韓帥 李福龍 崔大鵬 郭丹 李紫宣 張迎春 連晶晶 劉博

肝門部膽管癌(HCCA)是肝膽外科中最常見且治療難度最大的膽道惡性腫瘤之一[1]。手術(shù)切除是目前唯一治療方式。該病起病隱匿,早期癥狀不明顯,患者往往伴有梗阻性黃疸后就診,此時多為腫瘤晚期。梗阻性黃疸發(fā)生后會造成一系列病理生理紊亂,降低患者對手術(shù)和麻醉的耐受力,影響術(shù)后患者的蘇醒質(zhì)量[2,3]。HCCA根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大,時間長,會產(chǎn)生嚴重的術(shù)后疼痛,影響術(shù)后恢復(fù)。 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯具有起效快、術(shù)中協(xié)助鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好且對機體的生理功能影響小的優(yōu)點,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)的麻醉[4]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑,與局麻藥復(fù)合使用,可以增強神經(jīng)阻滯效果,延長阻滯時間,同時可減少術(shù)中麻醉藥用量,具有抑制應(yīng)激反應(yīng),輔助鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用[5,6]。本研究擬探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行TAP阻滯對肝門部膽管癌根治術(shù)老年患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2022年5月于我院擇期行膽管癌根治術(shù)的患者60例,本研究已獲醫(yī)院的倫理委員會批準,家屬及患者簽署知情同意書。ASA為Ⅱ～Ⅲ級,BMI為18～25 kg/m2,年齡65～89歲。采用隨機數(shù)字表法將患者分為 羅哌卡因組(C組)和右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組(D組),每組30例。排除標準：肝、腎、肺、心功能不全,有局麻藥過敏史,凝血功能障礙或既往血液病,穿刺部位感染,有鎮(zhèn)痛藥物依賴史、濫用史,精神障礙或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。剔除標準：術(shù)中出現(xiàn)心腦血管等意外并發(fā)癥,臨時更換術(shù)式,神經(jīng)阻滯失敗或無效,術(shù)后失訪。

1.2 處理方法 患者均由同一位已熟練掌握超聲和神經(jīng)阻滯技術(shù)的麻醉醫(yī)師,在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下的雙側(cè)TAP阻滯,將超聲探頭放在雙側(cè)肋緣下并向下滑行,當腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌顯影最清楚時,與光束縱軸在同一平面上斜45°進針,將神經(jīng)刺激針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間,回抽無血無氣泡,利用水分離技術(shù),將藥液注入腹橫肌平面內(nèi),C組給予0.375%羅哌卡因,每側(cè)20 ml;D組給予右美托咪定0.5 μg/kg復(fù)合0.375%羅哌卡因,每側(cè)20 ml。TAP阻滯后5 min開始測阻滯平面直至滿意的麻醉效果。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,入室后常規(guī)心電監(jiān)護,包括ECG、BP、HR和SpO2。開放外周靜脈、監(jiān)測BIS并給予面罩吸氧。在局麻下行橈動脈穿刺置管術(shù),監(jiān)測有創(chuàng)血壓。在超聲下定位穿刺點,行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),監(jiān)測CVP,用于指導(dǎo)補液和術(shù)中血流動力學(xué)的監(jiān)測。然后開始麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg,芬太尼3～6 μg/kg,丙泊酚1.5～2.0 mg/kg,羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg,90 s后經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管。呼吸參數(shù)：VT=6～8 ml/kg,RR=10～12次/min,FiO2=60%,PEEP=5 cmH2O,I∶E=1∶2,維持PETCO2在35～45 mm Hg;維持麻醉：以0.1～1.0 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注瑞芬太尼,丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注。BIS值作為識別鎮(zhèn)靜深度的指標,術(shù)中根據(jù)BIS值(BIS：40～60為麻醉狀態(tài))調(diào)節(jié)麻醉用藥,每隔一定的時間并結(jié)合手術(shù)進程給予順式阿曲庫銨和芬太尼。術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛泵配方為芬太尼 0.02 mg/kg+納布啡20 mg稀釋至100 ml,作為補救鎮(zhèn)痛,維持VAS評分≤3分。

1.4 觀察指標 記錄2組停藥后到拔管的時間,術(shù)后2 h的疼痛評分(VAS評分),術(shù)后首次補救鎮(zhèn)痛的時間,術(shù)后排氣時間,恢復(fù)流食時間,術(shù)后住院時間及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況,并于術(shù)前24 h和術(shù)后24 h對患者進行40項恢復(fù)質(zhì)量(QoR-40)評分。QoR-40評分5個方面衡量患者的恢復(fù)狀況：情緒狀態(tài)、身體舒適度、自理能力、心理支持和疼痛。共40項,每項1～5分,最高分200分,分數(shù)越高提示患者的恢復(fù)狀態(tài)越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況 2組患者的性別比、年齡、ASA分級及BMI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=30

2.2 2組患者的拔管時間,術(shù)后2 h VAS評分,術(shù)后首次補救鎮(zhèn)痛時間比較 與C組比較,D組的拔管時間明顯縮,術(shù)后2 h的VAS評分明顯降低,術(shù)后首次補救鎮(zhèn)痛時間明顯延長(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的拔管時間,術(shù)后2 hVAS評分,術(shù)后首次補救鎮(zhèn)痛時間比較 n=30,

