葉燕 拜合提尼沙·吐爾地

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病,老年人是高發(fā)群體[1]。隨著我國老齡化人口的增長,COPD的發(fā)病率及死亡率均呈現(xiàn)不斷增長趨勢[2]。COPD臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、痰栓、嗜睡、失眠、等癥狀,發(fā)作期,患者的呼吸道黏膜水腫,分泌物增多,肺部伴有感染,隨著病情遷延,可導致肺氣腫,乃至呼吸衰竭,給患者生命安全帶來嚴重威脅[3,4]?？股厥荂OPD的規(guī)范化治療藥物之一,可有效改善患者呼吸功能,緩解臨床癥狀,但長期大劑量應用抗生素,會產(chǎn)生耐藥性,對患者的預后不利[5]。因為規(guī)范使用抗生素顯得十分重要。本研究通過對老年COPD患者給予抗生素降階梯治療方案結(jié)合肺康復訓練,分析對其呼吸功能及生存質(zhì)量的影響,以期為COPD的治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月至2021年8月我院收治的96例老年COPD患者,按治療方案不同分為對照組和觀察組,每組48例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合COPD的診斷標準[6];②年齡≥60歲,且病例資料完整;③COPD分級為Ⅰ級～Ⅱ級者。

1.2.2 排除標準：①嚴重心肝腎功能不全者;②神經(jīng)肌肉疾病及惡性腫瘤者;③精神性疾病、其他肺部疾病者;④本研究藥物過敏者;⑤依從性差,中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 治療：2組患者均給予平喘、解痙、氧療、化痰、抗炎及糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。對照組靜脈滴注左氧氟沙星(河北智同生物制藥股份有限公司,國藥準字H20080321)：2次/d,0.3 g/次,靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(海南海靈化學制藥有限公司,國藥準字H20023104)：2 g/次,5%葡萄糖注射液稀釋至100 ml,滴注時間為30～60 min,2次/d,用藥3 d后,根據(jù)患者病情減為1次/d。觀察組采用抗生素降階梯方案進行治療：第1輪使用強效的廣譜抗菌藥：靜脈滴注環(huán)丙沙星(Bayer Vital GmbH,BX20000462),0.2 g/次,5%葡萄糖溶液稀釋至100 ml,2次/d,用藥3 d后,改為窄譜抗生素給藥治療,3 d后,對患者的病原微生物進行分析,藥敏實驗及細菌學檢測結(jié)果為陰性的,則進行降階梯治療,改用二線抗生素進行給藥治療,如青霉素等。2組治療2～4周。

