李春艷

（蘭陵縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)作性疾病病區(qū)，山東臨沂 277700）

近年來(lái)，隨著人們生活節(jié)奏的加快、生活方式的改變，腦卒中發(fā)病率逐年上升，且腦卒中具有病死率高、發(fā)病速度快等特點(diǎn)。 認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)的一種后遺癥，主要表現(xiàn)為執(zhí)行能力下降、日常生活能力及記憶力衰退，其不僅會(huì)對(duì)患者行動(dòng)和心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響，還會(huì)對(duì)患者的日常生活造成極大影響[1]。 臨床治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的主要方式有藥物療法及非藥物療法， 藥物療法在短期內(nèi)療效較佳，但長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)大，以致于患者依從性低，因此近年臨床多采取非藥物療法促進(jìn)患者康復(fù)。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是一種針對(duì)性提高認(rèn)知功能的訓(xùn)練，其能夠通過(guò)不同形式訓(xùn)練誘導(dǎo)患者產(chǎn)生思維活力，進(jìn)一步改善認(rèn)知能力[2]。經(jīng)顱直流電刺激的主要特點(diǎn)為非侵入性和無(wú)創(chuàng)性， 可通過(guò)強(qiáng)度持續(xù)保持不變的直流電刺激大腦皮質(zhì)，從而起到調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動(dòng)的效果，常用于臨床改善腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙及認(rèn)知障礙[3]。 鑒于此，本研究選擇2020 年4 月—2023 年4 月蘭陵縣人民醫(yī)院收治的80 例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者為對(duì)象，采取經(jīng)顱直流電刺激與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)用的方式治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，探討兩者聯(lián)合作用對(duì)患者的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的80 例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。 對(duì)照組中男24 例，女16 例；年齡22~60 歲，平均年齡（33.94±6.67）歲；體重50~80 kg，平均體重（64.51±5.26）kg；病程1~7 個(gè)月，平均病程（4.28±0.26）個(gè)月。 觀察組中男18 例，女22 例；年齡22~61 歲，平均年齡（34.85±6.44）歲；體重52~82 kg，平均體重（64.23±5.32）kg；病程2~7 個(gè)月，平均病程（4.32±0.23）個(gè)月。 兩組患者病程、性別、體重、年齡一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已通過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中腦卒中后認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次發(fā)生腦卒中；（3）家屬或患者簽署知情同意書(shū)；（4）重要器官功能正常；（5）無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（6）患者為初中及以上學(xué)歷。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重失語(yǔ)或聽(tīng)力障礙者；（2）合并精神疾病或精神功能障礙者。

1.3 方法

兩組患者均采用穩(wěn)定斑塊、降低血壓、改善微循環(huán)等常規(guī)對(duì)癥治療。 同時(shí)進(jìn)行平衡訓(xùn)練、上肢及下肢訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，30 min/次，1 次/d，訓(xùn)練5 d/周，共訓(xùn)練4 周。

對(duì)照組采用經(jīng)顱直流電刺激治療。使用經(jīng)顱直流電刺激儀（徐州潤(rùn)金醫(yī)療器械有限公司， 國(guó)械注準(zhǔn)20222037，型號(hào)：ZJ-9903）治療，將陽(yáng)極放在患者側(cè)額顳區(qū)，陰極放在患者相反一側(cè)的肩膀，對(duì)陽(yáng)極區(qū)域產(chǎn)生刺激，直流電強(qiáng)度為1.3~1.7 mA，1 次/d，30 min/次，治療時(shí)間為4 周。

觀察組采用認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療，經(jīng)顱直流電刺激治療方式與對(duì)照組一致。 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容為：（1）記憶力訓(xùn)練，采用記憶圖片內(nèi)容、背誦文章等方法提高患者短期與長(zhǎng)期記憶能力；（2）語(yǔ)言訓(xùn)練，通過(guò)閱讀、寫(xiě)作等方式提高患者語(yǔ)言表達(dá)能力；（3）注意力訓(xùn)練，采用連續(xù)數(shù)數(shù)、追蹤物體等方法增強(qiáng)患者的集中與分散注意力；（4）空間感知能力訓(xùn)練，通過(guò)繪畫(huà)、拼圖、搭積木等方法建立患者對(duì)自身和周圍空間的感知和認(rèn)識(shí)；（5）推理判斷能力訓(xùn)練，通過(guò)看圖找不同等方式促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)。60 min/次，1 次/d，訓(xùn)練5 d/周，訓(xùn)練時(shí)間為4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）認(rèn)知功能：治療前后采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[5]評(píng)定，該量表共包括7 個(gè)項(xiàng)目，4 分項(xiàng)目包括注意力、時(shí)間定向、語(yǔ)言、記憶力、地點(diǎn)定向，5分項(xiàng)目包括執(zhí)行能力、視空間，滿分為30 分，認(rèn)知功能與評(píng)分成正比。 （2）生活質(zhì)量：治療前后采用改良Barthel 指數(shù)（BI）[6]評(píng)定日常生活活動(dòng)能力，滿分為100 分，患者日常生活能力與分值成正比。（3）運(yùn)動(dòng)功能：治療前后采用Fugl-Meyer 量表（FMA）[7]評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能，滿分為100 分，運(yùn)動(dòng)功能與分值成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組認(rèn)知功能比較