2.3 2組患者術(shù)后排氣時間,恢復(fù)流食時間,術(shù)后住院時間比較 與C組比較,D組術(shù)后排氣時間,恢復(fù)流食時間及術(shù)后住院時間明顯縮短(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后排氣時間,恢復(fù)流食時間,術(shù)后住院時間比較 n=30,

2.4 2組患者術(shù)前24 h和術(shù)后24 h的QoR-40評分比較 與術(shù)前24 h比較,術(shù)后24 h C組和D組的QoR-40評分明顯降低(P<0.05);與C組比較,術(shù)后D組的QoR-40評分明顯升高(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前24 h和術(shù)后24 hQoR-40評分比較 n=30,分,

2.5 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 n=30,例(%)

3 討論

HCCA起病隱匿,患者往往伴有梗阻性黃疸的癥狀后就診。梗阻性黃疸發(fā)生后會造成圍術(shù)期對麻醉藥的敏感性顯著增加,對阿片類藥物的代謝能力降低,電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,免疫功能下降,而且膽囊癌根治術(shù)創(chuàng)面大,手術(shù)時間長,常常導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲和蘇醒期躁動,而且此類患者對血管活性藥的反應(yīng)性下降,拔管時血流動力學(xué)波動較大,造成拔管困難[7]。因此選擇合理有效的麻醉方式尤為重要。

TAP阻滯技術(shù)是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜平面,超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯更加提高了操作的安全性和準確性。全麻復(fù)合TAP阻滯可減少術(shù)中阿片類藥物的用量,術(shù)后患者的舒適度與滿意度提高,加速患者康復(fù)[8]。因此膽囊癌患者適合應(yīng)用全麻復(fù)合TAP阻滯。

有研究指出,向局麻藥中添加佐劑使得局麻藥的作用時間延長,鎮(zhèn)痛效果更完善[9]。右美托咪定作為α2-腎上腺素受體激動劑,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定且無呼吸抑制作用。包音等[10]發(fā)現(xiàn),右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于腹橫肌阻滯時,局麻藥的起效時間明顯縮短,神經(jīng)阻滯時間明顯延長。Carlotto等[15],將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯,發(fā)現(xiàn)單純使用羅哌卡因組,可滿足術(shù)后12 h的術(shù)后鎮(zhèn)痛,12 h后的鎮(zhèn)痛效果明顯下降,而右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組,鎮(zhèn)痛效果明顯且術(shù)后12 h的鎮(zhèn)痛效果不會下降。

右美托咪定的主要不良反應(yīng)為麻醉蘇醒延遲,原因可能為右美托咪定局部注射后會有部分入血,進而會產(chǎn)生全身作用。通常情況下,麻醉的藥物所用劑量越大,藥物進入血液循環(huán)的量越多,從而產(chǎn)生的全身作用越大,因此應(yīng)選擇合適的藥物劑量與局麻藥合用[16]。趙楠楠等[11]研究發(fā)現(xiàn),0.5 μg/kg右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行TAP阻滯,鎮(zhèn)痛效果好,更有利于麻醉的恢復(fù),安全性高。Zhao等[12]將0.5 μg/kg右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于無痛分娩,發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛效果好,且血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示,與單純的羅哌卡因組相比,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)中麻醉用藥量顯著減少,術(shù)畢拔管時間縮短,延長首次鎮(zhèn)痛補救時間,提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行TAP阻滯時,對羅哌卡因具有協(xié)同的藥理作用。其機制可能為,右美托咪定作用于α腎上腺素能受體,通過抑制G蛋白和環(huán)磷酸腺苷(cAMP),進而抑制神經(jīng)的興奮性和去甲腎上腺素的釋放,減少神經(jīng)遞質(zhì)和P物質(zhì),終止疼痛信號的向下傳導(dǎo)[13]。另一機制可能為右美托咪定發(fā)揮局麻藥樣作用,對外周C纖維和Aα纖維產(chǎn)生濃度依賴性阻滯有關(guān)[14]。

QoR-40量表的內(nèi)容主要包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持和疼痛5個方面,來準確、有效和全面地評估患者術(shù)后的恢復(fù)狀況[17]。本研究中,與對照(單用羅哌卡因)相比,試驗組(右美托咪定復(fù)合羅哌卡因)患者術(shù)后排氣時間、恢復(fù)流食時間和住院時間明顯縮短,術(shù)后24 h QoR-40評分明顯升高,主要表現(xiàn)為術(shù)后患者的身體舒適度提高,情緒狀況良好,有較強的自理能力,更優(yōu)越的心理支持和疼痛程度明顯降低。提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行TAP阻滯,更加有利于行膽管癌手術(shù)的老年患者的術(shù)后康復(fù),使患者更快的恢復(fù)日常生活。其機制可能為,右美托咪定具有鎮(zhèn)靜,抗焦慮的作用并且能改善患者的術(shù)后睡眠狀態(tài),減輕對痛覺的敏感性及減少不良情緒的發(fā)生。

綜上所述,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯可有效提高老年膽管癌根治術(shù)患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量,縮短住院時間,加快術(shù)后康復(fù),有利于老年膽管癌患者的康復(fù)。