顧秋風(fēng)

（淄博市臨淄區(qū)婦幼保健院消化內(nèi)科，山東 淄博，255400）

胃鏡是消化道疾病的最重要的檢查方式之一，作為一種有創(chuàng)操作，常常會(huì)給受檢者帶來(lái)一定的不適和痛苦，嚴(yán)重影響檢查效率[1]。全麻下無(wú)痛胃鏡檢查是近年來(lái)興起的一種新型胃鏡檢查手段，可以在很大程度上減少患者的痛苦和不適。然而，患者對(duì)痛覺的敏感性有明顯的差別，即使是在全麻的情況下，胃鏡也會(huì)對(duì)患者的咽喉和消化道造成不同程度的痛覺，從而引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而加大了安全隱患，因此，如何進(jìn)一步降低患者對(duì)痛覺的敏感性，成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，若行無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)鎮(zhèn)痛效果不好，會(huì)直接影響到患者的治療療效，嚴(yán)重時(shí)甚至可引起慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。目前，臨床上雖然有方法可以檢測(cè)疼痛敏感性，但對(duì)于后期疼痛，仍缺乏有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，分析影響患者疼痛敏感度的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)無(wú)痛胃鏡的臨床應(yīng)用有重要的指導(dǎo)意義。鑒于此，本研究對(duì)無(wú)痛胃鏡患者疼痛敏感性的影響因素進(jìn)行了分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣法，選擇2020 年1 月—2022 年1 月在臨淄區(qū)婦幼保健院行無(wú)痛胃鏡檢查的患者作為研究對(duì)象，共納入311 例，其中，男性151 例，女性160 例；年齡18～83 歲，平均年齡（48.60±14.77）歲。按照相關(guān)年齡段的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本研究將所有研究對(duì)象分成三組：青年組（<45 歲，115 例，37.00%），中年組（45～59 歲，104 例，33.40%），老年組（≥60歲，92 例，29.60%）[3]。本項(xiàng)研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的認(rèn)可，并且所有受檢者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①首次接受胃鏡檢查；②檢查前按美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③能獨(dú)立理解和回答評(píng)估表的相關(guān)問題；④心肺功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性胃穿孔者；②近期有服用阿片類藥物史者；③患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④受試點(diǎn)皮膚有破損或感染者；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

臨床資料調(diào)查：采用本研究自擬的調(diào)查問卷，記錄并統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象臨床資料，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、胃鏡檢查時(shí)間、過度飲酒史（連續(xù)飲酒1 年以上，平均每周飲酒量超過140 mL）、吸煙史（連續(xù)吸煙1 年以上，平均每日吸煙10 支以上）、美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)等。

疼痛感覺量化測(cè)試：所有研究對(duì)象均在醫(yī)院接受無(wú)痛胃鏡檢查，并在麻醉前對(duì)患者進(jìn)行痛閾測(cè)定，向他們說明測(cè)試的目的和步驟。測(cè)定方法：采用手持壓力測(cè)痛儀（生產(chǎn)企業(yè)：美國(guó)Wagner，型號(hào)：FDK20）進(jìn)行疼痛感覺量化測(cè)試，選擇一個(gè)受力面積為0.1 cm2的探頭，用N/cm2作為疼痛敏感度的度量單位，以腕關(guān)節(jié)內(nèi)、外緣連線的中點(diǎn)為測(cè)痛點(diǎn)。在測(cè)試期間，患者會(huì)出現(xiàn)身體接觸感-無(wú)痛感-輕度痛感-痛感-嚴(yán)重痛感-拒絕繼續(xù)測(cè)試或不能耐受疼痛。以產(chǎn)生痛感時(shí)的壓力值為疼痛閾值，如果在檢查時(shí)，患者的疼痛壓力值超過了這個(gè)閾值，被認(rèn)為是疼痛敏感，反之，被認(rèn)為是疼痛耐受，按照患者的疼痛敏感度將研究對(duì)象分成疼痛敏感組與疼痛耐受組。

SAS 及VAS 評(píng)估方法：在檢查前，使用焦慮自我評(píng)定量表（SAS）[4]評(píng)定患者的情緒狀況，其臨界值為50。評(píng)分越高，說明焦慮越嚴(yán)重。在檢查完畢后，當(dāng)患者在麻醉下蘇醒時(shí)，用視覺模擬評(píng)分（視覺類比評(píng)分，VAS）[5]對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)：總分為10 分，0 分表示沒有疼痛感；1～3 分為輕度疼痛感；4～6 分為中度疼痛感；7～10 分為重度疼痛感；分?jǐn)?shù)越高，說明疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

收集311 例行無(wú)痛胃鏡檢查的研究對(duì)象的臨床數(shù)據(jù)資料，并采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，將符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)用（±s）表示，符合齊性檢驗(yàn)時(shí)組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用二元多因素Logistic 回歸分析無(wú)痛胃鏡檢查患者疼痛敏感度的危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響無(wú)痛胃鏡檢查患者疼痛敏感度的單因素分析

