宋淑莉，王淑嬌，李紅梅，薛芝敏

滄州市人民醫(yī)院本部消化內(nèi)科，河北 滄州 061002

肝細(xì)胞癌（HCC）是世界范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡的主要原因，其發(fā)病率和癌癥特異性死亡率仍在不斷升高。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）能夠?qū)⒏邉┝康募?xì)胞毒性藥物選擇性地施用于瘤床并予動(dòng)脈栓塞，誘導(dǎo)腫瘤組織缺血、缺氧和壞死，是目前治療HCC 的常用手段［1-2］。缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）是對(duì)缺氧做出適應(yīng)性反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，可激活血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），促進(jìn)血管生成，從而有利于腫瘤進(jìn)展［3］。有研究報(bào)道，HIF-1α 過(guò)表達(dá)的HCC患者更易發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后非常差［4］。一項(xiàng)薈萃分析亦顯示，約50% HCC 患者HIF-1α 過(guò)表達(dá)，并與較差的總體生存率相關(guān)［5］。HIF-1α 和VEGF作為腫瘤血管生成的重要因子，在HCC的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，對(duì)HCC 患者TACE 的療效評(píng)價(jià)和個(gè)體化治療具有重要意義。因此，監(jiān)測(cè)肝癌組織HIF-1α、VEGF 表達(dá)變化是評(píng)價(jià)HCC 療效的一部分。但TACE治療前后血清HIF-1α、VEGF水平變化與HCC患者預(yù)后的關(guān)系尚不明確。鑒于此，本研究觀察了HCC 患者TACE 治療前后血清HIF-1α、VEGF 水平變化，并探討其臨床意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年10 月—2019 年10 月在滄州市人民醫(yī)院接受TACE 治療的HCC 患者142例，男108 例、女34 例，年齡38～62（59.5 ± 8.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HCC 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肝功能Child-Pugh 分級(jí)A、B 級(jí)；③ECOG 評(píng)分0～2 分；④預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月；⑤具備TACE 治療適應(yīng)證且無(wú)相應(yīng)禁忌證［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝性腦病、難治性腹水、肝腎綜合征等導(dǎo)致肝功能障礙的疾病者；②門靜脈主干完全被癌栓栓塞且側(cè)支血管形成少者；③合并活動(dòng)性肝炎者；④合并腎功能障礙者；⑤合并其他部位腫瘤者。本研究經(jīng)滄州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批編號(hào)：20190521），所有研究對(duì)象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法 所有研究對(duì)象入院后完善相關(guān)檢查，禁食4～6 h，常規(guī)建立靜脈通路、留置導(dǎo)尿管?；颊呷∑脚P位，采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，放置導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)管行肝動(dòng)脈造影，明確腫瘤的位置、大小、數(shù)目及供血情況，再將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤的供血?jiǎng)用}，順鉑、5-氟尿嘧啶灌注化療，然后吡柔比星和超液化碘油混合制成乳劑栓塞腫瘤血管，術(shù)后予保肝、止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。

1.3 血清HIF-1α、VEGF 檢測(cè) TACE 治療前和治療后3天，采集所有研究對(duì)象空腹肘靜脈血5 mL，待血液自然凝固，取上清液，3 000 r/min 離心10 min、離心半徑16 cm，留取上層血清，-80 ℃冰箱保存。采用ELISA 法檢測(cè)血清HIF-1α、VEGF。ELISA 試劑盒購(gòu)自武漢賽培生物科技有限公司，所有操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.4 隨訪 所有研究對(duì)象經(jīng)TACE 治療，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后以電話和門診復(fù)查形式定期隨訪3年，隨訪截至2022年10月，以患者死亡為終點(diǎn)事件，記錄患者生存狀況。

1.5 資料收集 收集HCC 患者入院后臨床資料，包括性別、年齡、BMI、腫瘤數(shù)量、腫瘤最大徑、TNM分期、ECOG評(píng)分、肝功能Child-Pugh分級(jí)，是否合并血管侵犯、轉(zhuǎn)移、靜脈癌栓、門靜脈高壓、腹水以及ΔHIF-1α、ΔVEGF。其中，ΔHIF-1α=治療前血清HIF-1α 水平-治療后血清HIF-1α 水平，ΔVEGF=治療前血清VEGF水平-治療后血清VEGF水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用多因素Cox 回歸模型。生存分析采用Kaplan-Meier 法，生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清HIF-1α、VEGF水平比較 截至2022年10月，所有研究對(duì)象隨訪8～36個(gè)月、中位隨訪28個(gè)月，隨訪期間死亡40例（死亡組）、存活102例（存活組）。兩組治療前后血清HIF-1α、VEGF水平比較見表1。死亡組與存活組血清ΔHIF-1α 水平分別為0.11（0.06，0.98）、0.36（0.12，1.15）ng/mL，血清ΔVEGF 水平分別為26.28（13.21，98.32）、56.25（23.21，135.30）pg/mL。死亡組血清ΔHIF-1α、ΔVEGF 水平均低于存活組（Z分別為4.210、12.632，P均＜0.05）。

