李媛媛 聶婷婷 胡潔瓊

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是常見(jiàn)老年內(nèi)科疾病之一,具有病程長(zhǎng)、遷延不愈、預(yù)后差的特點(diǎn),導(dǎo)致老年患者生活質(zhì)量下降,易產(chǎn)生消極情緒及心理問(wèn)題,治療依從性差,對(duì)老年患者身心健康造成嚴(yán)重威脅[1,2]。因此,在治療過(guò)程中,采取有效的護(hù)理干預(yù)措施減少患者負(fù)面情緒,提高治療積極性,對(duì)患者的綜合健康及治療效果都有很大幫助[3]。常規(guī)護(hù)理中因參與同一患者護(hù)理工作的人員過(guò)于復(fù)雜和機(jī)械,導(dǎo)致無(wú)法完全掌握患者病情,容易護(hù)理患者的心理及社會(huì)因素。敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理強(qiáng)調(diào)關(guān)注患者身-心-社會(huì)-精神,以訪談形式深入了解患者疾病認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活狀態(tài),尋找患者訴求并采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施?；诖?本研究探討敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)在老年CKD患者中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2021年2月至2023年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)科/老年醫(yī)學(xué)科收治的老年CKD患者為研究對(duì)象,并通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)納入110例患者,隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組,每組55例。干預(yù)組男33例,女22例;年齡70～90歲,平均年齡(68.25±8.10)歲;CKD分期：3期24例,4期31例;原發(fā)疾病：高血壓腎病18例,糖尿病腎病11例,慢性腎小球腎炎22例,多囊腎性腎病4例。對(duì)照組男37例,女18例;年齡70～90歲,平均(68.56±8.37)歲;CKD分期：3期22例,4期33例;原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病19例,糖尿病腎病12例,慢性腎小球腎炎21例,多囊腎性腎病3例。2組一般資料具有均衡性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDOQI)指南中CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥60歲;③根據(jù)KDOQI指南使用血肌酐公式計(jì)算估計(jì)腎小球過(guò)濾率屬于CKD分期3～4期;④患者及其家屬均知情并簽署同意書(shū)。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦或造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病;②合并精神疾病,治療依從性差;③透析或腎移植治療;④妊娠或哺乳期女性;⑤合并腎病綜合征;⑥合并惡性腫瘤。(4)剔除標(biāo)準(zhǔn)：需行血液透析或腎移植治療。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①健康宣教：制定關(guān)于CKD相關(guān)知識(shí)的健康宣導(dǎo)小冊(cè),對(duì)老年CKD患者開(kāi)展健康知識(shí)講座,加深患者對(duì)疾病認(rèn)知。②用藥指導(dǎo)：介紹治療所用藥物服用注意事項(xiàng),住院期間需要做的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。③飲食及運(yùn)動(dòng)護(hù)理：飲食上,指導(dǎo)老年患者保持低脂、低鈉飲食,適當(dāng)適量補(bǔ)充每日機(jī)體需要的蛋白質(zhì)、維生素、膳食纖維等,對(duì)于不健康飲食習(xí)慣進(jìn)行糾正。運(yùn)動(dòng)上,根據(jù)患者自身特點(diǎn),制定合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,指導(dǎo)患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或者主動(dòng)運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)功能。④心理健康護(hù)理：加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬交流溝通,在溝通中了解患者負(fù)面情緒,并及時(shí)給予積極引導(dǎo),通過(guò)音樂(lè)療法、呼吸放松訓(xùn)練等緩解不良情緒。同時(shí)維護(hù)良好護(hù)患關(guān)系,提高患者治療依從性。