311 例行無(wú)痛胃鏡檢查患者中，疼痛敏感組85 例（27.33%），疼痛耐受組226 例（72.67%），不同年齡、性別、SAS 及VAS 評(píng)分的患者間痛閾比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不同BMI、胃鏡檢查時(shí)間、有無(wú)過度飲酒史、有無(wú)過度吸煙史、ASA 分級(jí)的患者間痛閾比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 影響無(wú)痛胃鏡檢查患者疼痛敏感度的單因素分析 [（±s）/n（%）]

表1 影響無(wú)痛胃鏡檢查患者疼痛敏感度的單因素分析 [（±s）/n（%）]

項(xiàng)目 疼痛敏感組（n=85）疼痛耐受組（n=226） χ2/t P年齡 49.310 <0.001青年組 57（67.06） 58（25.66）中年組 21（24.71） 83（36.73）老年組 7（8.23） 85（37.61）性別 27.852 <0.001女62（72.94） 89（39.38）男23（27.06） 137（60.62）BMI（kg/m2） 22.44±3.02 22.75±2.22 -0.989 0.323胃鏡檢查時(shí)間（min） 4.65±0.35 4.59±0.34過度飲酒史 1.077 0.299無(wú)78（91.76） 216（95.58）有7（8.24） 10（4.42）過度吸煙史 1.354 0.245無(wú)76（89.41） 211（93.36）有9（10.59） 15（6.64）ASA 分級(jí) 1.516 0.218Ⅰ級(jí) 73（85.88） 205（90.71）Ⅱ級(jí) 12（14.12） 21（9.29）SAS 評(píng)分（分） 51.57±3.85 46.58±3.13 11.163 <0.001 VAS 評(píng)分（分） 3.13±0.24 2.89±0.22 8.360 <0.001

2.2 無(wú)痛胃鏡檢查患者疼痛敏感度的多因素Logistic 回歸分析

以行無(wú)痛胃鏡檢查患者的疼痛敏感度作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入自變量（VAS 評(píng)分主要用于評(píng)估檢查后的疼痛程度，而不作為自變量）。多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、女性、高SAS 評(píng)分是無(wú)痛胃鏡檢查患者疼痛敏感性的危險(xiǎn)因素。具體結(jié)果為：青 年（OR=20.652，95%CI 7.685～55.512，P<0.001)、 女性（OR=4.455，95%CI 2.406 ～8.251，P<0.001）、 高SAS（OR=1.697，95%CI 1.121～2.580，P<0.001），見表2、表3。

表2 自變量及因變量賦值情況

表3 無(wú)痛胃鏡檢查患者疼痛敏感度的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

普通胃鏡只是在咽喉局部麻醉下完成，插管的過程中，患者往往會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等表現(xiàn)[6]。在檢查過程中有可能會(huì)引起咽喉不適、惡心、嘔吐、咳嗽等癥狀，還可能會(huì)引起黏膜的損傷，亦可能會(huì)引起血壓升高，心率增快，嚴(yán)重者還可能會(huì)引起心肌梗死。因此，一些患者對(duì)檢查會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，不愿做進(jìn)一步的復(fù)查，從而導(dǎo)致了診治的延誤。在全麻后進(jìn)行胃鏡檢查，患者感覺舒適，痛苦小，易于接受，并在此基礎(chǔ)上，減少了胃鏡操作的難度，減少了胃鏡檢查時(shí)間，提高了胃鏡檢查的成功率，但是，由于患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的耐受性和對(duì)疼痛敏感程度的差異，使得患者在進(jìn)行無(wú)痛胃鏡時(shí)，仍然會(huì)有不同程度的疼痛，嚴(yán)重影響了檢查的質(zhì)量[7]。本研究顯示，311 例行無(wú)痛胃鏡檢查患者中，疼痛敏感組85 例（27.33%），疼痛耐受組226 例（72.67%），提示部分患者對(duì)疼痛仍有很高的痛覺敏感度，分析其中的危險(xiǎn)因素對(duì)于進(jìn)一步提高無(wú)痛胃鏡檢查中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果具有重要意義。

