許彩萍

（常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇常州 213161）

慢性鼻竇炎是發(fā)生于鼻竇黏膜的慢性疾病，患者多以膿涕、嗅覺(jué)功能障礙、鼻塞、頭昏頭痛等癥狀為主，對(duì)其日常生活造成一定的影響。 當(dāng)前臨床上針對(duì)慢性鼻竇炎單純用藥療效有限，多采取鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，手術(shù)視野清晰，可矯正鼻腔異常結(jié)構(gòu)，清除鼻腔內(nèi)病變組織，改善患者臨床癥狀。但研究發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，單純采取手術(shù)治療難以根治，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間伴隨鼻腔黏膜炎癥情況，影響鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能，影響手術(shù)治療效果[1]。枸地氯雷他定片為常用抗過(guò)敏藥物，屬于三環(huán)類(lèi)組胺拮抗劑， 能夠抑制炎性分泌物釋放，提升黏膜纖毛清除功能，研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后持續(xù)應(yīng)用氯雷他定治療，可減輕鼻粘膜炎癥反應(yīng)，但長(zhǎng)期用藥會(huì)增加藥物性鼻炎發(fā)生率，患者治療依從性隨之降低，療效有限[2]。中醫(yī)認(rèn)為，鼻竇炎為“鼻淵”范疇，且該病屬于虛實(shí)夾雜證或虛證，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病為肺脾氣虛導(dǎo)致，治療需以健脾利濕、益氣通竅、溫補(bǔ)肺臟為主[3]。 研究發(fā)現(xiàn)，托里清竇湯具有扶正祛邪、通竅排膿之效，可改善慢性鼻竇炎臨床癥狀，長(zhǎng)時(shí)間治療可達(dá)到滿意效果，但針對(duì)慢性鼻竇炎術(shù)后采取托里清竇湯治療是否可改善患者炎癥反應(yīng)水平及鼻黏膜纖毛清除功能尚無(wú)確切定論[4]?；诖耍狙芯窟x取我院2020 年1 月—2022 年12 月收治的70 例慢性鼻竇炎患者為對(duì)象， 探討托里清竇湯聯(lián)合枸地氯雷他定片對(duì)慢性鼻竇炎術(shù)后患者的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的70 例慢性鼻竇炎患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=35）和對(duì)照組（n=35）。 對(duì)照組男18 例，女17 例；年齡為26~70歲，平均年齡（43.34±3.53）歲；病程為1~8 年，平均病程（4.23±1.14）年。 觀察組男20 例，女15 例；年齡為23~68 歲，平均年齡（43.58±3.21）歲；病程為1~9 年，平均病程（4.37±1.22）年。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程為1年以上，且具有手術(shù)治療指征[5]；年齡≥18 歲；對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器官功能不全者；對(duì)本研究應(yīng)用藥物過(guò)敏者；合并鼻腔真菌病、萎縮性鼻炎以及過(guò)敏性鼻炎等疾病者；合并免疫功能類(lèi)疾病者。

1.3 方法

所有患者均采取鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，具體方法為： 在全身麻醉后行Messerklinger 術(shù)式進(jìn)行治療，通過(guò)鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)，將鉤突切除后，暴露病灶部位，擴(kuò)大上頜竇、蝶竇以及額竇位置。 對(duì)于中鼻甲病變嚴(yán)重的患者，可將部分中鼻甲切除，解除竇口引流遮擋，若患者鼻甲病變較輕，可適當(dāng)保留中鼻甲組織。 術(shù)后4 d內(nèi)采用油紗條封塞鼻腔，沖洗鼻腔，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。

對(duì)照組采用枸地氯雷他定片治療，給予患者術(shù)后口服枸地氯雷他定片（廣州海瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090138），1 次/d，8.8 mg/次，連續(xù)治療3 個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合托里清竇湯治療，藥方為：黃芪10 g、茯苓15 g、皂角刺15 g、白術(shù)15 g、山藥12 g、白芍12 g、白扁豆12 g、金銀花12 g、天花粉12 g、冬瓜仁12 g、白芷12 g、川芎10 g、辛夷10 g，此為1 劑藥量，1 劑/d，水煎服，分早晚兩次服用，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）炎癥因子。 治療前后，抽取清晨空腹靜脈血3 mL， 離心后取上層清液， 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