1.3.2 護理：對照組治療期間給予常規(guī)護理,進行常規(guī)健康宣教,告知COPD的相關(guān)知識、治療方式、注意事項等及突發(fā)事件的應對措施等,囑咐患者多注意休息,適當運動。觀察組給予肺康復訓練：①縮唇訓練：指導患者放松腹肌,將嘴唇盡量地閉合,只留一個小縫隙;慢慢深吸氣,同時將唇縫縮小,使空氣要經(jīng)過更小的縫隙;深吸氣后,將氣息頂住,保持2～3 s;緩慢地將氣息呼出,同時放松唇縫,讓氣息順暢地流出。訓練30 min/d,3～5次/周。②腹式呼吸：雙手分別置于胸和腹部,吸氣時,胸部不鼓起,腹部鼓起,呼氣時,半閉口唇,緩慢的將氣呼出,腹部盡力回縮,呼、吸氣時間比為1∶2,訓練30 min/d,3～5次/周。③咳痰訓練：指導患者深吸氣后再咳嗽,咳嗽時,收縮腹部肌肉,將痰液咳出肺部,每日訓練3次/d。④輪椅功能訓練：包括輪椅減壓訓練：將輪椅固定,雙腳放于地面,用雙上肢支撐身體,抬起臀部減壓,堅持30 s,坐下,重復以上動作,無法用手支撐身體者,可軀干側(cè)傾,使一側(cè)臀部離開坐墊,持續(xù)片刻后,換另一側(cè)臀部抬起,交替的給左右臀部減壓。輪椅轉(zhuǎn)換方向訓練：左手置于手動圈后方,左臂向外側(cè)旋轉(zhuǎn),從而將身體重量通過左手傳遞至車輪內(nèi)側(cè),以左手將左側(cè)車輪向后轉(zhuǎn)動,同時右手在正常姿勢下將右側(cè)車輪轉(zhuǎn)向前方,再換反方向重復。⑤機械排痰：對于久病體弱、長期臥床、排痰無力的患者,選擇機械震動排痰,排痰15 min前,給與患者霧化,稀釋液痰液,搖低臥室床,放正患者,患者取側(cè)臥,曝露患者胸后背,啟動排痰機,依據(jù)患者的病況、體能、承受能力,挑選適合的震幅(一般為15～30 Hz),每側(cè)排痰時間為10～15 min,排痰時,緊密觀查患者的心電監(jiān)護狀況。⑥心理及社會支持護理：對患者進行心理干預護理,根據(jù)患者個性,給予積極的心理疏導,緩解其負性情緒帶來的危害,達到調(diào)節(jié)情緒的效果。對患者進行合理的飲食控制：指導患者應遵循健康的飲食習慣,包括攝取足夠的營養(yǎng)和飲水量,并避免過度飲酒和咖啡因等。給患者進行必要的社會支持護理：親屬朋友給予關(guān)懷,使其感到溫暖,感到他人與社會對自己的關(guān)心與支持,從而幫助其調(diào)動與疾病抗爭的積極情緒。

1.4 觀察指標 (1)炎性因子及外周血白細胞CD64指數(shù)：治療前及治療后1個月,采集2組靜脈血5 ml,離心機(1 500 r/min)離心10 min,取上清,-70℃下備存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清TNF-α、CRP、白三烯B4(LTB4)水平進行測定,相關(guān)試劑盒均由賽默飛世爾科技提供,檢測過程嚴格按說明書要求進行。采用流式細胞術(shù)對外周血單核細胞(M)、中性粒細胞(N)表面進行CD64標記,并對各細胞表面CD64表達的平均熒光強度(MFI)進行分析,采用MFI換算得出CD64指數(shù)=N/M。(2)血氣分析及呼吸衰竭指數(shù)：治療前及治療后1個月,采用美國 NOVA-JZYQSB型血氣分析儀對2組動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)水平進行測定,記錄2組的呼吸衰竭指數(shù)(RFI)：PaO2與FiO2比值。(3)呼吸功能：治療前及治療后3個月,采用Spirolab Ⅲ型肺功能測定儀對2組用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼吸容積(FEV1)、FEV1/FVC、最大呼氣中段平均流速(MMEF)進行測定,測定3次,取最佳值。(4)生活質(zhì)量[7]：治療前及治療后3個月,采用StGeorge’s 呼吸疾病問卷評估量表(SGRQ)評價2組生活質(zhì)量,包括疾病癥狀評分、活動能力評分、疾病影響評分,評分與生活質(zhì)量呈負相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 2組血清炎性因子及CD64指數(shù)比較 治療后,2組血清TNF-α、CRP、LTB4及CD64指數(shù)明顯降低(P<0.05),觀察組比對照組更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清炎性因子及CD64指數(shù)比較 n=48,

2.2 2組血氣分析及RFI比較 治療后,2組血氣指標及呼吸衰竭指數(shù)水平均較治療前明顯改善(P<0.05),且觀察組較對照組改善更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血氣分析及RFI比較 n=48,

2.3 2組呼吸功能比較 治療后,2組MMEF、FVC、FEV1以及FEV1/FVC水平均較治療前明顯升高(P<0.05),且觀察組較對照組升高更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后呼吸功能比較 n=48,

