付亞蘭 李淑靜 王潔 任素霞 李錦榮

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組以持續(xù)氣流受限為主要病理特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,根據(jù)病情發(fā)展可分為穩(wěn)定期和急性加重期,其中急性加重期病情發(fā)展較快,若不能及時(shí)控制病情,可對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重的危害[1,2]。呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)常見(jiàn)合并癥,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺通氣障礙,換氣功能?chē)?yán)重下降,需要及早給予呼吸支持治療,幫助患者呼吸道恢復(fù)通暢,對(duì)其缺氧情況進(jìn)行糾正[3,4]。隨著臨床通氣技術(shù)的發(fā)展,對(duì)AECOPD伴呼吸衰竭病情早期主要采用無(wú)創(chuàng)通氣治療,可保持患者氣道的完整性,避免損傷患者氣道,但是對(duì)于病情嚴(yán)重的患者,在合適時(shí)機(jī)將無(wú)創(chuàng)通氣治療轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)機(jī)械通氣十分必要,是提高患者生存率的關(guān)鍵[5]。目前臨床主要參照相關(guān)診治指南實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,但診治指南尚未對(duì)實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行界定,主要是觀察患者病情、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等評(píng)估實(shí)施的必要性,具有一定的主觀性,且AECOPD伴呼吸衰竭病情進(jìn)展快,若不能及時(shí)給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,可加大其死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此,需要一種客觀評(píng)估工具為實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)的選擇提供有效依據(jù)。肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分(lung injury prediction score,LIPS)是臨床評(píng)估肺損傷嚴(yán)重程度的客觀量表,目前廣泛應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征患者早期診斷和搶救中,是評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo),并可為臨床診治方案的制定提供一定的依據(jù)[6,7]?；诖?我院將LIPS評(píng)分作為AECOPD伴呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)選擇的依據(jù),采用回顧性分析方法發(fā)現(xiàn)具有良好的有效性和安全性,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年12月我院收治的95例AECOPD伴呼吸衰竭患者的臨床資料,按照有創(chuàng)機(jī)械通氣治療方案分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組47例,其中男25例,女22例;年齡56～86歲,年齡均值(75.34±10.25)歲;COPD病程8～21年,平均(13.31±2.85)年。觀察組48例,其中男27例,女21例;年齡56～89歲,年齡均值(74.28±11.02)歲;COPD病程8～20年,平均(13.09±2.37)年。2組患者的性別比、年齡和病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),并取得患者及其家屬知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[8]中關(guān)于AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)者,且經(jīng)動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓<60 mm Hg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓>50 mm Hg)確診為呼吸衰竭者;②無(wú)傳染病史者;③無(wú)血液系統(tǒng)疾病者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并氣管食管瘺;②合并肺大泡者;③合并氣胸者;④合并低血容量休克者;⑤有大咯血表現(xiàn)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：對(duì)照組參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中有創(chuàng)機(jī)械通氣在AECOPD中應(yīng)用指征實(shí)施治療,出現(xiàn)下列指征中一條即可給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,具體指征：①存在無(wú)創(chuàng)通氣使用禁忌或不耐受者;②無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗者;③心臟驟停者;④呼吸驟停者;⑤因呼吸暫停出現(xiàn)窒息或喪失意識(shí)者;⑥存在鎮(zhèn)靜無(wú)效、意識(shí)模糊等精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)情況者;⑦存在嚴(yán)重誤吸情況者;⑧存在持續(xù)性氣道分泌物排除困難者;⑨心率<50次/min且反應(yīng)遲鈍者;存在嚴(yán)重的室性心律失常者;血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定者,且給予血管活性藥物和補(bǔ)液治療無(wú)效者;嚴(yán)重低血氧癥且對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣不耐受者。

1.3.2 觀察組：觀察組通過(guò)每隔2 h進(jìn)行1次LIPS評(píng)分評(píng)估確定患者是否需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,LIPS評(píng)分≥4分則立即給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。見(jiàn)表1。

表1 LIPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3 有創(chuàng)機(jī)械通氣治療方法：2組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣治療均采用同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣模式進(jìn)行治療,治療儀器選擇美國(guó)PB公司生產(chǎn)的型號(hào)為840的呼吸機(jī),吸氧濃度和吸水壓力水等治療參數(shù)需要綜合患者病情、通氣情況、治療耐受情況和血?dú)夥治銮闆r進(jìn)行設(shè)置,維持血氧飽和度≥90%。2組有創(chuàng)機(jī)械通氣治療脫離指征均是出現(xiàn)肺部感染控制窗。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 體征指標(biāo)：應(yīng)用心電監(jiān)測(cè)儀參數(shù)觀察2組治療前和治療48 h后心率、舒張壓、收縮壓和血氧飽和度。

1.4.2 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：應(yīng)用呼吸監(jiān)測(cè)儀觀察2組治療前和治療48 h后的呼氣末正壓、平均氣道壓、脈氧飽和度與吸入氧濃度比值和動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度比值。