2.2 HCC 患者TACE 治療后3 年死亡的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 兩組臨床資料比較見表2。將表1、2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Cox 回歸模型，結(jié)果顯示腫瘤最大徑、TNM 分期Ⅲ期、ECOG 評(píng)分2分、血管侵犯、轉(zhuǎn)移、ΔHIF-1α、ΔVEGF是HCC患者TACE 治療后3 年死亡的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），見表3。

表2 兩組臨床資料比較

表3 HCC患者TACE治療后3年死亡的多因素Cox回歸分析結(jié)果

2.3 不同血清ΔHIF-1α、ΔVEGF 水平HCC 患者TACE治療后3年累積存活率比較 以血清ΔHIF-1α水平的中位數(shù)為臨界值，將患者分為血清ΔHIF-1α高水平者82例和低水平者60例，血清ΔHIF-1α高水平者與低水平者TACE 治療后3 年累積存活率分別為73.2%、53.3%，血清ΔHIF-1α 高水平者與低水平者生存曲線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rankχ2=6.287，P＜0.05）。以血清ΔVEGF 水平的中位數(shù)為臨界值，將HCC 患者分為血清ΔVEGF 高水平者74例和低水平者68 例，血清ΔVEGF 高水平者與低水平者TACE 治療后3 年累積存活率分別為73.0%、55.9%，血清ΔVEGF 高水平者與低水平者生存曲線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rankχ2=5.312，P＜0.05）。

3 討論

肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后較差，5 年生存率不足15%。HCC 是肝癌最常見的病理類型，占原發(fā)性肝癌的75%～80%。HCC 起病隱匿，大多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，錯(cuò)過(guò)了根治性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。TACE 是中晚期HCC 的重要治療手段，已被推薦為肝癌的一線療法［7-8］。

HCC 的惡性程度較高，易發(fā)生門靜脈侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而抑制侵襲和轉(zhuǎn)移是目前HCC 治療的難題之一［9］。HCC 是一種高度血管化的實(shí)體腫瘤，腫瘤血管生成在其發(fā)生、發(fā)展中具有至關(guān)重要的作用。HIF-1α 和VEGF 是腫瘤血管生成的重要因子。HIF-1α通過(guò)激活人VEGF 基因轉(zhuǎn)錄，在促進(jìn)HCC 的侵襲、轉(zhuǎn)移和血管生成中發(fā)揮重要作用［10］。LIN等［11］研究報(bào)道，HCC 患者TACE 治療后3 天血清HIF-1α 水平顯著降低，并且其水平變化可反映TACE 的治療效果。有研究還發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性肝癌中HIF-1α 表達(dá)與整體生存率顯著相關(guān)，是TACE 療效和腫瘤轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)指標(biāo)［12］。有研究認(rèn)為，惡性腫瘤患者血管生成和缺氧狀況可通過(guò)檢測(cè)血清HIF-1α水平來(lái)評(píng)估［13］。較高的ΔHIF-1α、ΔVEGF 水平表明TACE 治療后血清HIF-1α、VEGF 水平顯著降低，提示治療效果較好［11］。

本研究結(jié)果顯示，死亡組和存活組TACE 治療后血清HIF-1α、VEGF 水平均低于治療前，但死亡組血清ΔHIF-1α、ΔVEGF 水平均低于存活組。結(jié)果表明，血清ΔHIF-1α、ΔVEGF水平降低有利于改善HCC患者預(yù)后。本研究多因素Cox回歸分析顯示，ΔHIF-1α、ΔVEGF均為HCC患者TACE治療后3年死亡的危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道，靶向HIF-1α/VEGF 信號(hào)通路的藥物可抑制HCC 生長(zhǎng)，是一種非常有前景的治療策略［14-15］。本研究以血清ΔHIF-1α、ΔVEGF 水平的中位數(shù)為臨界值，將HCC 患者分為血清ΔHIF-1α 高水平者與低水平者、血清ΔVEGF 高水平者與低水平者。經(jīng)TACE 治療后，血清ΔVEGF、ΔHIF-1α 低水平者TACE治療后3年累積存活率均低于其高水平者，表明血清ΔHIF-1α、ΔVEGF 高水平與HCC 患者TACE治療后預(yù)后不良密切相關(guān)。

綜上所述，HCC 患者TACE 治療后死亡者血清HIF-1α、VEGF水平均高于存活者，并且血清ΔHIF-1α、ΔVEGF 高水平與HCC 患者TACE 治療后預(yù)后不良密切相關(guān)。