郭穎莉

天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300350

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見的顱內(nèi)血管性疾病，是由于顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)張所致動(dòng)脈壁的一種瘤狀突起。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期癥狀無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、視力障礙等局部壓迫癥狀以及突發(fā)性頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀［1-2］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤通常發(fā)生于40～60歲人群，女性略高于男性。近年來(lái)，隨著生活水平不斷提高，生活方式改變和飲食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［3］。微創(chuàng)介入栓塞術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要治療手段，彈簧圈栓塞是微創(chuàng)介入栓塞術(shù)中的一種。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，支架輔助技術(shù)也在不斷進(jìn)步，支架輔助介入栓塞術(shù)成為臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用手段［4］。密網(wǎng)支架是一種新型的介入栓塞材料，其順應(yīng)性良好，容易輸送到位。有研究報(bào)道，密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞可促使填塞更加緊密，從而促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，提高動(dòng)脈瘤閉塞率［5］。但目前密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床報(bào)道較少。為此，本研究探討了密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年1 月—2022 年1 月天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者84例。所有研究對(duì)象經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查確診為未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤［6］，動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段前臂或前內(nèi)側(cè)壁。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)且動(dòng)脈瘤未破裂；②初診單發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；③具有彈簧圈栓塞治療適應(yīng)證且無(wú)相關(guān)禁忌證；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦梗死者；②合并認(rèn)知功能障礙者；③合并心血管疾病者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑤合并肝腎功能異常者；⑥合并感染性疾病者；⑦合并凝血功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各42例。其中，觀察組男23例、女19例，年齡（53.54 ± 6.43）歲，BMI（22.68 ±2.21）kg/m2，瘤體最大徑（11.20 ± 1.05）mm；對(duì)照組男25例、女17例，年齡（52.87 ± 6.38）歲，BMI（22.35 ±2.03）kg/m2，瘤體最大徑（11.24 ± 1.03）mm。兩組性別、年齡、BMI、瘤體最大徑具有可比性。本研究經(jīng)天津市環(huán)湖醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批編號(hào)：181209162），所有研究對(duì)象知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法 所有研究對(duì)象入院后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)前4 h 予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg 口服或鼻飼。術(shù)中根據(jù)具體情況調(diào)整肝素劑量，從而達(dá)到抗凝目的。術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d。

對(duì)照組接受單純彈簧圈栓塞治療。采用Seldinger 技術(shù)穿刺行腦血管造影，選擇合適的彈簧圈，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端并塑形，沿微導(dǎo)管向動(dòng)脈瘤腔內(nèi)填塞彈簧圈，直至將動(dòng)脈瘤完全覆蓋，最后通過(guò)腦血管造影檢查栓塞情況。

觀察組接受密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞治療。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入6F 導(dǎo)管和雙Y 閾連接行腦血管造影，確定動(dòng)脈瘤大小，選擇合適的密網(wǎng)支架和彈簧圈，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，沿微導(dǎo)管向動(dòng)脈瘤腔內(nèi)填塞彈簧圈，直至將動(dòng)脈瘤完全覆蓋，撤出微導(dǎo)管，將支架完全釋放，最后通過(guò)腦血管造影檢查栓塞情況。

1.3 栓塞效果評(píng)價(jià) 治療3個(gè)月后，復(fù)查腦血管造影，評(píng)價(jià)栓塞效果［7］。完全填塞：填塞面積＞95%，動(dòng)脈瘤不顯影；部分填塞：填塞面積＞80%～95%，動(dòng)脈瘤有殘留；失?。禾钊娣e≤80%，瘤體顯影明顯。以完全填塞和部分填塞作為栓塞成功，計(jì)算栓塞成功率。

1.4 血清中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）檢測(cè) 治療前和治療3個(gè)月后，采集所有研究對(duì)象空腹外周靜脈血4 mL，4 000 r/min離心10 min、離心半徑10 cm，留取上層血清，-20 ℃冰箱保存。采用ELISA法檢測(cè)血清S100β、NSE。

1.5 神經(jīng)功能缺損程度和日?；顒?dòng)能力評(píng)估 治療前和治療3 個(gè)月后，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（CSS）評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估日?；顒?dòng)能力。NIHSS 評(píng)分總分0～42 分，得分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重；CSS評(píng)分0～45分，得分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重［8］。ADL 評(píng)分總分0～100 分，得分越高，日?；顒?dòng)能力越好。

1.6 復(fù)發(fā)和并發(fā)癥觀察 統(tǒng)計(jì)兩組治療后3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)以及再次出血、彈簧圈位移、腦血管痙攣等并發(fā)癥情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料服從正態(tài)分布且方差齊性，以±s表示，結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組栓塞效果比較 對(duì)照組完全填塞19 例、部分填塞13 例、失敗10 例，栓塞成功率為76.19%（32/42）；觀察組完全填塞30例、部分填塞9例、失敗3 例，栓塞成功率為92.86%（39/42）。觀察組栓塞成功率高于對(duì)照組（χ2=4.459，P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后血清S100β、NSE 水平比較 見表1。

