虞路，吳士禮

1 蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，安徽 蚌埠 233030；2 滁州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科；3 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管科

研究表明，冠心病患者普遍存在睡眠障礙，其原因不僅與冠心病本身有關(guān)，還與患者所承受的心理壓力和服用藥物有關(guān)［1-2］。冠心病伴睡眠障礙患者被稱之為“雙心疾病”，睡眠障礙不僅能引起冠心病患者抑郁、焦慮等不良情緒，還會在生理上引起夜間大腦興奮，進(jìn)而導(dǎo)致腦血流量增多和冠狀動(dòng)脈血流量減少，最終導(dǎo)致心肌缺血相關(guān)的癥狀，如心悸、心慌以及心絞痛等［3-4］。此外，睡眠還與心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心絞痛發(fā)作、心力衰竭、心源性哮喘等有著非常密切的聯(lián)系。夜間睡眠時(shí)間每減少1 h，冠心病的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)將增加7%，而睡眠時(shí)間不足4 h 人群死于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)將增加34%。由此可見，冠心病與睡眠障礙相互促進(jìn)，從而形成惡性循環(huán)。睪酮是人體內(nèi)主要的雄性激素，皮質(zhì)醇是對糖類代謝有較強(qiáng)作用的腎上腺皮質(zhì)激素，二者對情緒、免疫、血管、血壓等有著重要影響。然而，血清皮質(zhì)醇、睪酮水平在冠心病患者中的變化以及與冠心病患者睡眠質(zhì)量的關(guān)系卻少見報(bào)道。為此，本研究探討了冠心病患者血清皮質(zhì)醇/睪酮水平與睡眠質(zhì)量的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1月—2022年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的冠心病患者216 例（觀察組），男101 例、女115 例，年齡53～72 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合穩(wěn)定性冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查至少有1 支冠狀動(dòng)脈狹窄程度超過50%；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、智力障礙或老年癡呆者；②半年內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或心臟搭橋手術(shù)者；③合并心肌炎、主動(dòng)脈狹窄、高血壓心臟病、心律失常、心肌病以及心力衰竭者；④合并惡性腫瘤、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病以及甲狀腺疾病者；⑤有酒精或藥物依賴史者；⑥合并肝、腎、肺等重要臟器功能障礙者。同期另選在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院體檢健康的，與觀察組性別、年齡匹配的志愿者72 例（對照組）。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象對本研究知情并自愿加入。

1.2 血清皮質(zhì)醇、睪酮檢測 采集所有研究對象入院當(dāng)日清晨空腹外周靜脈血5 mL，離心留取血清，采用ELISA法檢測血清皮質(zhì)醇、睪酮，計(jì)算血清皮質(zhì)醇/睪酮。

1.3 睡眠質(zhì)量評估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評估冠心病患者睡眠質(zhì)量。PSQI 包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能障礙等七個(gè)方面。PSQI評分總分0～21 分，評分越高，睡眠質(zhì)量越差。以PSQI 評分≥8 分為睡眠質(zhì)量不佳，PSQI 評分＜8 分為睡眠質(zhì)量良好。

1.4 資料收集分析 收集冠心病患者入院時(shí)以下臨床資料：①一般資料：包括性別、年齡、BMI、學(xué)歷、吸煙史和飲酒史以及醫(yī)保類型；②實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)：包括TC、TG、LDL-C、HDL-C、SBP、DBP 以及血清皮質(zhì)醇、睪酮和皮質(zhì)醇/睪酮水平；③臨床癥狀或體征：包括冠心病病程、心絞痛分級、心絞痛發(fā)作頻率以及Gensini 積分；④合并癥情況：包括高血壓、高血脂、糖尿病和房顫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清皮質(zhì)醇、睪酮及皮質(zhì)醇/睪酮水平比較 見表1。

表1 兩組血清皮質(zhì)醇、睪酮及皮質(zhì)醇/睪酮水平比較（±s）

表1 兩組血清皮質(zhì)醇、睪酮及皮質(zhì)醇/睪酮水平比較（±s）

組別觀察組對照組n 216 72 t P皮質(zhì)醇（μg/L）244.10 ± 92.74 194.24 ± 42.13 7.417＜0.05睪酮（μg/mL）4.53 ± 1.98 5.75 ± 1.31 6.107＜0.05皮質(zhì)醇/睪酮72.29 ± 51.23 40.75 ± 38.41 6.327＜0.05

2.2 冠心病患者睡眠質(zhì)量不佳者與睡眠質(zhì)量良好者臨床資料比較 216 例冠心病患者中，睡眠質(zhì)量不佳75 例，睡眠質(zhì)量良好141 例。睡眠質(zhì)量不佳者與睡眠質(zhì)量良好者臨床資料比較見表2。