1.3.2 干預(yù)組患者采用敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)：①組建護(hù)理小組：由1名護(hù)士長(zhǎng)、4名主管護(hù)師級(jí)別的護(hù)理人員及1名主治醫(yī)師組成,對(duì)小組成員進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)模式教學(xué),通過(guò)案例導(dǎo)入加深小組成員對(duì)老年CKD患者心理特點(diǎn)及護(hù)理干預(yù)措施的專業(yè)認(rèn)知,掌握敘事醫(yī)學(xué)實(shí)施方法后,進(jìn)行理論考核,考核通過(guò)者方可成為小組成員。②第一次敘事訪談：老年CKD患者入院后,由小組成員按照流程接診,并對(duì)患者資料進(jìn)行收集,詳細(xì)了解患者的文化程度、疾病類型、治療經(jīng)歷、情感狀態(tài)等個(gè)人基本信息,第一次敘事訪談在安靜、舒適的環(huán)境下進(jìn)行,采用引導(dǎo)方式鼓勵(lì)患者講述自身經(jīng)歷、疾病認(rèn)知,表達(dá)自身想要了解的知識(shí)及希望得到的護(hù)理等,訪談過(guò)程中對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,記錄患者的顧慮、需求以及存在問(wèn)題,并對(duì)資料進(jìn)行整理,根據(jù)患者情況制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施,收集適合患者的敘事素材。②第二次敘事訪談：在患者入院4～7 d進(jìn)行敘事訪談,幫助患者回憶關(guān)于自身疾病治療過(guò)程中的美好事件,對(duì)患者疾病治療過(guò)程中的正確行為給予肯定,并給予充足的情感支持。鼓勵(lì)患者敘述治療期間遭遇的困難,以及心理焦慮或者抑郁的原因,幫助患者對(duì)負(fù)面情緒的宣泄,在此過(guò)程中,保持與患者目光交流,采用肢體互動(dòng),比如輕撫背部、輕握患者手部,滿足患者生理及心理需要。通過(guò)向患者講述與其有相似經(jīng)歷患者的住院及治療過(guò)程,幫助患者重獲治療信心,產(chǎn)生積極的自我認(rèn)知和肯定。待訪談結(jié)束后,總結(jié)此次訪談中了解的患者當(dāng)前問(wèn)題,糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,并對(duì)其進(jìn)行正確引導(dǎo),增強(qiáng)對(duì)負(fù)面情緒的心理抵抗,建立戰(zhàn)勝負(fù)面情緒的信心,給予家庭及社會(huì)干預(yù),糾正患者對(duì)治療依從性的錯(cuò)誤看法和行為。③第三次敘事訪談：在患者出院前1 d進(jìn)行最后一次敘事訪談,指導(dǎo)患者出院后飲食、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng),對(duì)患者家屬進(jìn)行溝通,提高患者家屬對(duì)幫助患者疾病康復(fù)重要性的認(rèn)知;同時(shí)可以聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院對(duì)患者出院后進(jìn)行后續(xù)康復(fù)護(hù)理。每次敘事訪談結(jié)束后,小組進(jìn)行集體討論,討論中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,并提出解決方法,最后以書(shū)寫(xiě)形式總結(jié),并交給護(hù)士長(zhǎng)。2組患者均干預(yù)至出院。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 焦慮情緒：采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)[5]對(duì)老年CKD患者護(hù)理干預(yù)前與護(hù)理干預(yù)后焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分,量表有20個(gè)測(cè)評(píng)條目,每個(gè)條目評(píng)分1～4分,其中第5、9、13、17、19條測(cè)評(píng)采用反向積分,評(píng)分為4～1分,20個(gè)條目得分相加得到粗分,量表總粗分為20～80分,以粗分1.25倍取整,得到標(biāo)準(zhǔn)分,標(biāo)準(zhǔn)分為25～100分,測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)分超過(guò)50分,則伴有焦慮情緒,標(biāo)準(zhǔn)分在50～60分為輕度焦慮,標(biāo)準(zhǔn)分在61～70分為中度焦慮,標(biāo)準(zhǔn)分超過(guò)70分為重度焦慮。

1.4.2 抑郁情緒：采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)評(píng)分[6]評(píng)估老年CKD患者護(hù)理干預(yù)前后抑郁情況,量表總計(jì)20個(gè)測(cè)評(píng)條目,患者在自評(píng)前需了解量表的填寫(xiě)辦法和問(wèn)題含義,在不受他人影響的情況下獨(dú)立完成量表,每個(gè)條目評(píng)分1～4分,其中第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20條測(cè)評(píng)采用反向積分,評(píng)分為4-1分,20個(gè)條目得分相加得到粗分,以粗分1.25倍取整,得到標(biāo)準(zhǔn)分,標(biāo)準(zhǔn)分界值為53分,<53分為無(wú)抑郁,53分≤輕度抑郁≤62分,63分≤中度抑郁≤72分,≥73分為重度抑郁。

1.4.3 綜合健康情況：采用中文版歐洲五維健康量表(euroqol five dimensions questionnaire,EQ-5D)[7]評(píng)分評(píng)價(jià)老年CKD患者護(hù)理干預(yù)前與護(hù)理干預(yù)后綜合健康狀況,問(wèn)卷分為EQ-5D健康描述系統(tǒng)及可視化評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)2個(gè)部分,EQ-5D健康描述系統(tǒng)主要包含自我照顧、行動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力、痛苦/不適和焦慮/沮喪5個(gè)維度,每個(gè)維度包含3個(gè)層次(沒(méi)有任何困難、有些困難、有極度困難),用健康效用值表示調(diào)查結(jié)果;EQ-VAS是依據(jù)1個(gè)長(zhǎng)20 cm的垂直視覺(jué)刻度尺計(jì)分,頂端為100分,代表心目中最好的健康狀況,低端為0分,代表心目中最差的健康狀況。效用值與評(píng)分越高,綜合健康狀況越好。

