趙云云 吳志福 彭濤 李雪峰

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是目前臨床上較為可靠、成熟的一種術(shù)式,用于治療髖關(guān)節(jié)相關(guān)病變,可以有效的患者額髖關(guān)節(jié)功能進行重建[1]。THA是一種創(chuàng)傷性的治療方式,術(shù)后,患者會伴有一定的疼痛,對生理、心理均帶來影響,給其恢復(fù)質(zhì)量帶來一定的影響[2]。近年,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,快速外科理念在臨床被越來越多應(yīng)用,對于患者術(shù)后恢復(fù)以及控制疼痛具有重要的意義[3]。較為完善的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。研究顯示,誘導(dǎo)麻醉前給予患者外周神經(jīng)阻滯可以有效的對術(shù)后疼痛進行控制,同時減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,對住院時間產(chǎn)生較好的控制效果[4]。而文中所用的超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯是一種較為新穎的技術(shù),可以對外周神經(jīng)進行較好的阻滯。有研究顯示,腰方肌阻滯可以對股骨頸骨折患者的術(shù)后疼痛進行較好的控制[5,6]。本研究通過探討超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對THA術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及恢復(fù)質(zhì)量的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年9月至2022年1月我院收治的90例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。按照麻醉方式不同分為對照組(n=45)和觀察組(n=45)。其中對照組男20例,女25例;年齡37～76歲,平均年齡(55.25±4.19)歲;ASA分級：Ⅲ級20例,Ⅱ級25例。觀察組男22例,女23例;年齡38～76歲,平均年齡(55.52±4.22)歲;ASA分級：Ⅲ級23例,Ⅱ級22例。2組年齡、性別比、ASA分級等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合THA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②病例資料完整;③患者及家屬簽署知情同意書,并經(jīng)我院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)通過。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、精神障礙及認知功能障礙者;②凝血功能障礙者;③對麻醉藥過敏者;④鎮(zhèn)痛藥長期服用者。

1.3 方法 開放患者外周靜脈通道,監(jiān)測患者生命體征,對照組實施全身麻醉,觀察組給予誘導(dǎo)麻醉之前進行腰方肌阻滯：選擇超聲低頻凸陣,將探頭置于髂嵴間腋和肋緣中線,并向背側(cè)緩慢滑動,找到“三葉草”結(jié)構(gòu)。局部浸潤麻醉選擇利度卡因(2%)3 ml,對短軸平面內(nèi)技術(shù)進行開展,待穿刺針直至腰方肌與腰大肌之間,穿破胸膜筋膜,通過回抽的方法確認無血后,注射1～2 ml的氯化鈉注射液(0.9%),待確定針尖位置以后,注射0.5%鹽酸羅哌卡因30 ml,通過超聲觀察,局麻藥到達腰大肌。20 min后,患者皮膚表面出現(xiàn)一定程度的感覺減退,提示阻滯成功。對全身麻醉患者以依托咪酯(0.3 mg/kg)、咪達唑侖(0.05 mg/kg)、舒芬太尼(0.5 μg/kg)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)進行靜脈誘導(dǎo)麻醉。氣管插管,機械通氣,并維持35～45 mm Hg的動脈血二氧化碳分壓,術(shù)中給予患者持續(xù)泵入丙泊酚(3～6 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(0.1～0.5 μg·kg-1·h-1),維持40～60的腦電雙頻譜指數(shù)。手術(shù)結(jié)束前10 min,給予患者連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵由25 mg的多拉司瓊、2 μg/kg的舒芬太尼,用0.9%氯化鈉注射液配至120 ml,先給3 ml的負荷量,之后調(diào)整輸注劑量為2 ml/h,0.5 ml/次的自控鎮(zhèn)痛,15 min的鎖定時間。術(shù)后進行48 h的持續(xù)鎮(zhèn)痛,當(dāng)VAS評分>4分時,給予鎮(zhèn)痛泵按壓止痛,10 min后未見明顯緩解,給予5 mg的地佐辛靜脈注射鎮(zhèn)痛補救。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 VAS評分[8]：于術(shù)后6h、8 h、12 h、24 h對患者疼痛情況進行評分,VAS評分總分為10分,7～10分為重度疼痛,4～6分為中度疼痛,1～3分為輕度疼痛,0分為無痛。

1.4.2 睡眠質(zhì)量：通過AIS評分[9]對術(shù)后第1晚的睡眠質(zhì)量通過AIS評分進行評定。

1.4.3 恢復(fù)質(zhì)量：術(shù)后24 h,采用QoR-15評分[10]量表對患者恢復(fù)質(zhì)量進行評價,分別從生理獨立性、心理支持、身體舒適度、情緒、疼痛等方面進行評分,各量表評分未30分,總分為150分,患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好評分則相對越高。

1.4.4 術(shù)后通過麻醉Ramsay鎮(zhèn)靜評分[11]：觀察患者狀態(tài),對強烈刺激無反應(yīng)為深睡狀態(tài)(6分);對強刺激反應(yīng)遲鈍為5分;可被喚醒,為睡眠(4分);患者可以聽從命令,為嗜睡(3分);合作,安靜(2分);不安靜,焦慮(1分)。

