居保華 韓艷 楊靜雯 王東流

乳腺癌(BC)在年輕人中相對罕見,約占病例的5%以下;然而,它仍然是≥40歲女性中最常見的惡性腫瘤[1]。盡管>50歲女性的BC發(fā)病率已經(jīng)穩(wěn)定,但在年輕女性中BC發(fā)病率繼續(xù)上升。BC是<40歲女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因,盡管隨著時間的推移及現(xiàn)代診療轉(zhuǎn)述的發(fā)展,情況有所改善,但患BC的年輕女性存活率仍低于老年女性,并且患有BC的年輕女性預后較差的原因是復雜且多因素的[2]。與老年女性相比,年輕婦女更有可能出現(xiàn)癥狀,并且處于更晚期階段,部分原因是診斷延誤和缺乏可靠的篩查[3]。年輕女性中發(fā)生的BC往往具有更不利的病理特征(例如,高級別、淋巴血管侵犯)和侵襲性亞型,包括魯米諾B、人表皮生長因子-2(HER2)和三陰性BC[4]。因此,有必要對我國年輕BC患者診療現(xiàn)狀進行分析及研究,旨在為年輕BC患者的診療提供依據(jù)并改善患者預后。本研究通過調(diào)查海安市年輕BC患者的一般資料等數(shù)據(jù),記錄BC患者在海安市醫(yī)院的診療情況,分析年輕BC患者診療現(xiàn)狀及影響因素,為年輕BC患者的診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究采用橫斷面研究及定量的方法進行數(shù)據(jù)的采集及分析,研究場所為海安市具有專業(yè)BC診療中心的醫(yī)院,研究對象為在研究場所就診的BC患者1 016例。另選同期收治的年齡≥65歲的老年BC患者954例作為對照,年齡65～88歲。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①臨床經(jīng)病理確診初診的BC患者;② 2018年3月至2021年3月在參與本項目的醫(yī)院進行治療;③患者年齡、BMI、月經(jīng)狀態(tài)等資料均完整;④患者初診信息、治療信息及復發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡信息明確。

1.2.2 排除標準：①合并其他腫瘤;②精神疾病史;③乙肝、艾滋病等傳染病患者;④繼發(fā)性BC。

1.3 調(diào)查方法 (1)按月從各研究單位收集2018年3月至2021年3月收治的年輕BC病例完整原始資料。(2)依據(jù)每家醫(yī)院所在地區(qū)人口比例進行病例抽取。(3)依據(jù)專家組設計好的問卷收集入組患者個人信息(姓名、身份證號及聯(lián)系方式、項目ED號、病歷號、首診及入院日期、出院日期等)、人口統(tǒng)計學信息(民族、年齡、身高、體重、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史及受教育程度等)、診斷信息(影像、超聲及臨床診斷信息)、臨床資料(TNM分期、組織學分類HER2等、治療信息(新輔助治療等)。(4)分期依據(jù)2017年AJCC BCTNM分期標準;組織學分類參照WHO乳腺腫瘤組織學分類標準;年輕BC患者指初次診斷BC時年齡<35歲;激素受體(HR)狀態(tài)：免疫組化分析雌激素受體(ER)及孕激素受體(PR)陽性為HR陽性、ER及PR陰性為HR陰性;HER2：免疫組化監(jiān)測HER2,免疫組化結(jié)果為+++定義為HER2陽性,+定義為陰性。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 25.00統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料以百分率表示,檢驗比較不同分組對象資料,多因素Logistic回歸分析BC新輔助治療的影響因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 1 016例BC年輕患者中,最小年齡18歲,其中30～35歲年齡段占比70.08%(712/1 016);BMI正常者比例最高,為51.97%(528/1 016),患者職業(yè)分布較為均勻,其中腦力勞動者占比最高(37.99%),已婚BC患者占全部患者的79.82%(811/1 016),97.05%、94.98%的患者無吸煙、飲酒史,9.35%的患者有BC家族史。見表1。

表1 患者一般資料

2.2 初次診斷信息 年輕BC患者中,以Ⅱ期居多,占55.91%(568/1 016),僅有3.25%(33/1016)的患者為Ⅳ期;超過一半的患者(62.80%,638/1 016)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,大部分患者(76.08%,773/1016)為浸潤性導管癌,患者初診主要通過超聲發(fā)現(xiàn)腫瘤,鉬靶、超聲檢查陽性占比均>90%,但均有一定陰性結(jié)果,超聲陰性占比最低(1.97%)。見表2。

表2 初次診斷信息

2.3 年老與年輕患者初次診斷信息比較 年輕與年老BC患者BMI、BC家族史、初診分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及手術(shù)方式方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 年老與年輕BC患者初次診斷信息比較 例(%)

2.4 選擇新輔助治療患者的臨床特征 共有50.59%(514/1 016)患者進行了新輔助治療,其中腫瘤分期為Ⅲ+Ⅳ期、病理分級Ⅲ級、HR陽性、腫瘤≥2 cm、淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的患者選擇新輔助治療的比例較高(P<0.05)。見表4。

表4 新輔助治療患者選擇及特征 例(%)

2.5 患者選擇新輔助治療的多因素Logistic回歸分析 以是否進行新輔助治療(是=1,否=0)為因變量,以初診分期、病理分級、HR、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為自變量進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,初診分期、腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是選擇新輔助治療的影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析患者選擇新輔助治療的影響因素