2.4 2組生活質(zhì)量評分情況 治療后3個月,2組疾病癥狀、活動能力及疾病影響評分均降低(P<0.05),觀察組比對照組更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后生活質(zhì)量情況 n=48,分,

3 討論

COPD是臨床常見的一種慢性氣道疾病,氣流受限是其主要特征[8]。COPD的發(fā)病時,各種病菌,如肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等病菌入侵,使肺結(jié)構(gòu)被破壞,肺泡上皮細胞凋亡,引發(fā)炎癥反應,乃至導致全身炎癥[9,10]。臨床中常采用左氧氟沙星、三代頭孢等廣譜性的抗生素對COPD進行治療[11]。目前抗生素濫用已成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題,其直接的后果為,導致多藥耐藥菌株、泛耐藥菌株出現(xiàn),并蔓延,給人類身體健康帶來重大影響[12,13]。老年人是COPD的高發(fā)群體,其免疫抵抗力較低,對各類抗生素藥物的耐受性也低,加上病程綿長,病情反復發(fā)作,抗生素濫用等因素影響,因此治療難度也隨之增大。

氣道炎癥學說是COPD的發(fā)病機制之一[14]。TNF-α是一種核心炎性因子,一旦被啟動,其會促進分泌大量的CRP,加劇炎癥反應[15,16]。LTB4是一種趨化因子,在COPD的發(fā)病機制中起到重要作用,可吸引巨噬細胞、中性粒細胞、血小板、淋巴細胞及嗜酸粒細胞活化,擴大炎性反應,導致機體氣流受限及氣道重塑[17,18]。CD64是一種免疫球蛋白,是感染性疾病的早期標志物之一[19,20]。

本文結(jié)果顯示,治療后,2組血清TNF-α、CRP、LTB4及CD64指數(shù)明顯降低,觀察組比對照組更明顯(P<0.05),這可能是因為常規(guī)抗生素治療,可一定程度的抑制機體炎性反應,但其無選擇性的對菌株進行滅殺,大量的敏感菌株也被清除,耐藥菌株大量的繁殖,替代了敏感菌株,使病菌對抗生素耐藥性增加,因此炎癥反應不能被有效的阻斷,而通過抗生素降階梯方案進行治療,第一時間內(nèi)有效抑制革蘭陽性和陰性菌,控制病情后,通過病原檢測分析、細菌及藥敏實驗,精準定位,改用敏感窄譜抗生素進行靶向治療,從而有效的抑制炎性反應。

本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組血氣指標、呼吸衰竭指數(shù)水平及呼吸功能比對照組明顯改善(P<0.05),這是因為各種病菌會誘導產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶,在常規(guī)的抗生素治療方案后,隨著細菌對藥物的耐藥率不斷升高,其在藥效發(fā)揮作用前就開始裂解,從而使抗生素喪失了抗菌作用,患者病情不能得到有效緩解,其低氧狀態(tài)及氣流受限未有效得到改善,呼吸功能恢復不夠理想[21]。

抗生素降階梯方案通過靶向治療,可對乙酰膽堿M型受體功能進行抑制,使血管通透性降低,有效糾正低氧及二氧化碳潴留狀態(tài),可有效緩解患者咳嗽、呼吸困難癥狀。治療期間,通過有序的肺康復訓練,尤其縮唇訓練可降低呼氣時氣道塌陷,糾正二氧化碳潴留,提高通氣功能,改善氣血指標。通過肺康復訓練可提高吸氣肌的耐力及肌力,從而提高潮氣量及肺通氣量,達到改善呼吸功能的目的,并增強患者免疫力,從而有效緩解病情,其疾病癥狀、活動能力及疾病影響評分明顯降低,生存質(zhì)量得到大大提高。

綜上所述,對老年COPD采取抗生素降階梯治療,并進行肺康復訓練,可有效避免細菌耐藥性,有效改善其呼吸功能,縮短治療時間,提高其生存治療,預后良好。