1.4.5 蘇醒期的躁動：通過躁動評分[12]對患者進行評定,有劇烈體動,需要拔管后10 min和按壓時,為3分;無刺激時仍有一定體動,但無需進行相應(yīng)按壓,為2分,有吸痰等相關(guān)刺激時,存在一定體動,為1分;安靜合作為0分。

1.4.6 麻醉質(zhì)量：觀察記錄2組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)。采用自制的麻醉滿意度調(diào)查問卷對患者麻醉滿意度進行評價,非常滿意為3分,滿意為2分,基本滿意為1分。

1.4.7 不良反應(yīng)：觀察記錄2組頭暈、呼吸抑制、尿潴留及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間點VAS評分比較 6 h、8 h、12 h、24 h時,觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點VAS評分比較 n=45,分,

2.2 2組QoR-15評分比較 觀察組生理獨立性、心理支持、身體舒適度、情緒及疼痛評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組QoR-15評分比較 n=45,分,

2.3 2組AIS評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、躁動評分比較 術(shù)后,觀察組AIS評分、躁動評分低于對照組(P<0.05),Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于對照組(P<0.05)。

見表3。

表3 2組AIS評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、躁動評分比較 n=45,分,

2.4 2組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及補救鎮(zhèn)痛藥使用數(shù)低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 n=45,

2.5 2組麻醉滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組麻醉滿意度高于對照組(P<0.05),不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組麻醉滿意度、不良反應(yīng)率比較 n=45,例(%)

3 討論

THA術(shù)為創(chuàng)傷性治療,術(shù)后會出現(xiàn)較明顯疼痛,給患者的心理及生理帶來影響,最終影響其術(shù)后恢復(fù)速度[13,14]。故而術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯得尤為重要。目前臨床上大都通過靜脈鎮(zhèn)痛泵的方式對術(shù)后患者進行鎮(zhèn)痛,但此種方式對于運動疼的效果相對較差,且容易出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)[15]。研究顯示,硬膜外鎮(zhèn)痛具有較好的療效,但術(shù)后抗凝劑限制了其臨床使用[16]。腰叢神經(jīng)阻滯也具有一定的鎮(zhèn)痛作用,但由于臨床操作難度大,普及性差,同時并發(fā)癥較多,難以推廣。而髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)痛時間相對較短,故而對于THA較好地神經(jīng)阻滯區(qū)域尚未得到確定。

超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯是一種軀干區(qū)域的阻滯技術(shù),按照給藥位置可以將其分為前路、后路和外側(cè)路[17]。其中前路是在腰大肌和腰方肌之間進行藥物注射,后路是在豎脊肌外側(cè)緣和腰方肌的后側(cè)進行藥物注射,外側(cè)路是在腹膜筋膜與腰方肌前外側(cè)之間額交界處進行藥物注射[18,19]。而髖關(guān)節(jié)區(qū)域受到的神經(jīng)支配較為復(fù)雜,主要是腰骶神經(jīng)叢發(fā)散出來的相關(guān)神經(jīng)進行支配,對此部分腰神經(jīng)根進行阻滯可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果[20]。本研究中的手術(shù)麻醉均是由經(jīng)驗豐富的同一麻醉醫(yī)師完成,術(shù)中不進行相關(guān)局部浸潤麻醉,除卻控制因素,患者均采用相同的鎮(zhèn)痛和麻醉方案,由同一名麻醉護士完成所有術(shù)前訪視。文中結(jié)果顯示,觀察組患者在6 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分均明顯低于對照組,且舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛藥數(shù)低于對照組(P<0.05),表明超聲引導(dǎo)下的腰方肌阻滯具有更好的鎮(zhèn)痛作用,從而減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及阿片類藥物用量,這是因為超聲引導(dǎo)下的腰方肌阻滯,麻醉藥物通過胸腰筋膜向椎旁間隙轉(zhuǎn)移,從而對交感神經(jīng)產(chǎn)生有效的阻斷,并可增加側(cè)支循環(huán),增加血供,有效對下肢血管進行擴張,同時還可以起到加強加營養(yǎng)和加快組織修復(fù)的作用,減少炎癥介質(zhì)過敏情況的發(fā)生,降低持續(xù)性疼痛的發(fā)生。本文結(jié)果顯示,觀察組AIS評分、躁動評分低于對照組,QoR-15評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于對照組(P<0.05),提示觀察組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量相對較好,這可能是由于超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛作用更好,緩解急躁情緒,提高睡眠質(zhì)量,減輕蘇醒期時患者的生活質(zhì)量。同時在超聲引導(dǎo)下,腰方肌阻滯穿刺過程中,術(shù)野清晰,可有效避免損傷周邊臟器,外加該阻滯為筋膜間阻滯,也會有效避免直接對神經(jīng)產(chǎn)生損傷,降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛作用更好,可有效減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量,改善術(shù)后睡眠和恢復(fù)質(zhì)量,減少不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,具有一定的臨床應(yīng)用價值。