（2）鼻黏膜纖毛清除功能。治療前后，采用糖精清除試驗(yàn)測(cè)量鼻黏液纖毛清除速度與鼻黏液纖毛清除率。 患者取頭直坐位，清理鼻腔分泌物，將0.5~1 mm大小， 重約2.5~5 mg 的糖精顆粒放置在鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜表面，指導(dǎo)患者每30 s 進(jìn)行一次吞咽動(dòng)作，從糖精顆粒放入后開(kāi)始計(jì)時(shí)，至感覺(jué)到甜味后停止，即糖精清除時(shí)間；使用長(zhǎng)卷棉簽插入鼻咽后壁，檢測(cè)放置糖精顆粒位置至咽后壁的距離。

（3）生活質(zhì)量及癥狀評(píng)分。治療前后，應(yīng)用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20(SNOT-20)量表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量；改良Lund-Kennedy （MLK） 鼻內(nèi)鏡評(píng)分評(píng)定癥狀情況。SNOT-20 包括鼻相關(guān)癥狀、社會(huì)功能、情感結(jié)局、活力4 個(gè)主要維度，20 個(gè)條目，每個(gè)項(xiàng)目0~2 分，總分0~40 分，分?jǐn)?shù)越低表示患者生活質(zhì)量越好[6]。 MLK 評(píng)分系統(tǒng)主要包括分泌物、水腫、息肉3 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0~2 分，總分0~6 分，分?jǐn)?shù)越低代表患者癥狀越輕[7]。

（4）臨床療效。術(shù)后3 個(gè)月，對(duì)所有患者進(jìn)行門(mén)診復(fù)查隨訪。 患者竇腔黏膜光滑未見(jiàn)分泌物和水腫情況，竇口開(kāi)放均良好，臨床癥狀全部消失為顯效；鼻竇黏膜水腫好轉(zhuǎn)，竇口可見(jiàn)部分肉芽組織生成或輕度肥厚，竇口輕微擴(kuò)張，有少量膿性分泌物，臨床癥狀改善為有效；黏膜充血水腫、組織增生、粘連，存在黏性或膿性分泌物，有息肉形成，竇口狹窄，臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組炎癥因子水平對(duì)比

治療前，兩組IL-8、IL-6、TNF-α 水平對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-8、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組慢性鼻竇炎患者炎癥因子水平對(duì)比（±s）

表1 兩組慢性鼻竇炎患者炎癥因子水平對(duì)比（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別IL-8（μg/L）治療前 治療后IL-6（ng/mL）治療前 治療后TNF-α（ng/mL）治療前 治療后觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值34.75±5.25 37.78±6.37 0.795 0.427 10.58±2.12*17.36±3.15*10.564 0.000 23.94±5.49 23.32±3.11 1.569 0.118 7.59±2.04*10.12±3.14*3.997 0.000 7.87±1.55 7.83±1.56 0.215 0.830 1.41±0.35*2.06±0.24*9.061 0.000

2.2 兩組鼻黏膜纖毛清除功能對(duì)比

治療前，兩組鼻黏膜纖毛清除率、纖毛清除速度對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組鼻黏膜纖毛清除率高于治療前， 且觀察組高于對(duì)照組，纖毛清除速度快于治療前，且觀察組快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組慢性鼻竇炎患者鼻黏膜纖毛清除功能對(duì)比（±s）

表2 兩組慢性鼻竇炎患者鼻黏膜纖毛清除功能對(duì)比（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別鼻黏膜纖毛清除率（%）治療前 治療后纖毛清除速度（mm/min）治療前 治療后觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值49.46±3.32 49.54±4.33 0.795 0.427 77.66±5.23*65.59±4.37*13.551 0.000 3.31±0.36 3.45±0.29 1.569 0.118 8.13±1.25*6.41±0.85*10.243 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量及癥狀評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組SNOT-20、MLK 評(píng)分對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SNOT-20、MLK 評(píng)分均低于治療前， 且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組慢性鼻竇炎患者生活質(zhì)量及癥狀評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組慢性鼻竇炎患者生活質(zhì)量及癥狀評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別SNOT-20 評(píng)分治療前 治療后MLK 評(píng)分治療前 治療后觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值36.33±4.35 36.37±5.23 0.675 0.501 16.71±3.52*20.42±4.34*3.301 0.000 5.43±1.25 5.45±1.35 0.525 0.601 2.61±0.22*3.52±0.21*2.092 0.039

