何曉楠，李碧霞，林素華

福建省立醫(yī)院，福建福州 350001

腦梗死是臨床最常見的腦血管疾病，是局限性腦組織出血壞死、軟化等所致局部缺血缺氧，患者以頭暈、單側(cè)肢體麻木及功能障礙等為主要表現(xiàn)。吞咽功能障礙是腦梗死后最常見的后遺癥，由舌咽、舌下、迷走神經(jīng)功能核團等咽喉部后組顱神經(jīng)功能障礙所致，可直接導致患者進食困難、營養(yǎng)不良，甚至引發(fā)其嚴重負面情緒。腦梗死急性期治療后應(yīng)早期對患者的吞咽功能障礙等后遺癥進行康復干預，目前臨床多采用常規(guī)攝氏訓練并輔以吞咽動作指導等以此強化患者的吞咽反射，以期重建吞咽功能，但是目前各種研究結(jié)果顯示腦梗死后吞咽功能障礙的恢復比較緩慢，各種訓練對患者的吞咽功能恢復程度存在較大差異，提示尋找高效可行的康復方案促進康復訓練計劃的實施，對預期康復效果的實現(xiàn)十分重要[1-5]。康復訓練+電刺激是一種新型康復模式，目前已經(jīng)在慢性阻塞性肺疾病、中風后肩手綜合征等疾病中得到成功應(yīng)用，關(guān)于該模式在腦梗死早期吞咽功能障礙康復中的應(yīng)用研究涉及不多，本文以此為切入點，方便選擇2019 年1月—2022 年12 月間在福建省立醫(yī)院接受治療的腦梗死后吞咽障礙患者120 例作為研究對象，探討康復訓練+電刺激對腦梗死早期吞咽功能障礙患者的康復效果影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的120 例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對象，參照隨機數(shù)表法將所有入組患者分為對照組、觀察組，每組60 例，兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本院醫(yī)學倫理委員會批準本研究，所有患者與家屬知情同意。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合臨床急性腦梗死、吞咽功能障礙診斷標準患者；②首次發(fā)生腦梗死，且腦梗死前無吞咽障礙患者；③全程配合治療干預及相關(guān)評估患者；④患者年齡＜80 歲患者；⑤臨床資料完整。排除標準：①腦梗前存在其他原因所致吞咽功能障礙患者；②既往腦卒中、腦外傷、腦部手術(shù)病史患者；③合并腦腫瘤患者；④患者存在嚴重營養(yǎng)不良、心肝腎功能不全等可能影響康復治療效果的其他疾患患者[6-8]。

1.3 方法

對照組患者接受腦梗死早期吞咽障礙常規(guī)康復訓練，具體為：于醫(yī)務(wù)人員指導下開展主動、被動肢體功能鍛煉，每天堅持發(fā)聲訓練、咽喉收縮訓練和面部肌肉群運動訓練；對患者進行心理疏導，遵醫(yī)囑用藥。具體為：①面部運動及吞咽訓練。幫助患者開展張口、閉唇、鼓腮、伸舌等訓練，由簡到繁、反復練習。用長棉簽蘸取冰水刺激患者的軟腭、腭弓、舌根等部位，誘發(fā)吞咽反射。囑患者定期做吞咽、咳嗽動作，促進喉部閉鎖。②攝食訓練。鼓勵患者進行自主進食，以少量多餐為原則，控制進食速度避免過快，從少量流質(zhì)逐步過濾至正常飲食。進食過程中可用小湯匙背部輕壓舌部以刺激患者吞咽，每次進食后可反復進行數(shù)次空吞咽練習，吞咽后攝入少量溫水。③營養(yǎng)干預。根據(jù)患者的吞咽障礙嚴重程度對其進行不同營養(yǎng)干預，嚴重吞咽功能障礙患者早期進行鼻飼，主要攝入物包括新鮮牛奶、蔬菜汁、水果汁等，后續(xù)可增加鼻飼物的濃度（以黏稠不易松散的食物為宜）?；颊咄萄使δ苤鸩礁纳坪笕コ秋?，改以經(jīng)口逐步攝入糊狀物、軟飯、普通食物。飲食量最初為2～4 mL，后續(xù)隨營養(yǎng)狀況改善、吞咽功能優(yōu)化，逐步增加飲食量。

觀察組患者接受腦梗死早期吞咽障礙康復訓練+電刺激，康復訓練方法同對照組患者。電刺激具體如下：使用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀（購自常州思雅醫(yī)療器械有限公司，型號YS1001P）對患者進行電刺激，選擇連續(xù)脈沖模式，設(shè)置參數(shù)包括電刺激強度0～25 mA、波寬700 ms、頻率80 Hz，通道1的2 塊電極片置于患者頸正中線上雙側(cè)下頜骨肌運動點位置，選擇患者可耐受的最大電刺激強度為宜，刺激時囑患者做吞咽動作，單次電刺激持續(xù)時間為20 min，2 次/d，持續(xù)治療12 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能 干預前、干預12 周后，分別采用標準吞咽功能評估表（Standardized Swallowing Assessment, SSA）與電視透視吞咽功能檢查（Video Fluoroscopic Swallowing Study, VFSS）對患者的吞咽功能進行評估，VFSS 總分0～10 分、SSA 總分18～46 分，VFSS 分數(shù)越高患者吞咽功能越好，SSA 分值越高、患者吞咽功能越差[9-10]。