表1 兩組治療前后血清S100β、NSE水平比較（μg/L，-x ± s）

2.3 兩組治療前后NIHSS、ADL、CSS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS、ADL、CSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS、ADL、CSS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別觀察組n NIHSS評(píng)分ADL評(píng)分CSS評(píng)分42治療前治療后對(duì)照組27.63 ± 5.45 14.78 ± 3.17*#52.46 ± 6.75 78.46 ± 7.34*#23.79 ± 3.84 18.63 ± 3.25*#42 23.53 ± 3.62 21.14 ± 3.25*治療前治療后26.87 ± 5.18 17.54 ± 4.01*52.13 ± 6.38 65.29 ± 6.93*

2.4 兩組復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療后3個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組復(fù)發(fā)8 例，復(fù)發(fā)率為19.05%（8/42）；再次出血3例、彈簧圈位移2例、腦血管痙攣5例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%（10/42）。治療后3 個(gè)月內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為2.38%（1/42）；再次出血4 例、彈簧圈位移2 例、腦血管痙攣3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%（9/42）。觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（χ2=6.098，P＜0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.068，P＞0.05）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科比較常見的一種顱內(nèi)血管疾病，其病因可分為先天性因素和后天性因素。先天性因素主要是因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈管壁中層彈力纖維和平滑肌較少，血管周圍缺乏支持結(jié)構(gòu)，在高壓血流沖擊下，血管壁薄弱部分易產(chǎn)生瘤樣突起；后天性因素主要與動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷等有關(guān)［9］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期癥狀無(wú)特異性，如不及時(shí)治療，大多數(shù)患者會(huì)因動(dòng)脈瘤體破裂而出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而威脅生命安全［10］。因此，盡早采取有效的干預(yù)措施有助于減少并發(fā)癥、降低病死率，提高生存質(zhì)量。

微創(chuàng)介入栓塞術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要治療手段，彈簧圈栓塞是微創(chuàng)介入栓塞術(shù)中的一種。彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效性和安全性已得到國(guó)內(nèi)外認(rèn)可，但對(duì)于一些高血壓、腦血管變異、動(dòng)脈硬化以及高齡患者，由于血管迂曲程度比較嚴(yán)重，無(wú)法完成致密填塞［11］。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，支架輔助技術(shù)也在不斷進(jìn)步，支架輔助介入栓塞術(shù)成為臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用手段［4］。密網(wǎng)支架是一種新型的介入栓塞材料，其順應(yīng)性良好，容易輸送到位。有研究報(bào)道，密網(wǎng)支架不僅可降低動(dòng)脈瘤內(nèi)血流速度，減輕動(dòng)脈瘤內(nèi)血流搏動(dòng)，避免血流劇烈沖擊動(dòng)脈瘤，還可促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成［7］。羅妙泉等［7］研究報(bào)道，密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸小動(dòng)脈瘤，能夠顯著改善患者神經(jīng)功能，安全性較高。劉琦等［12］研究發(fā)現(xiàn)，密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床效果較好，安全性較高。本研究結(jié)果顯示，觀察組栓塞成功率顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。這可能與密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞的金屬覆蓋率較高，具有良好的支撐力和順應(yīng)性有關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，這與支架釋放成功后自然膨脹并緊貼于整個(gè)瘤頸，覆蓋充分，從而有利于彈簧圈填塞，降低復(fù)發(fā)率；而兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)槊芫W(wǎng)支架的金屬覆蓋率較高，釋放難度大，故并沒有減少并發(fā)癥的發(fā)生。

S100β 是一種相對(duì)分子質(zhì)量較小的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，可調(diào)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和分化等。正常狀態(tài)下，血液或腦脊液中S100β 含量極低。大腦缺血缺氧損傷后，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞被激活并分泌S100β進(jìn)入腦脊液，通過(guò)血腦屏障進(jìn)入外周血［13］。NSE 是糖酵解過(guò)程中的關(guān)鍵酶。在正常情況下，體液中NSE 含量很低。神經(jīng)細(xì)胞受損后，大量NSE 從細(xì)胞內(nèi)外溢至細(xì)胞間隙，繼而擴(kuò)散至腦脊液和血循環(huán)。因此，S100β、NSE 是反映中樞神經(jīng)損傷的重要血清學(xué)標(biāo)志物［14］。有研究報(bào)道，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者介入手術(shù)后血清S100β、NSE 水平顯著降低［15］，提示介入手術(shù)能夠改善患者神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清S100β、NSE 水平均低于治療前，觀察組治療后血清S100β、NSE 水平均低于對(duì)照組治療后。結(jié)果表明，密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞能夠明顯改善患者神經(jīng)功能。

NIHSS、CSS評(píng)分是臨床評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度的常用指標(biāo)，得分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。ADL 評(píng)分是評(píng)估日?；顒?dòng)能力的重要指標(biāo)，得分越高，日?；顒?dòng)能力越好［8］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后NIHSS、CSS 評(píng)分均低于治療前，ADL 評(píng)分高于治療前；觀察組治療后NIHSS、CSS 評(píng)分低于對(duì)照組治療后，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組治療后。結(jié)果表明，密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞能夠有效促進(jìn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力。

綜上所述，密網(wǎng)支架輔助能夠提高彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，并且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。