表4 兩組慢性鼻竇炎患者臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組臨床療效對(duì)比

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

3 討 論

慢性鼻竇炎病因復(fù)雜，尚無(wú)明確定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與鼻竇解剖變異、免疫紊亂、感染以及纖毛結(jié)構(gòu)障礙等有關(guān)，多以纖維組織水腫及增生、黏膜腺體增生表現(xiàn)為主[8]。 以往臨床上針對(duì)慢性鼻竇炎多采取大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑以及抗過(guò)敏藥物進(jìn)行治療，療程較長(zhǎng)，且效果并不滿意[9]。 隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)雖能清除患者鼻腔病變組織，改善患者臨床癥狀，但手術(shù)治療可能會(huì)引起炎癥反應(yīng)，且術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)聯(lián)合藥物治療成為當(dāng)前慢性鼻竇炎廣泛應(yīng)用的治療方式。

枸地氯雷他定片屬于抗過(guò)敏藥物之一，能夠?qū)ν庵芙M胺H1 受體產(chǎn)生選擇性抑制作用，從而緩解過(guò)敏性癥狀。 大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者在手術(shù)前后采取枸地氯雷他定片治療具有直接抗炎效果， 去羥乙氧基氯雷他作為其主要代謝產(chǎn)物，可產(chǎn)生抗組胺效果，藥效持久，可持續(xù)性改善鼻黏膜纖毛清除功能，輔助提升手術(shù)效果[10]。另外，相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，氯雷他定能夠降低變應(yīng)性接觸性皮炎小鼠的炎癥因子水平[11]。當(dāng)前中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性鼻竇炎的研究中發(fā)現(xiàn)，該病由臟腑虧虛，正氣不足，外邪侵襲，上犯鼻竅，邪毒滯留竇竅，化而成膿，不易排出，使病情遷延所致。所以，通竅排膿也是該病治療的關(guān)鍵之處。但從該病發(fā)病病機(jī)上，其病之所以遷延難愈，與機(jī)體邪毒久居或正氣不足相關(guān)，導(dǎo)致黏液不易排出，因此在通竅排膿的同時(shí)，健脾利濕，益氣養(yǎng)血，扶正祛邪具有重要作用。 托里清竇湯作為自擬中藥方劑，全方以黃芪、川穹為君，可托毒排膿，益氣固表，養(yǎng)血和營(yíng)，輔以皂角刺促進(jìn)濃度排出，邪去消腫；另外茯苓與山藥可利水滲濕，健脾益胃；白芍可調(diào)經(jīng)養(yǎng)血；白扁豆可補(bǔ)脾胃；金銀花可疏散風(fēng)熱、清熱解毒；天花粉、白芷、辛夷可通達(dá)鼻竅；諸藥合同共奏通竅排膿、補(bǔ)脾健胃、扶正祛邪之效。 另外現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，托里清竇湯的多種中藥具有抗病毒、抗菌、阻斷病情發(fā)展的重要作用，其中冬瓜仁、金銀花、白芍可抗炎、抗病毒，促進(jìn)減少患者鼻腔分泌物，緩解頭痛；辛夷、皂角刺、白芷連用具有抗過(guò)敏之效，可改善嗅覺(jué)減退、鼻塞癥狀，收縮鼻黏膜血管，降低毛細(xì)血管通透性，對(duì)于改善水腫和局部充血具有重要作用[12]。另外，冬瓜仁還可除痰，改善黏液分泌，促進(jìn)鼻黏膜分泌物吸收，改善鼻黏膜纖毛清除功能。 天花粉、白芍可增強(qiáng)免疫，改善體制，促進(jìn)病情恢復(fù)的同時(shí)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者IL-8、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），與呂穎等[13]研究結(jié)果一致。這證明采取托里清竇湯聯(lián)合枸地氯雷他定片可改善慢性鼻竇炎患者術(shù)后炎癥反應(yīng)； 治療后，觀察組患者鼻黏膜纖毛清除率高于對(duì)照組，纖毛清除速度快于對(duì)照組（P＜0.05），證明托里清竇湯聯(lián)合枸地氯雷他定片可改善慢性鼻竇炎患者術(shù)后鼻黏膜纖毛清除功能；治療后，觀察組患者SNOT-20、MLK 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），證明托里清竇湯聯(lián)合枸地氯雷他定片可改善慢性鼻竇炎患者癥狀嚴(yán)重程度，提升其生活質(zhì)量；觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），證明針對(duì)慢性鼻竇炎患者術(shù)后采取托里清竇湯聯(lián)合枸地氯雷他定片治療可輔助改善其臨床療效。

綜上所述，托里清竇湯聯(lián)合枸地氯雷他定片可改善慢性鼻竇炎患者術(shù)后炎癥因子水平，提升鼻黏膜纖毛清除功能，減輕患者癥狀，提高生活質(zhì)量，臨床療效顯著。