3 討論

統(tǒng)計學數(shù)據(jù)顯示,BC是女性惡性腫瘤發(fā)病率首位的癌癥,在女性新發(fā)腫瘤中占比高達30%[5,6]。而相較年長患者,年輕BC患者腺體致密,檢出率低,腫瘤生物學通常為惡性;相對于>35歲女性年輕者患BC的風險可增加4倍以上,且具有更高的復發(fā)或轉(zhuǎn)移風險[7],另外,年輕患者因生育需求及家庭社會責任更大,更加容易患有焦慮、抑郁等,易加重病情且不利于術(shù)后恢復[8],因此研究應關(guān)注年輕BC患者的診療情況,為進一步優(yōu)化BC的診療手段提供依據(jù),旨在提高年輕BC患者的生活質(zhì)量。

在中國,年輕BC特指發(fā)病時年齡≤35歲的患者,而在歐美等國家這一界限通常為40歲,因此國內(nèi)學者針對此年齡界定范圍進行了一系列探討,結(jié)果發(fā)現(xiàn),35～40歲的患者與≤35歲的患者其臨床特征及預后情況均相似[9],因此本研究納入年輕BC患者以35歲為界限。年輕BC通常分期更晚、預后更差、惡性程度更高[9,10]。在本研究中,與同期老年BC患者相比,年輕患者Ⅰ+Ⅱ期比例更低,而Ⅲ+Ⅳ期比例較高,在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況中,年輕患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的比例顯著高于老年患者,未轉(zhuǎn)移的比例明顯低于老年患者,此結(jié)果與楊圓等[11]的結(jié)果相符。在分子分型方面,本研究發(fā)現(xiàn)年輕與年老患者相似,雖然年老患者luminal A型比例高于年輕患者,但差異并無統(tǒng)計學意義,楊圓等[11]研究發(fā)現(xiàn),年輕BC患者分子分型多為luminal B型,而非年輕多為luminalA型,分析原因,可能是早期luminal A型的標準中未規(guī)定PR陽性百分比,而在最新更新的分子分型標準規(guī)范中要求PR陽性>20%,因此之前的研究中部分luminal B型診斷為luminalA型,所以之前的研究中l(wèi)uminalA型比例偏高[11]。脂肪組織除了存儲脂肪之外還具備內(nèi)分泌功能,而脂聯(lián)素能夠促進脂肪細胞的分化、抗血管生成及增殖活性,而肥胖人體內(nèi)脂聯(lián)素水平較體重正常人群低,因此肥胖患者相對更易發(fā)生腫瘤[12]。在本研究中,年輕BC患者BMI超重比例高于年老患者,與前人研究結(jié)果相似。Copson等[13]研究稱,年輕BC患者攜帶BC易感基因突變的比例更高。在本研究中未進行基因的檢測,但年輕BC患者有家族史的比例高于老年患者,提示有家族史的年輕女性應更加注意體檢BC篩查,降低BC惡性幾率。且年齡與乳腺密度通常負相關(guān)[14],而年輕BC患者乳腺密度高,因此鉬靶檢查不能很好區(qū)分病灶,因此年輕疑似患者通常應進行超聲檢查,必要時結(jié)合MRI,能更早發(fā)現(xiàn)BC。

關(guān)于BC的治療,目前以手術(shù)治療為主[15],而年輕患者通常對外形、身體機能等要求更高,因此選擇全切術(shù)的比例不高,在本研究中,年輕患者保乳術(shù)的概率高于年老者,年輕BC患者受社會角色影響通常更加注重外觀美,且乳房缺失、化療等可能造成閉經(jīng)現(xiàn)象給患者帶來巨大的身體及心理創(chuàng)傷,抑郁焦慮概率增加,影響治療時的依從性,不利于治療效果保障,嚴重影響預后[15]。因此對于年輕患者一方面要盡可能降低患者身體殘缺的可能,還要在條件允許的范圍內(nèi)盡可能提高保乳率及重建手術(shù)率,并需要提高患者的就診篩查意識,盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤,且應對患者進行相應的心理干預,降低患者抑郁等負面情緒,進而提高患者依從性,提高診療效果并改善預后[16]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進展及人們觀念的不斷革新,新輔助治療已成為早期BC的常見治療手段,在本研究中超過一半的患者接受了新輔助治療,一方面是技術(shù)日趨成熟,另一方面年輕患者觀念更新,因此接受度更高,且越年輕的患者接受化療的收益越大。此外本研究多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),初診分期、腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是影響患者選擇新輔助治療的因素,說明分期較晚、腫瘤直徑更大、病情較重的患者輔助治療的需求更高。此外有研究提出淋巴結(jié)1～3枚出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者亦可進行新輔助治療,但在本研究中此比例并不高,可能與既往放化療史、皮膚活動性結(jié)締組織疾病有關(guān)[17],關(guān)于此方面的研究后續(xù)將深入進行。

綜上所述,年輕BC患者較老年患者Ⅲ+Ⅳ期比例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例、保乳率更高,半數(shù)以上(50.59%)患者選擇接受新輔助治療,初診分期、腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是影響患者選擇新輔助治療的因素。