本研究使用了靈敏度和特異性均較高的0.1 cm2的探針，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行痛閾測(cè)定，測(cè)痛點(diǎn)為腕關(guān)節(jié)內(nèi)、外緣連線的中點(diǎn)，研究證實(shí)此測(cè)試點(diǎn)為最佳測(cè)痛點(diǎn)之一[8]。本研究多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，低齡、女性和高SAS 評(píng)分是影響痛閾的主要危險(xiǎn)因素。究其原因：①高齡已被證實(shí)是多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，然而，老年患者在面對(duì)疼痛時(shí)，由于其中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)了生理性退化，導(dǎo)致了其對(duì)疼痛的敏感性下降，同時(shí)，由于老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對(duì)活動(dòng)頻繁，其對(duì)疼痛的敏感性也相應(yīng)降低[9]。另外，由于衰老因素，女性卵巢隨著年齡的增長(zhǎng)其功能逐漸下降，其所分泌的激素也會(huì)逐漸減少，此外，當(dāng)受到外界刺激時(shí)，還會(huì)促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的分泌，從而產(chǎn)生止痛效果，進(jìn)而使得患者的痛覺敏感性下降[10]。由上可知，是由于年齡因素導(dǎo)致患者的神經(jīng)、卵巢功能下降，所以老年患者對(duì)疼痛的反應(yīng)往往表現(xiàn)為不敏感，而年輕患者做無(wú)痛胃鏡時(shí)，則有更高的疼痛敏感性。針對(duì)這一問題，醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)低齡患者的時(shí)候，在行無(wú)痛胃鏡檢查前，可以向他們解釋無(wú)痛胃鏡檢查的優(yōu)勢(shì)和目的，對(duì)他們進(jìn)行心理輔導(dǎo)，從而提升他們的認(rèn)知水平，起到緩解心理壓力的作用。②男性和女性對(duì)疼痛的敏感性有明顯的差異，這可能是由于體內(nèi)激素水平的不同所致。無(wú)論雌激素還是孕激素，都可以通過上調(diào)不同受體的表達(dá)，來(lái)降低疼痛閾值，從而提高由內(nèi)外部因素造成的疼痛。女性體內(nèi)雌激素和孕激素占比較高，而男性體內(nèi)則是雄性激素占比較高，所以，在受到侵入性操作的時(shí)候，女性對(duì)于疼痛更為敏感，疼痛耐受性也會(huì)隨之降低[11]。另外，阿片肽是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，可以調(diào)節(jié)多種生理功能，如痛覺、情緒等，而雌激素可以抑制其表達(dá)，從而降低痛覺反應(yīng)，使女性對(duì)疼痛的耐受性降低，所以，在進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查的時(shí)候，女性會(huì)比較容易產(chǎn)生疼痛。針對(duì)這種情況，醫(yī)務(wù)人員可通過播放音樂、講故事等方式，幫助患者緩解疼痛，另外也可采取藥物干預(yù)，以改變其雌激素水平，幫助患者降低激素對(duì)疼痛敏感性的影響。③焦慮是一種由緊張、擔(dān)心、害怕等因素引起的一種復(fù)雜的情緒。近年來(lái)，有研究表明，焦慮在手術(shù)、創(chuàng)傷等引起的應(yīng)激反應(yīng)中起著重要作用，會(huì)加劇應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)疼痛[12]。部分患者在做胃鏡前都會(huì)有一定的焦慮情緒，導(dǎo)致的后果便是應(yīng)激源能力增高，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)敏感度下降，所以患者在做胃鏡前如果出現(xiàn)了過度焦慮的狀態(tài)，則會(huì)對(duì)患者的情緒調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定的影響。同時(shí)，當(dāng)患者受到外源性刺激時(shí)，會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，這不僅會(huì)影響患者的生理指標(biāo)，亦會(huì)增加麻醉藥物的使用量，進(jìn)而會(huì)影響到止痛效果。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究顯示，在做無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)，焦慮會(huì)使異丙酚等麻醉藥物對(duì)內(nèi)臟性疼痛的抑制能力減弱，從而使患者的應(yīng)激反應(yīng)明顯增強(qiáng)，進(jìn)而影響到患者的止痛效果[13-15]。所以，在做無(wú)痛胃鏡時(shí)，焦慮癥仍然是影響患者疼痛敏感性的一個(gè)重要因素。針對(duì)這一點(diǎn)，在進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查之前，可以考慮對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，還可以向患者解釋疾病相關(guān)知識(shí)、胃鏡檢查的目的等內(nèi)容，使患者對(duì)無(wú)痛胃鏡檢查和疾病的認(rèn)識(shí)程度得到提升，進(jìn)而減少他們的心理壓力，讓他們的情緒障礙得到緩解，從而降低患者的疼痛敏感性。

綜上所述，無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)部分患者存在痛閾較低的情況，本研究發(fā)現(xiàn)，低齡、女性和高SAS 評(píng)分是影響痛閾的主要危險(xiǎn)因素，年輕患者和女性患者痛閾較低，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面應(yīng)給予更多的關(guān)注，此外，在無(wú)痛胃鏡檢查前行心理干預(yù)亦非常重要，通過心理干預(yù)可以緩解焦慮情緒以減少其對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響，上述危險(xiǎn)因素的影響機(jī)制還有待前瞻性臨床研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。