熊露寧 趙佳 徐赫男 左艷華 陳越 董久興

目前結(jié)直腸癌的主要治療方式是手術(shù),雖然隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷優(yōu)化,手術(shù)所造成的機(jī)體損傷顯著降低,且顯著提高了手術(shù)效果,但是受到疾病以及手術(shù)的不良刺激,術(shù)后很多患者胃腸系統(tǒng)都難以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常,如果不能盡快恢復(fù)胃腸功能,會(huì)加大并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),不僅使患者更加痛苦,還會(huì)影響最終康復(fù)效果[1-4]。術(shù)后針對(duì)結(jié)直腸癌患者開展精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理,不僅能確保將手術(shù)療效充分發(fā)揮出來(lái),還能為機(jī)體提供均衡的、充足的營(yíng)養(yǎng),同時(shí)有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[5-10]。本研究分析了結(jié)直腸癌患者使用精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理的效果,闡述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年12月在本院治療的結(jié)直腸癌術(shù)后患者92例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為A組和B組。A組46例,男24例,女22例;年齡52～78歲,平均(63.23±4.67)歲;體重49.52～85.67 kg,平均(68.46±5.23)kg;病灶位置結(jié)腸28例(60.87%),直腸18例(39.13%);Dukes分期A期5例(10.89%),B期20例(43.48%),C期14例(30.43%),D期7例(15.22%);B組46例,男20例,女26例;年齡53～77歲,平均(63.12±4.56)歲;體重49.41～85.69 kg,平均(68.32±5.16)kg;病灶位置結(jié)26例(56.52%),直腸20例(43.48%);Dukes分期A期3例(6.52%),B期21例(45.65%),C期16例(34.78%),D期6例(13.04%)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且滿足手術(shù)指征;術(shù)前1 d NRS 2002 評(píng)分<3分;知情且簽署書面同意文件;資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血和代謝系統(tǒng)異常者;精神和意識(shí)障礙者;主要臟器嚴(yán)重病變者。

1.3 方法

1.3.1 A組：常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理與護(hù)理。術(shù)前按手術(shù)需求禁飲食;術(shù)后明確告知患者排氣后才能食用流質(zhì)食物,根據(jù)患者病情恢復(fù)情況指導(dǎo)患者從流質(zhì)-半流質(zhì)-正常飲食慢慢過(guò)渡。對(duì)癥處理胃腸功能障礙癥狀。

1.3.2 B組：精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理。①成立專門的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理小組(1名副主任護(hù)師、1名副主任醫(yī)師、2名護(hù)士長(zhǎng)、1名營(yíng)養(yǎng)師、2名在讀研究生),對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)情況準(zhǔn)確評(píng)估,結(jié)合患者實(shí)際情況制定針對(duì)性的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理方案。②評(píng)估患者胃腸受損等級(jí)。③Ⅰ級(jí)損傷主要依靠經(jīng)口進(jìn)食,如果需要可以經(jīng)喂養(yǎng)管輸注營(yíng)養(yǎng)液,避免使用對(duì)胃腸道動(dòng)力造成不利影響的藥物。Ⅱ級(jí)損傷：使用胃腸動(dòng)力藥,嚴(yán)格控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?jǐn)?shù)量,如果患者出現(xiàn)胃癱癥狀進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持,緩慢喂養(yǎng)膳食纖維豐富的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。Ⅲ級(jí)損傷：先行處理不耐受營(yíng)養(yǎng)支持的因素,治療基礎(chǔ)疾病(腸麻痹等),改善代謝狀態(tài),滿足條件后立即開展腸外營(yíng)養(yǎng)支持。Ⅳ級(jí)損傷：禁食,不予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)癥改善器官功能、腸道出血等不良癥狀,符合手術(shù)指征盡快安排手術(shù)。④患者入院后護(hù)理人員主動(dòng)了解患者的基本信息(病史等),確定其符合腹腔鏡手術(shù)指征。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑完成術(shù)前檢查項(xiàng)目,并在檢查前將項(xiàng)目的目的和重要性告知患者。遵醫(yī)囑在術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備、備皮等工作。⑤結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇最佳的宣教方式,使患者了解手術(shù)的必要性、有效性、安全性,使其了解相關(guān)注意事項(xiàng)。向患者介紹手術(shù)成功病例,幫助患者樹立手術(shù)成功自信心,避免術(shù)前由于過(guò)于緊張焦慮,而對(duì)手術(shù)造成不良影響。⑥術(shù)中做好體位護(hù)理和配合,并做好保暖保護(hù)隱私工作,密切檢查生命體征。⑦術(shù)后固定好引流管,確保其通暢,并定時(shí)觀察和記錄相關(guān)信息(引流液顏色、性質(zhì)、數(shù)量等)。⑧指導(dǎo)患者正確用藥,降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。⑨術(shù)后每日早7∶00為患者評(píng)估胃腸受損等級(jí),并根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。可經(jīng)口進(jìn)食后增加攝入熱量、蛋白質(zhì)、維生素的總體數(shù)量。如果患者經(jīng)口進(jìn)食的營(yíng)養(yǎng)量不能滿足機(jī)體的實(shí)際需求,需要采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4 指標(biāo)觀察

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[11]：包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。白蛋白(ALB)的正常值通常為35～51 g/L。前白蛋白(PA)的正常值在成年人中為280～360 mg/L。轉(zhuǎn)鐵蛋白的正常范圍則是2.20～4.0 g/L。

