沈愛(ài)娣，沈義霞

（如皋博愛(ài)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南通 226500）

腦卒中為臨床常見(jiàn)腦血管疾病，近年來(lái)因?yàn)槔淆g化進(jìn)程加快，本病發(fā)生率明顯上升。腦卒中病死率、病殘率較高，即使手術(shù)救治成功，也會(huì)存在不同程度的后遺癥[1]。肢體功能障礙則為腦卒中常見(jiàn)后遺癥，其發(fā)生與腦部供血不足導(dǎo)致大腦組織缺血缺氧性壞死相關(guān)，對(duì)患者生活質(zhì)量有明顯影響[2-3]。 基于此，常規(guī)治療多予早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)， 指導(dǎo)患者早期開(kāi)始活動(dòng)，并循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量， 以改善神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)肢體功能改善。但早期康復(fù)訓(xùn)練效果與患者依從性密切相關(guān)，且康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，故有必要聯(lián)合其他干預(yù)方法，加快患者康復(fù)進(jìn)程[4]。 軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加了核心肌群的鍛煉，可提高患者平衡與控制力[5]。循經(jīng)按摩則為常用護(hù)理適宜技術(shù)，能夠調(diào)節(jié)臟腑氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，操作簡(jiǎn)單，近年來(lái)在康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域也有了一定應(yīng)用[6]。基于此，本研究選擇本院2018 年1 月—2022 年12 月收治的64 例腦卒中術(shù)后肢體功能障礙患者為對(duì)象，探討軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合循經(jīng)按摩干預(yù)的效果。 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的64 例腦卒中術(shù)后肢體功能障礙患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并存在肢體功能障礙[7]；（2）意識(shí)清晰，病情穩(wěn)定；（3）首次發(fā)??；（4）診治及隨訪資料完整；（5）知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）溝通能力、認(rèn)知功能差者；（2）心腎等嚴(yán)重器官損害；（3）存在精神損害者；（4）依從性及差者。本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組（n=32），男20例，女12 例；年齡48~79 歲，平均年齡（68.15±5.24）歲；病程2 周~12 周，平均病程（4.42±0.83）周。觀察組（n=32），男19 例，女13 例；年齡46~80 歲，平均年齡（68.42±5.38）歲；病程2 周~11 周，平均病程（4.37±0.86）周。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理。（1）體位擺放。在患側(cè)肢體下墊軟墊，肩膀略抬高，肘部伸直，預(yù)防上肢痙攣。下肢維持中立位，使用軟枕限位。每2 h 翻身1次。按摩四肢，3 次/d，10~15 min/次。 （2）被動(dòng)活動(dòng)。 依次進(jìn)行肩部、肘部、腕部、髖部、膝部、踝部活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10~15 次/d，5 min/次。 抬起患側(cè)下肢，使踝關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)旋。 在此之后，手托小腿，內(nèi)收髖部、屈髖，10 次/d，10 min/次。 并根據(jù)患者康復(fù)情況增加活動(dòng)頻次。 （3）主動(dòng)活動(dòng)。 在患者肌力改善后，指導(dǎo)患者雙手手指交叉， 健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)上下左右活動(dòng)，10 min/d。 后取平臥位，雙手自然放在兩側(cè)，上抬雙手，堅(jiān)持1 min 后放下，10~15 次/d。 指導(dǎo)患者利用慣性翻身，旋轉(zhuǎn)軀干，移動(dòng)健側(cè)至床邊，下床扶床站立，并逐漸過(guò)渡至病房?jī)?nèi)慢走、扶墻走、步行等，訓(xùn)練2 min/d。 （4）生活能力訓(xùn)練。 指導(dǎo)患者利用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)完成洗漱、穿衣、吃飯等日?；顒?dòng)，1 次/d，10~15 min/次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合循經(jīng)按摩干預(yù)。 軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練：（1）腰腹肌力訓(xùn)練。 坐在床上，上身直立，重心偏向患側(cè)，維持坐姿穩(wěn)定后。 護(hù)士扶著患者患側(cè)上肢，引導(dǎo)患者后仰45°，并在該體位下， 進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，2 次/d，10 min/次。（2）核心肌群控制訓(xùn)練。 在患者病床之上放置Bobath球，由護(hù)士先坐在該球上，患者后仰，下肢屈髖屈膝，并放在護(hù)士腿上，護(hù)士拉著患者雙手，進(jìn)行軀干主動(dòng)前屈，并控制腹肌向心收縮，2 次/d，5~10 min/次。 （3）激活核心肌群訓(xùn)練?；颊哒玖ⅲ咧委煷?，患者趴在床上，護(hù)士站在患者身后，右手?jǐn)D壓患者腹部，左手放在坐骨結(jié)節(jié)位置，囑患者收腹并墊腳，運(yùn)動(dòng)方向和地面垂直，2 次/d，15 min/次。 循經(jīng)按摩：首先對(duì)上臂進(jìn)行按、揉、拿5 次，放松上臂后，取合谷穴、曲池穴、手三里、肩井進(jìn)行點(diǎn)按，3~5 次/穴。 從掌骨近端開(kāi)始，向遠(yuǎn)端推掌骨5 次，再搓掌骨間隙5 次，抖動(dòng)上肢5~10次，并搓5 次。而后按、揉、拿下肢5 次，點(diǎn)按下肢環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中、足三里，5 次/穴，搖膝、髖與踝關(guān)節(jié)，并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)最大限度跖屈、背伸、外展，再搓跖骨間隙3~5 次，推跖骨5 次，抖動(dòng)下肢5~10 次。