治療前， 兩組MoCA 各維度評(píng)分及總分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組Mo-CA 各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)oCA 評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)oCA 評(píng)分比較[（±s），分]

組別時(shí)間定向治療前 治療后記憶力治療前 治療后語(yǔ)言治療前 治療后視空間治療前 治療后觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值2.08±0.67 2.12±0.48 0.307 0.759 3.87±0.27 3.12±0.51 8.219 0.000 2.35±0.43 2.15±0.54 1.832 0.071 3.67±0.26 3.17±0.38 6.868 0.000 1.74±0.34 1.82±0.38 0.992 0.324 3.75±0.23 3.21±0.45 6.758 0.000 1.48±0.55 1.66±0.43 1.631 0.107 3.34±0.35 3.13±0.33 2.761 0.007組別地點(diǎn)定向治療前 治療后注意力治療前 治療后執(zhí)行能力治療前 治療后總分治療前 治療后觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值2.12±0.77 2.25±0.35 0.972 0.334 3.28±0.45 2.87±0.56 3.609 0.000 2.36±0.52 2.56±0.47 1.805 0.075 3.53±0.29 2.93±0.56 6.017 0.000 2.18±0.47 2.31±0.36 1.388 0.169 4.06±0.65 3.65±0.65 2.821 0.006 13.58±2.76 12.85±3.55 1.027 0.308 24.65±3.53 20.43±4.35 4.764 0.000

2.2 兩組生活質(zhì)量與運(yùn)動(dòng)功能比較

治療前，兩組BI 評(píng)分、FMA 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組BI 評(píng)分、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者ADL 評(píng)分、FMA 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者ADL 評(píng)分、FMA 評(píng)分比較[（±s），分]

組別BI 評(píng)分治療前 治療后FMA 評(píng)分治療前 治療后觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值38.38±5.18 39.65±5.47 1.066 0.289 58.83±1.34 49.15±5.34 11.120 0.000 27.55±6.38 26.36±8.28 0.720 0.474 50.34±7.45 37.87±6.92 7.756 0.000

3 討 論

認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)的后遺癥之一，患者會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、情緒問(wèn)題及記憶力衰退等臨床表現(xiàn)[8-9]。 引發(fā)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的因素比較復(fù)雜，包括額葉內(nèi)側(cè)區(qū)、顳葉海馬區(qū)等出現(xiàn)卒中反應(yīng)，中樞神經(jīng)傳輸路線受到損傷，患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，有害物質(zhì)的沉積，以及炎性反應(yīng)等[10]。 針對(duì)該病患者的治療， 目前臨床上主要分為藥物治療和非藥物治療，藥物治療周期性長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期服用后副作用較大，而非藥物治療具有作用性強(qiáng)、起效明顯的優(yōu)勢(shì)，故本研究選取兩種不同非藥物療法聯(lián)合應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的MoCA各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，BI 評(píng)分及FMA 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練與經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)用治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的康復(fù)效果顯著，患者的認(rèn)知運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善，生活質(zhì)量也隨之提高。 其原因可能為認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可引發(fā)可塑性的腦功能變化，比如舞蹈、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練有利于腦功能的重塑和功能重組，同時(shí)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練還可在功能形成的過(guò)程中對(duì)患者某一方面的認(rèn)知功能缺陷進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練[11]。有針對(duì)性的訓(xùn)練能幫助患者增強(qiáng)其智力、 專注度、記憶力及理性思維能力，進(jìn)而改善其認(rèn)知功能，并且能讓患者充分理解到康復(fù)治療的重要意義，以此增強(qiáng)患者配合治療的依從性，對(duì)患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能及改善日常生活能力起到助力，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。 經(jīng)顱直流電刺激的電流輸出可經(jīng)控制軟件進(jìn)行設(shè)置，由兩個(gè)表面電極組成，分別是陽(yáng)極和陰極，陽(yáng)極產(chǎn)生的刺激可使部位神經(jīng)元興奮性增加， 陰極產(chǎn)出的刺激則相反，會(huì)降低部位神經(jīng)元興奮性[12]。 低強(qiáng)度的恒定微直流持續(xù)不斷地作用于大腦皮層后，神經(jīng)元膜內(nèi)外電位差就會(huì)發(fā)生改變，神經(jīng)細(xì)胞開(kāi)始放電，腦損傷側(cè)皮質(zhì)的興奮性增加，對(duì)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)起到調(diào)節(jié)作用，新的神經(jīng)末梢突觸產(chǎn)生，直接對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，從而改善患者認(rèn)知功能[13]。 患者認(rèn)知功能得到改善，其自控能力也會(huì)隨之發(fā)生改變，可增加其參加康復(fù)訓(xùn)練的積極性， 利于患者運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，且患者的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)也會(huì)隨著認(rèn)知功能的提高逐步修復(fù)，日常生活能力相應(yīng)提升， 進(jìn)而使生活質(zhì)量得到改善。將經(jīng)顱直流電刺激與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后認(rèn)知障礙患者的臨床治療中，可從多方面對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激， 進(jìn)一步加強(qiáng)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，提升患者運(yùn)動(dòng)能力，并提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練與經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后認(rèn)知障礙患者的康復(fù)效果顯著，對(duì)增強(qiáng)患者認(rèn)知功能、生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力十分有效。