1.4.4 功能狀態(tài)與生活質(zhì)量：采用腎臟病和生活質(zhì)量問(wèn)卷(kidney disease quality of life,KDQOL-36)[8]評(píng)估腎臟病相關(guān)負(fù)擔(dān)水平與生活質(zhì)量,選取量表中腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)、社交質(zhì)量、認(rèn)知功能4個(gè)維度,其中腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)為反向計(jì)分,每項(xiàng)總分100分,分?jǐn)?shù)越高表明功能狀態(tài)越差,腎病帶來(lái)的負(fù)面影響越大;社交質(zhì)量、認(rèn)知功能為正向計(jì)分,每項(xiàng)總分100分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前、干預(yù)后心理狀態(tài)比較 干預(yù)后,2組SAS、SDS評(píng)分均明顯降低,且干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 n=55,分,

2.2 2組患者干預(yù)前后綜合健康情況比較 干預(yù)后,2組患者EQ-5D效用值、EQ-VAS評(píng)分均明顯升高,且干預(yù)組EQ-5D效用值、EQ-VAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后綜合健康情況比較 n=55,分,

2.3 2組患者干預(yù)前、干預(yù)后功能狀態(tài)與生活質(zhì)量比較 干預(yù)后,2組腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)評(píng)分明顯降低,社交質(zhì)量、認(rèn)知功能評(píng)分明顯升高,且干預(yù)組腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)評(píng)分明顯低于對(duì)照組,社交質(zhì)量、認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前、干預(yù)后功能狀態(tài)與生活質(zhì)量比較 n=55,分,

3 討論

目前臨床上對(duì)CKD尚無(wú)根治之法,多是通過(guò)飲食干預(yù)、血糖與血壓控制等改善腎功能,延緩疾病進(jìn)展[9]。但因CKD的病程過(guò)長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重等,導(dǎo)致患者在治療期間易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒,嚴(yán)重的還會(huì)產(chǎn)生軀體障礙,不但影響患者的心理健康與生活質(zhì)量,甚至還會(huì)提高患者的致殘率與致死率[10,11]。因此,臨床上應(yīng)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施,改善老年CKD患者的身心健康,阻止病情進(jìn)展,改善臨床預(yù)后。

敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理法是采取故事敘述,問(wèn)題外化的心理治療模式,在臨床護(hù)理中獲得較好的護(hù)理效果[12]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患者護(hù)理干預(yù)后焦慮及抑郁情緒較對(duì)照組得到更加明顯的改善,表明老年CKD患者實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)可有效改善患者的負(fù)面情緒。分析其原因在于,敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理過(guò)程中注重對(duì)患者心理與生理雙重支持,護(hù)理師在與患者訪談過(guò)程中,傾聽(tīng)患者對(duì)疾病痛苦的描述,幫助患者對(duì)不良情緒的宣泄,并加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知[13]。敘事醫(yī)學(xué)訪談過(guò)程中對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,記錄患者的顧慮、需求以及存在的問(wèn)題,根據(jù)患者情況制定具有相似情況患者的故事素材。通過(guò)講述有相似經(jīng)歷患者的住院及治療過(guò)程,幫助患者重獲治療信心,產(chǎn)生積極的自我認(rèn)知和肯定;同時(shí)在與患者訪談過(guò)程中,護(hù)理人員與患者進(jìn)行肢體語(yǔ)言互動(dòng),滿足患者產(chǎn)生心理需求,建立良好的護(hù)患關(guān)系,進(jìn)而幫助患者擺脫焦慮和恐懼情緒,建立克服疾病的勇氣[14,15]。

本研究中,經(jīng)敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)后,患者干預(yù)后綜合健康狀況及生活質(zhì)量較對(duì)照組有明顯改善,表明敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)可明顯改善老年CKD患者的綜合健康狀況與腎病相關(guān)負(fù)擔(dān),提高患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn),負(fù)面情緒會(huì)對(duì)老年慢性疾病患者造成思維緩慢,認(rèn)知功能減退,對(duì)疾病治療產(chǎn)生抗拒心理,甚至產(chǎn)生輕生想法,對(duì)患者的生活質(zhì)量,疾病預(yù)后造成不良影響[16-17]。而敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)下可使患者擺脫不良情緒,保持積極樂(lè)觀心態(tài),提高治療依從性,有利于患者功能狀態(tài)的恢復(fù)。同時(shí),在敘事訪談中指導(dǎo)患者出院后按時(shí)服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng),提高患者家屬對(duì)幫助患者疾病康復(fù)重要性的認(rèn)知,聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)護(hù)理等,加強(qiáng)多方面的監(jiān)督,對(duì)患者進(jìn)行飲食干預(yù)、基礎(chǔ)疾病控制,以此改善患者的綜合健康,幫助腎功能的恢復(fù),提高生活質(zhì)量[18]。

綜上所述,敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)在老年CKD患者護(hù)理中的干預(yù)效果較好,可緩解患者負(fù)面情緒,改善健康狀況及腎病相關(guān)負(fù)擔(dān)水平,提高生活質(zhì)量。