兩組均護(hù)理8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)功能。 干預(yù)前、干預(yù)8 周后，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能；采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)量表（FMA）評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能。NIHSS 評(píng)分0~42 分， 評(píng)分越低表明患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好；FMA 上肢33 項(xiàng)，0~66 分， 下肢17 項(xiàng)，0~34分。 上下肢評(píng)分越高表明患者運(yùn)動(dòng)功能越好。

（2）平衡能力。干預(yù)前、干預(yù)8 周后，采用10 m 步行測(cè)試、起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試進(jìn)行評(píng)估。 10 m 步行測(cè)試時(shí)，劃直線15 m，并在3 m、13 m 處標(biāo)記，記錄患者行走15 m 過(guò)程中，3~13 m 區(qū)間用時(shí)，測(cè)3 次取均值。起立-行走計(jì)時(shí)，準(zhǔn)備有扶手椅子，在前3 m 位置標(biāo)記，發(fā)出口令，讓患者起身站穩(wěn)，最快走過(guò)標(biāo)記，再返回坐下，該過(guò)程計(jì)時(shí)，記錄3 次取平均值即為測(cè)試結(jié)果。

（3）生活質(zhì)量。 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74進(jìn)行評(píng)價(jià)。該問(wèn)卷共4 個(gè)維度，分別為：心理、軀體、社會(huì)功能與物質(zhì)生活狀態(tài)。 每個(gè)維度均0~100 分，評(píng)分越低表明患者狀態(tài)越差。

（4）滿意度。干預(yù)8 周后，采用院內(nèi)滿意度調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)估，分值0~100 分，分級(jí)及其標(biāo)準(zhǔn)：滿意90~100 分，基本滿意80~89 分，不滿意0~79 分，滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)前， 兩組NIHSS、FMA 上下肢評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8 周后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA 上下肢評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中術(shù)后肢體功能障礙患者神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能比較[（±s），分]

表1 兩組腦卒中術(shù)后肢體功能障礙患者神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能比較[（±s），分]

組別NIHSS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)8 周后FMA 上肢評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)8 周后FMA 下肢評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)8 周后對(duì)照組（n=32）觀察組（n=32）t 值P 值18.91±4.44 19.06±4.21 0.139 0.890 11.65±3.75 8.71±2.64 3.626 0.001 37.52±4.64 37.95±4.72 0.368 0.715 51.16±5.22 57.34±5.81 4.476 0.000 15.35±1.82 15.44±1.76 0.201 0.841 21.79±2.26 26.52±2.31 8.280 0.000

2.2 兩組平衡能力比較

干預(yù)前，兩組10 m 步行測(cè)試、起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8 周后，觀察組10 m 步行測(cè)試、起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中術(shù)后肢體功能障礙患者平衡能力比較[（±s），s]

表2 兩組腦卒中術(shù)后肢體功能障礙患者平衡能力比較[（±s），s]

組別10 m 步行測(cè)試干預(yù)前 干預(yù)8 周后起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試干預(yù)前 干預(yù)8 周后對(duì)照組（n=32）觀察組（n=32）t 值P 值19.72±2.48 20.14±2.52 0.672 0.504 13.95±2.18 10.62±2.10 6.223 0.000 31.24±3.15 31.19±3.22 0.063 0.950 23.18±2.76 19.64±2.53 5.370 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8 周后，觀察組生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中術(shù)后肢體功能障礙患者生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表3 兩組腦卒中術(shù)后肢體功能障礙患者生活質(zhì)量比較[（±s），分]

組別心理功能軀體功能社會(huì)功能 物質(zhì)生活狀態(tài)對(duì)照組（n=32）觀察組（n=32）t 值P 值對(duì)照組（n=32）觀察組（n=32）t 值P 值干預(yù)前干預(yù)8 周后63.57±5.81 64.12±5.73 0.381 0.704 71.65±5.96 80.29±6.12 5.721 0.000 62.25±5.04 62.71±5.20 0.359 0.721 73.44±5.46 81.09±5.72 5.473 0.000 61.43±4.95 61.33±5.04 0.080 0.936 72.39±6.40 83.54±6.51 6.909 0.000 64.17±5.23 63.85±5.35 0.242 0.810 74.56±6.12 81.93±6.86 4.535 0.000