2.3 冠心病患者睡眠質(zhì)量不佳的影響因素分析結(jié)果 以冠心病患者睡眠質(zhì)量為因變量（睡眠質(zhì)量不佳=1，睡眠質(zhì)量良好=0），以睡眠質(zhì)量不佳者與睡眠質(zhì)量良好者臨床資料比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示血清皮質(zhì)醇/睪酮水平、心絞痛等級≥Ⅱ級、心絞痛發(fā)作頻率升高以及Gensini 積分增大是冠心病患者睡眠質(zhì)量不佳的危險(xiǎn)因素，而男性和城鎮(zhèn)醫(yī)保則是其保護(hù)因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 冠心病患者睡眠質(zhì)量不佳的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前，中國有超過3 億人存在不同程度的睡眠障礙，而長期睡眠障礙會嚴(yán)重影響機(jī)體功能，尤其是對心血管系統(tǒng)的影響最為顯著［5］。約70%冠心病患者伴有睡眠障礙［6］，長期睡眠障礙與冠心病的反復(fù)發(fā)作密切相關(guān)，可加重冠心病病情，嚴(yán)重影響患者日常生活。首先，冠心病患者常發(fā)生胸悶、心悸、氣短等不適，加之夜間血壓波動(dòng)明顯，從而影響睡眠質(zhì)量；其次，部分患者擔(dān)心疾病威脅生命安全，精神緊張，導(dǎo)致入睡困難；此外，冠心病患者服用磺胺類利尿劑如吲達(dá)帕胺會導(dǎo)致夜尿增多，服用抗心律失常藥物如普魯卡因胺會導(dǎo)致精神興奮，服用降壓藥物如甲基多巴可引起失眠、抑郁，均可對睡眠質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

睪酮是一種類固醇荷爾蒙，為人體內(nèi)主要的雄性激素，也是雄性激素中活性最強(qiáng)的一種［7］。皮質(zhì)醇是從腎上腺皮質(zhì)中提取的、對糖類代謝有較強(qiáng)作用的腎上腺皮質(zhì)激素，對情緒與健康、免疫細(xì)胞與炎癥、血管與血壓以及結(jié)締組織功能等有著重要的影響［8］。研究表明，與壓力相關(guān)的睪酮抑制可能是皮質(zhì)醇升高的前提，而低睪酮水平是慢性心理壓力反應(yīng)的一種表現(xiàn)形式［9］，皮質(zhì)醇/睪酮通常被用于評估內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清皮質(zhì)醇、睪酮和皮質(zhì)醇/睪酮水平不僅在冠心病患者與非冠心病患者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在不同睡眠質(zhì)量的冠心病患者之間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示血清皮質(zhì)醇、睪酮以及皮質(zhì)醇/睪酮水平與冠心病患者的睡眠質(zhì)量有關(guān)。有研究表明，阻塞性睡眠障礙與內(nèi)分泌障礙以及下丘腦-垂體-性腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸異常有關(guān)［10］；而且睪酮作為下丘腦-垂體-性腺軸的末端，其血清水平降低是導(dǎo)致阻塞性睡眠障礙發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一［11］。此外，有研究還發(fā)現(xiàn)，睪酮對肌肉細(xì)胞具有抗分解作用，可能有助于增強(qiáng)肌肉的質(zhì)量和強(qiáng)度，被認(rèn)為是雄性激素作用最重要的間接機(jī)制之一［12］。雄性激素可影響另一種類固醇激素即糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的作用，而皮質(zhì)醇是一種典型的糖皮質(zhì)激素。睪酮和皮質(zhì)醇是調(diào)節(jié)人類心理和身體反應(yīng)生物平衡的重要成分，將睪酮和皮質(zhì)醇作為合成代謝、分解代謝活動(dòng)的標(biāo)志物進(jìn)行測量分析在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中有較多應(yīng)用［13］。有研究報(bào)道，血清皮質(zhì)醇/睪酮水平與缺血性疾病有關(guān)［14］，并且該比值也被作為精神病理學(xué)的激素標(biāo)志物［15］，提示血清皮質(zhì)醇/睪酮水平可能影響冠心病患者的睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，血清皮質(zhì)醇/睪酮水平、心絞痛分級、心絞痛發(fā)作頻率以及Gensini積分是冠心病患者睡眠質(zhì)量不佳的危險(xiǎn)因素，而男性和城鎮(zhèn)醫(yī)保則是其保護(hù)因素。睡眠障礙被認(rèn)為具有性別差異，女性比男性更容易發(fā)生入睡難、失眠等問題［16］。擁有城鎮(zhèn)醫(yī)保的冠心病患者家庭條件一般優(yōu)于非城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊撸⑶覀€(gè)人承擔(dān)的治療費(fèi)用較低，這極大地減輕了患者對家庭其他成員的心理愧疚感，減少了患者的負(fù)面情緒［17］。心絞痛分級、心絞痛發(fā)作頻率以及Gensini 積分升高都是與冠心病嚴(yán)重程度有關(guān)的指標(biāo)，心絞痛患者隨著病情發(fā)展很容易出現(xiàn)氣促和呼吸困難等癥狀，并且疼痛也會影響睡眠質(zhì)量。皮質(zhì)醇/睪酮與影響冠心病嚴(yán)重程度的多個(gè)指標(biāo)相關(guān)，作為睡眠質(zhì)量不佳的危險(xiǎn)因素，血清皮質(zhì)醇、睪酮水平共同影響冠心病患者的睡眠質(zhì)量。

綜上所述，冠心病患者血清皮質(zhì)醇/睪酮水平升高，并且是導(dǎo)致冠心病患者睡眠質(zhì)量不佳的危險(xiǎn)因素。