1.4.3 血?dú)庵笜?biāo)：2組治療前和治療48 h后抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下5 ml動(dòng)脈血,應(yīng)用血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血二氧化碳分壓和頸內(nèi)靜脈氧飽和度指標(biāo)水平。

1.4.4 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生類(lèi)型和例數(shù),計(jì)算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后體征指標(biāo) 治療前,2組心率、舒張壓、收縮壓和血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療48 h后,觀察組心率低于對(duì)照組(P<0.05),舒張壓、收縮壓和血氧飽和度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后體征指標(biāo)

2.2 2組治療前后呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療前,2組呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療48 h后,觀察組呼氣末正壓和平均氣道壓低于對(duì)照組(P<0.05),脈氧飽和度與吸入氧濃度比值和動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度比值高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

2.3 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo) 治療前,2組動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血二氧化碳分壓和頸內(nèi)靜脈氧飽和度,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療48 h后,觀察組動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度和頸內(nèi)靜脈氧飽和度高于對(duì)照組(P<0.05),動(dòng)脈血二氧化碳分壓低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

3 討論

AECOPD患者主要是因?yàn)楹粑到y(tǒng)感染、氣道痙攣、排痰障礙等因素的影響導(dǎo)致COPD病情加重,且病情呈持續(xù)惡化趨勢(shì),若不及時(shí)采取有效治療,可導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀,呼吸道通氣功能?chē)?yán)重下降,危及患者生命安全[9,10]。目前對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀的AECOPD患者通過(guò)早期的無(wú)創(chuàng)通氣治療可有效改善其通氣情況,減輕其氣促、胸悶等癥狀。但是對(duì)于呼吸衰竭嚴(yán)重和存在無(wú)創(chuàng)通氣治療不耐受或禁忌癥的患者而言,無(wú)創(chuàng)通氣治療的效果一般,甚至還有可能加重患者病情發(fā)展,因而需要轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。目前對(duì)于無(wú)創(chuàng)通氣治療轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療主要是參照臨床相關(guān)診治指南中的指征進(jìn)行,客觀評(píng)估工具欠缺,導(dǎo)致部分患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī),使得其預(yù)后效果下降。

AECOPD伴呼吸衰竭患者存在嚴(yán)重的呼吸功能障礙,呼吸肌疲勞呈持續(xù)性加重情況,因而需要給予更高水平的通氣干預(yù)支持,但是由于給予無(wú)創(chuàng)通氣治療,可能病情加重引起的體征變化不明顯,而臨床相關(guān)診治指南中使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的指征主觀性較強(qiáng),且相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)需要一定的時(shí)間,綜合評(píng)估耗時(shí)較長(zhǎng),加上患者病情是持續(xù)發(fā)展的,因而容易導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī),有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的效果大大下降[11,12]。LIPS評(píng)分是臨床常用于評(píng)估重癥患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭癥狀和嚴(yán)重程度的客觀評(píng)估工具,該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要從肺損傷誘因、肺損傷危險(xiǎn)因素及手術(shù)和創(chuàng)傷方面的高危因素影響進(jìn)行評(píng)估,且該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)多項(xiàng)研究驗(yàn)證,在預(yù)測(cè)呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)方面具有良好效能[13,14]。在本次研究中,觀察組基于LIPS評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AECOPD伴呼吸衰竭患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)進(jìn)行選擇,經(jīng)與按照常規(guī)治療指南實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣的對(duì)照組相比,觀察組治療后的體征指標(biāo)、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和血?dú)庵笜?biāo)較優(yōu)于對(duì)照組,可見(jiàn)基于LIPS評(píng)分選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)治療的有效性較優(yōu)。究其原因是,LIPS評(píng)分量表的評(píng)估操作簡(jiǎn)單快捷,可較快得到結(jié)果,可讓臨床醫(yī)護(hù)人員快速的評(píng)估患者病情,并通過(guò)客觀角度分析AECOPD伴呼吸衰竭患者的病情進(jìn)展,可讓患者早期得到及時(shí)的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,減少其因呼吸肌功能減退造成的二氧化碳潴留,改善其通氣情況,促進(jìn)呼吸功能的改善和恢復(fù),穩(wěn)定生命體征。本研究還對(duì)2組患者治療期間并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析,結(jié)果顯示,觀察組總發(fā)生率低于對(duì)照組,由此可見(jiàn)基于LIPS評(píng)分選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)治療的安全性更佳。究其原因是,LIPS評(píng)分可在早期預(yù)測(cè)到AECOPD伴呼吸衰竭患者病情加重情況,使得患者在早期就可得到有效的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,較快恢復(fù)正常的通氣,避免痰液墜積和降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn),減少肺炎的發(fā)生[15]。同時(shí),通過(guò)早期給予積極地有創(chuàng)機(jī)械通氣避免呼吸障礙進(jìn)一步加重,對(duì)患者心肌和神經(jīng)造成損傷,減少肺心病和肺性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,基于LIPS評(píng)分選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)治療AECOPD伴呼吸衰竭患者的效果良好,可較快穩(wěn)定患者生命體征,改善其呼吸和血?dú)馇闆r,減少并發(fā)癥的發(fā)生,治療有效性和安全性較高。