2.4 兩組滿意度比較

觀察組總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組腦卒中術(shù)后肢體功能障礙患者滿意度比較[n（%）]

3 討 論

腦卒中為臨床常見(jiàn)病，因腦組織局部血供障礙發(fā)生缺血性壞死，可造成神經(jīng)功能損害，對(duì)患者身心健康均有嚴(yán)重威脅[8]。本病患者因神經(jīng)損害，肌肉張力降低以及攣縮等，肢體、關(guān)節(jié)僵硬，容易發(fā)生肢體功能障礙。 為改善肢體功能障礙患者預(yù)后，常規(guī)對(duì)通過(guò)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。 早期體位限制，并進(jìn)行按摩、翻身等，能夠促進(jìn)血液循環(huán)[9]。再通過(guò)早期開(kāi)展被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練，則能夠進(jìn)一步改善局部血液循環(huán)，提高肢體肌力，預(yù)防肌肉萎縮，并可通過(guò)肢體功能代償，改善患者神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)功能[10]。 再通過(guò)生活能力訓(xùn)練，則可提高患者自理能力，有利于提升其生活質(zhì)量。但常規(guī)康復(fù)護(hù)理下，對(duì)軀干核心的訓(xùn)練不足，平衡能力較弱，且訓(xùn)練效果與患者依從性相關(guān)，患者康復(fù)進(jìn)程仍然較為緩慢。

軀體穩(wěn)定性訓(xùn)練干預(yù)，針對(duì)腰部、骨盆以及髖關(guān)節(jié)等進(jìn)行，能提高患者軀干控制能力，改善患者平衡能力[11]。具體來(lái)看，通過(guò)持續(xù)核心訓(xùn)練，能夠激活橋網(wǎng)脊髓路，改善步行中樞模式發(fā)生器節(jié)奏，能提高患者步行能力[12]。 讓患者在不穩(wěn)定的條件下進(jìn)行訓(xùn)練，也有利于激活中樞神經(jīng)，可促進(jìn)募集肌纖維收縮，并有助于改善腹部肌肉力量，進(jìn)而可改善平衡能力與步行狀態(tài)[13]。 循經(jīng)按摩以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，針對(duì)所選穴位進(jìn)行按摩刺激，能夠加快患者氣血運(yùn)行，改善肌肉緊張[14]。對(duì)上下肢進(jìn)行按、揉、拿，能夠放松肢體，改善肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)。 在穴位按摩時(shí)，上肢取合谷穴、曲池穴、手三里、肩井，合谷穴、曲池穴、手三里歸手陽(yáng)明大腸經(jīng)，按摩合谷能通經(jīng)活絡(luò)，曲池主治關(guān)節(jié)痛、偏癱、麻痹等，手三里則能改善手臂不仁、肘攣不伸，肩井則為手少陽(yáng)、陽(yáng)維之交會(huì)穴，能祛風(fēng)、消腫、通絡(luò)[14]。 下肢取環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中、三陰交，環(huán)跳、陽(yáng)陵泉?dú)w足少陽(yáng)膽經(jīng)，按摩環(huán)跳能改善半身不遂、下肢痿痹，陽(yáng)陵泉?jiǎng)t可舒筋止痛、通利關(guān)節(jié)，配合委中可在改善下肢痿痹同時(shí)，減輕腰背部疼痛。配合足三里，可補(bǔ)益氣血、通經(jīng)活絡(luò)[15]。 諸穴共使，能改善舒筋活絡(luò)，改善肢體功能。 再配合上下肢搖擺與掌搓，可進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加快血液循環(huán)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8 周后，與對(duì)照組比，觀察組NIHSS 評(píng)分更低，F(xiàn)MA 上下肢評(píng)分更高（P＜0.05），可見(jiàn)軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合循經(jīng)按摩干預(yù)能改善患者神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)功能。 干預(yù)8 周后， 觀察組10 m 步行測(cè)試、起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)該方案可改善患者平衡能力。 干預(yù)8 周后，觀察組生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明該方案能提高患者生活質(zhì)量。 觀察組滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），則說(shuō)明其可改善患者護(hù)理體驗(yàn)，提高患者滿意度。

綜上所述， 對(duì)腦卒中術(shù)后肢體功能障礙患者，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，配合軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合循經(jīng)按摩干預(yù)效果確切，能提高患者神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能與平衡能力，并能改善生活質(zhì)量與護(hù)理滿意度。