1.4.2 胃腸道功能恢復(fù)指標(biāo)[12]：包括進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、恢復(fù)腸鳴音時(shí)間。

1.4.3 免疫功能指標(biāo)[13]：IgA(免疫球蛋白A)的正常范圍通常是0.7～3.8 g/L。IgG(免疫球蛋白G)的正常范圍通常是7.0～17.0g/L。IgM(免疫球蛋白M)的正常范圍通常是0.5～2.2 g/L。CD4+(T輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞)的正常百分比通常是33%～58%。CD8+(T抑制/殺傷細(xì)胞)的正常百分比通常是20%～33%。CD4+/CD8+(T細(xì)胞亞群比例)的正常范圍通常是1.4～2.0。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率=(吻合口瘺+尿潴留+腸黏連+切口感染)/總例數(shù)×100.00%[14]。

1.4.5 SF-36分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量成正比(100分/項(xiàng))[15]。

1.4.6 患者出院時(shí)使用調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)2組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度,評(píng)價(jià)分為十分滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)。護(hù)理滿意度=(十分滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 管理前2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較無(wú)差異(P>0.05),管理后B組[白蛋白(40.32±4.23)g/L、前白蛋白(0.27±0.05)g/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白(2.85±0.44)g/L、NRS2002評(píng)分(1.26±0.64)分]優(yōu)于A組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 n=46,

2.2 2組患者胃腸道功能恢復(fù)指標(biāo)比較 B組胃腸道功能恢復(fù)指標(biāo)、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、恢復(fù)腸鳴音時(shí)間低于A組(t=3.489、3.252、3.149、5.183,P=0.000、0.001、0.002、0.000)。見表2。

表2 2組患者胃腸道功能恢復(fù)指標(biāo)比較 n=46,

2.3 2組患者免疫功能指標(biāo)比較 管理前2組免疫功能指標(biāo)比較無(wú)差異(P>0.05),管理后B組優(yōu)于A組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者免疫功能指標(biāo)比較 n=46,

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組并發(fā)癥發(fā)生率2.17%

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=46,例(%)

2.5 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 管理前2組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(P>0.05),管理后B組高于A組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 n=46,分,

2.6 2組患者護(hù)理滿意度比較 B組護(hù)理滿意度95.65%高于A組的76.09%(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者護(hù)理滿意度比較 n=46,例(%)

3 討論

結(jié)直腸癌癥細(xì)胞需要大量的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持生長(zhǎng)分化,在生長(zhǎng)中惡性搶奪正常細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),導(dǎo)致機(jī)體術(shù)前處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[16]。結(jié)直腸癌病灶位于腸道,通過(guò)手術(shù)切除病灶后,腸道顯著降低吸收能

力,術(shù)后進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良癥狀,對(duì)手術(shù)和后續(xù)治療造成不利影響[17]。手術(shù)中不管是麻醉操作還是牽拉等操作,都會(huì)導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能處于麻痹狀態(tài),術(shù)后短時(shí)間內(nèi)胃腸道蠕動(dòng)速度降低,甚至一些患者無(wú)蠕動(dòng),導(dǎo)致胃腸道功能障礙,如果不能盡快糾正胃腸道功能紊亂癥狀,機(jī)體不能攝入充足的營(yíng)養(yǎng),導(dǎo)致免疫和抵抗能力降低,甚至誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥(腸黏連、腸梗阻等),使患者康復(fù)速度降低,增加患者痛苦感的同時(shí)加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。因此術(shù)后需要給予患者合理的營(yíng)養(yǎng)管理使其胃腸盡快恢復(fù)正常功能。

本次研究將精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理措施用于B組,予以A組常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理,結(jié)果顯示：B組管理后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于A組(P<0.05),提示使用精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理能改善結(jié)直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)于結(jié)直腸癌手術(shù)患者來(lái)說(shuō)精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理具有重大的臨床應(yīng)用價(jià)值,分析患者營(yíng)養(yǎng)需求,結(jié)合其病情恢復(fù)情況,制定針對(duì)性的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理方案,全面滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求[19]。B組胃腸道恢復(fù)指標(biāo)優(yōu)于A組(P<0.05),提示精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理能縮短結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)胃腸功能的時(shí)間。結(jié)直腸癌患者使用精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理,從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)時(shí)間段為患者提供針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持,不僅結(jié)合患者實(shí)際情況開展對(duì)癥護(hù)理,還全面滿足了患者的營(yíng)養(yǎng)需求,為手術(shù)的順利實(shí)施奠定基礎(chǔ),確?；颊攉@得理想的手術(shù)效果,最終使其術(shù)后快速康復(fù)[20]。B組管理后免疫功能指標(biāo)優(yōu)于A組(P<0.05),提示精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理能提高結(jié)直腸癌患者的免疫能力。人體自身的免疫系統(tǒng)發(fā)揮功能直接受到機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況的影響,精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理下患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到更好地改善,有利于患者術(shù)后提升免疫能力[21]。B組出院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分高于A組(P<0.05),提示精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理有利于結(jié)直腸癌患者改善生活品質(zhì)。精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理的使用,使結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫力顯著改善,有利于改善患者恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的不良情緒,從而使患者生活質(zhì)量得到質(zhì)的改善。B組并發(fā)癥發(fā)生率3.23%

綜上所述,結(jié)直腸癌患者使用精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理改善胃腸和免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量的效果更佳,有效預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,獲得患者的廣泛認(rèn)可。