1.4.2 營養(yǎng)水平評估 干預前、干預12 周后，分別采用上臂中部肌圍（arm muscle circumference, AMC）與皮脂厚度儀測定患者的肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin-fold thickness, TSF）以評估營養(yǎng)水平。營養(yǎng)水平良好的標準：男患者AMC＞25.3 cm×0.9 cm，女患者AMC＞23.2 cm×0.9 cm，男患者TSF＞8.3 mm×0.9 mm，女患者TSF＞15.3 mm×0.9 mm[11-12]。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，并采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后吞咽功能比較

干預12周后，觀察組患者的VFSS評分、SSA評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后吞咽功能比較[（），分]

表2 兩組患者干預前后吞咽功能比較[（），分]

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2.2 兩組患者干預前后營養(yǎng)水平比較

干預12 周后，兩組患者TSF、AMC 水平分別低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后營養(yǎng)水平比較（）

表3 兩組患者干預前后營養(yǎng)水平比較（）

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3 討論

腦梗死后部分患者可伴隨明顯吞咽功能障礙，導致反復發(fā)熱、飲水嗆咳、進食困難并引發(fā)吸入性肺炎、窒息，長期吞咽功能障礙無法得到有效康復的患者可因攝入液體及食物不足，出現(xiàn)饑餓感并感受到肌肉無力，影響睡眠及誘發(fā)抑郁、焦慮等負面情緒，不利于后續(xù)康復干預計劃的實施及預期康復效果的實現(xiàn)。吞咽由顱神經(jīng)、小腦、腦干及其他放射弧構(gòu)件共同完成，其中任一環(huán)節(jié)發(fā)生損傷均可引起不同程度吞咽功能障礙。電刺激在腦卒中后吞咽障礙中的治療已經(jīng)應(yīng)用較多，且被證實在改善吞咽障礙程度方面效果肯定，其具體機制涉及以下幾點：①低頻脈沖電刺激直接作用于外周神經(jīng)支配肌肉組織，刺激神經(jīng)肌肉接頭并促使軸突細胞去極化，生成動作電位病誘發(fā)癱瘓肌肉的重新收縮，模擬正常自主運動。②電刺激對損傷處腦神經(jīng)產(chǎn)生刺激并激活，幫助并恢復中樞至咽喉運動的神經(jīng)傳導，通過反復刺激增強中樞突觸興奮性進而恢復吞咽功能。但是不同患者接受上述電刺激后對吞咽功能恢復產(chǎn)生的作用差異較大，不同的康復干預模式可能是對康復效果產(chǎn)生影響的重要因素之一[13-15]。

常規(guī)康復訓練強調(diào)做好患者及家屬的健康宣教，配合醫(yī)生制訂的康復訓練計劃并為患者制訂飲食計劃等，文中觀察組患者在完成心理疏導后，對患者的吞咽功能進行系統(tǒng)康復訓練+電刺激，包括面部運動及吞咽訓練、攝食訓練等逐步恢復吞咽反射促進正常進食。針對患者的不同吞咽功能障礙及康復進度，實時為其制訂個體化營養(yǎng)干預計劃，包括進食性質(zhì)（流質(zhì)、糊狀物、軟食、普食）、進食方式（鼻飼、經(jīng)口進食）以及食物種類（優(yōu)先確保優(yōu)質(zhì)蛋白供給并滿足熱量需求）。立足于心理健康、積極督促患者進行吞咽訓練，同時力求保障患者的營養(yǎng)需求，多方面共同配合努力最終實現(xiàn)患者的優(yōu)質(zhì)康復[16-20]。

VFSS、SSA 是臨床評估患者吞咽功能的主要參數(shù)，既往馬飛翔等[21]研究中均證實上述評分與患者吞咽功能障礙程度存在直接相關(guān)關(guān)系，其研究中29例患者經(jīng)聯(lián)合康復干預VFSS 評分為（6.55±1.90）分，顯著高于其它對照組患者的VFSS 評分（P＜0.05），與本研究結(jié)果相一致。文中結(jié)果顯示兩組患者經(jīng)康復治療后VFSS 評分呈上升趨勢而SSA 評分呈下降趨勢，該趨勢與既往研究結(jié)論基本吻合，提示兩種康復計劃可不同程度優(yōu)化腦梗死后早期吞咽功能障礙患者的吞咽功能。其中持續(xù)干預12 周后，觀察組患者的VFSS 評分增加為（7.89±0.98）分，SSA 評分下降為（23.10±3.76）分，下降程度更為顯著，提示康復訓練+電刺激的全方位干預可更為有效地促使患者吞咽功能恢復。該模式不僅進一步細化患者的吞咽康復訓練，且在心理干預、營養(yǎng)干預方面進行針對性康復干預，可能是觀察組患者獲得更為理想吞咽功能康復的重要原因。

腦梗死患者由于長時間進食障礙，導致其攝入的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)明顯減少，致體質(zhì)量下降、營養(yǎng)狀態(tài)下滑，從軀體上最直觀的可表現(xiàn)為脂肪及肌肉組織減少，在參數(shù)方面則是TSF、AMC 減少。文中兩組患者經(jīng)干預后營養(yǎng)狀態(tài)均有所改善，TSF、AMC 增加，其中觀察組患者的增加更為明顯。TSF、AMC 作為評估狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)的簡便指標在相關(guān)研究中已被明確，上述結(jié)果也進一步明確了康復訓練+電刺激在優(yōu)化患者吞咽功能方面的卓越效果[5]。

綜上所述，康復訓練+電刺激用于腦梗死患者早期吞咽障礙的治療，在減輕吞咽障礙程度、優(yōu)化營養(yǎng)狀態(tài)方面的效果優(yōu)于常規(guī)康復訓練?？祻陀柧?電刺激干預在腦梗死后吞咽障礙治療方面是一種理想的模式，可在后續(xù)臨床實踐中進一步推廣應(yīng)用。