陳煌祥，郭劍洋，修喆，陳小鵬，?；劬?/p>

龍巖市第二醫(yī)院肝膽外科，福建龍巖 364000

肝膽管結(jié)石是臨床上較為常見(jiàn)的一種肝膽外科疾病，以上腹痛、上腹隱痛不適、寒戰(zhàn)、高燒等為主要癥狀，近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，該疾病的發(fā)病率正呈不斷上升的趨勢(shì)，若患者未能及時(shí)得到有效治療，不僅會(huì)影響其日常生活，還會(huì)在一定程度上增加膽管炎、肝硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)是臨床治療肝膽管結(jié)石的主要方式之一，雖然該術(shù)式可以及時(shí)將患者肝膽管內(nèi)的結(jié)石取出來(lái)，減輕其臨床癥狀，但該術(shù)式對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，容易加重其應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[1-2]。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高，腹腔鏡、膽道鏡憑借著創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用到各種外科手術(shù)中，且大多取得了較為理想的治療效果。既往有研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)可以有效提高肝膽管結(jié)石患者的治療效果，提升其取石成功率，改善其肝功能水平[3]?；诖耍瑸檫M(jìn)一步探討肝膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療的臨床效果，本文隨機(jī)選取2020 年1 月—2022 年12 月龍巖市第二醫(yī)院收治的40 例患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的40 例肝膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=20）和觀察組（n=20）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[4]中關(guān)于肝膽管結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均具備傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的手術(shù)指征；③參與本研究前3 周均未采用過(guò)免疫抑制劑治療；④知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重膽道感染、膽管狹窄、肝臟腫瘤、膽道腫瘤、中重度肝硬化者；②既往存在腹部手術(shù)史者；③合并凝血功能障礙者；④合并泌尿系統(tǒng)障礙者；⑤合并認(rèn)知功能障礙或其他精神疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)治療，詳細(xì)的手術(shù)內(nèi)容如下：采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，待麻醉起效后，在患者的右肋下緣切口或右側(cè)旁作一5 cm 的手術(shù)切口，認(rèn)真探查其腹腔和肝十二指腸是否存在異常，將韌帶表面腹膜切開(kāi)，把膽總管和膽囊三角分離出來(lái)，對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，分離膽囊床后，結(jié)扎膽囊管，切除膽囊。將膽總管前臂切開(kāi)，將膽道取石鉗伸入左右肝管內(nèi)將結(jié)石取出，隨后將膽道沖洗干凈，認(rèn)真探查是否存在殘留的結(jié)石，若結(jié)石全部取出，將T 型管放入，采用可吸收線縫合膽總管。術(shù)后3～4 周，通過(guò)T 管造影、CT 檢查等方式觀察膽道內(nèi)的結(jié)石是否清除干凈，若仍存在結(jié)石，需再次進(jìn)行開(kāi)腹取石術(shù)；若結(jié)石已清除干凈，將T 型管拔除即可。

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，詳細(xì)的手術(shù)內(nèi)容如下：采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，待麻醉起效后，通過(guò)四孔法建立氣孔和氣腹，在腹腔鏡的輔助下分離解剖膽囊三角，將膽囊管、膽總管、肝總管和膽囊動(dòng)脈分離。在十二指腸上方的1.0～1.5 cm 處縱向切開(kāi)膽總管，在劍突下方的12 cm處置入膽道鏡，隨后觀察膽管和肝管內(nèi)的結(jié)石情況。若結(jié)石的直徑≤1 cm，可通過(guò)加壓沖洗或取石鉗將結(jié)石清除；若結(jié)石的直徑＞1 cm，可在碎石后通過(guò)取石籃將其取出。針對(duì)膽總管下段通暢且關(guān)閉功能良好者，可直接進(jìn)行一期縫合；其他患者均需在取石后留置T 型管，并采用可吸收線縫合。術(shù)后3～5 d，視患者的實(shí)際情況拔除引流管，未留置T 型管者，可在術(shù)后5 d 痊愈出院；留置T 型管者，術(shù)后10～12 d 可帶管出院，術(shù)后15～20 d，可根據(jù)其實(shí)際情況進(jìn)行閉管處理，術(shù)后30 d 拔除T 型管。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，主要包含術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

②對(duì)比兩組患者治療前后的免疫功能，分別在治療前、治療3 d 的空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3 mL 的肘靜脈血，于3 000 r/min 的條件下將肘靜脈血進(jìn)行離心處理，離心時(shí)間為10 min，離心結(jié)束后使用桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司的BF-710 B3R1 流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，使用上海江萊生物科技有限公司的試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。

③對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，常見(jiàn)的并發(fā)癥有膽漏、腸梗阻、膽道感染、膽道出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，經(jīng)Shapiro 正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比()

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2.2 兩組患者治療前后的免疫功能對(duì)比

治療前，兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 d 后，觀察組CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，且CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的免疫功能對(duì)比()

表3 兩組患者治療前后的免疫功能對(duì)比()

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

目前醫(yī)學(xué)上并未明確指出肝膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制，大多認(rèn)為與患者自身的膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)、膽汁淤滯、膽道結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)[5-6]。以往臨床采用的傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)需要在患者的腹部正中間作一手術(shù)切口，會(huì)對(duì)其周圍組織器官造成較大損傷，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，術(shù)后恢復(fù)較慢，預(yù)后效果并不理想。因此，尋找一種更高效、安全的治療方式顯得尤為重要。

近年來(lái)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)憑借著分辨率高、切口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)，成為了臨床醫(yī)師首選的治療方式[7-8]。本文的研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療的術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)（P＜0.05），且手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在減少肝膽管結(jié)石患者的術(shù)中出血量、縮短其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程方面均有顯著作用。分析原因?yàn)?，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)不僅可以利用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)切開(kāi)患者膽總管，為臨床醫(yī)師提供清晰的手術(shù)視野，方便其快速將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出，還可以充分發(fā)揮膽道鏡的優(yōu)勢(shì)，將膽管內(nèi)的情況清晰地展示在臨床醫(yī)師的視野范圍內(nèi)，促使其盡快將膽囊、膽囊管和肝內(nèi)膽管的結(jié)石全部取出，從而縮短整體的手術(shù)時(shí)間，減少患者在手術(shù)過(guò)程中的出血量[9-11]。本文的研究結(jié)果還顯示，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)的40.00%（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在降低肝膽管結(jié)石患者的并發(fā)癥發(fā)生率方面有顯著作用。在尹慶華等[12]的研究中，給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)治療的26.67%（P＜0.05），該研究認(rèn)為，肝膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文的研究結(jié)果和研究結(jié)論與上述學(xué)者一致。分析原因?yàn)?，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)可以有效減少臨床醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中的取石盲區(qū)，提高取石效果，減少結(jié)石殘留，避免再次進(jìn)行手術(shù)治療，在一定程度上降低了膽漏、膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。本文的研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療的CD4+、CD4+/CD8+均高于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)，且CD8+低于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在改善肝膽管結(jié)石患者術(shù)后的免疫功能方面有顯著作用。分析原因?yàn)?，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的手術(shù)切口和手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)較小，對(duì)周圍器官和肌肉神經(jīng)的損傷較輕，可以在一定程度上減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，從而推動(dòng)其免疫功能的恢復(fù)[15]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)既能有效減少肝膽管結(jié)石患者的術(shù)中出血量，縮短其術(shù)后康復(fù)時(shí)間，又能改善其免疫功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。