霍紅 何敬 馬楠 王淑珍 王春利 張潔 侯麗萍

作為常見(jiàn)、多發(fā)的一種視網(wǎng)膜血管性疾病,視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein obstructive RVO)的病因病機(jī)復(fù)雜,伴有不同程度的視力改變,患病率位居糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetes retinopathy,DR)之后[1],僅次之,嚴(yán)重影響患者生活。據(jù)報(bào)道,視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein obstruction,CRVO)和RVO在2015年全球30～89歲人群中的患病率就達(dá)到了0.64%、0.13%和0.77%[1]。截止目前,BRVO、CRVO和RVO的患病率依舊處于遞增狀態(tài)[2,3],年齡越大患病率越高[4]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫(retinal vein occlusion-macular edema,RVO-ME)是一種常見(jiàn)、多發(fā)的RVO并發(fā)癥,對(duì)視力損害極大[5]。結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外RVO-ME的治療情況來(lái)看,雖然治療方法[如地塞米松植入劑、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothtial growth foltor,VEGF治療等[6]]較多,但標(biāo)準(zhǔn)治療方案依舊尚缺,加之國(guó)內(nèi)外相關(guān)專家對(duì)RVO-ME的起始和轉(zhuǎn)換治療看法存異[7],RVO-ME的相關(guān)病理作用機(jī)制仍不清楚,故其治療仍未達(dá)成共識(shí),形成權(quán)威的診治指南,因此探索RVO-ME發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素有其必要性。研究證實(shí),RVO-ME患者血漿Hcy表達(dá)水平較單純RVO及健康人更高,RVO-ME嚴(yán)重程度與血漿Hcy可能存在相關(guān)性[8]。因此,本研究探討RVO-ME發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素與血漿Hcy表達(dá)水平之間相關(guān)性,以期為臨床提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年1月確診的RVO患者74例(74眼)患者,設(shè)為對(duì)照組,同期確診的RVO-ME患者85例(85眼)患者,設(shè)為試驗(yàn)組。課題經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),課題符合《赫爾辛基宣言》[9]醫(yī)學(xué)研究準(zhǔn)則。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①視力嚴(yán)重下降,視網(wǎng)膜靜脈呈臘腸狀,顯著迂曲、擴(kuò)張;②視網(wǎng)膜(病變區(qū))滲出、水腫,有火焰狀出血;③棉絨斑(視網(wǎng)膜血管旁);④CMT>250 μm,經(jīng)OCT、FFA診斷為視網(wǎng)膜受累靜脈充盈時(shí)間延遲,無(wú)灌注、管壁滲漏(視網(wǎng)膜毛細(xì)血管),新生血管形成及RVO-ME及RVO者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他病因(糖尿病、高血壓等)引起的視網(wǎng)膜病變,黃斑變性、葡萄膜炎等引起的黃斑水腫(ME);②青光眼、黃斑前膜、玻璃體黃斑牽引綜合征、高眼壓、視網(wǎng)膜脫離等眼部病變或疾病;③各種眼部疾病治療史或手術(shù)史,如玻璃體視網(wǎng)膜治療、白內(nèi)障手術(shù)等;④合并糖尿病、高血壓、心肌梗死、腦梗死等疾病者;⑤妊娠期、哺乳期女性;⑥未簽署《知情同意書》且臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集：記錄各研究對(duì)象(試驗(yàn)組：85例RVO-ME患者,對(duì)照組：74例RVO患者)的姓名、年齡、性別、既往病史、RVO或RVO-ME患病情況(有無(wú)眼前段炎癥、晶狀體渾濁程度、眼別、眼壓(10 mm Hg≤正常參考值≤21 mm Hg)、RVO分型、黃斑中心凹厚度(CMT)值、視力等相關(guān)資料)。根據(jù)所有受試者的臨床表現(xiàn)、眼底照相結(jié)果、OCT和FFA檢查結(jié)果對(duì)RVO-ME患者進(jìn)行分類：BRVO-ME、CRVO-ME、MBRVO-ME。

1.3.2 炎癥細(xì)胞因子檢測(cè)：①采集入組后此日清晨的適量(5 ml)空腹靜脈血,置入無(wú)菌試管中,離心處理(離心速率：3 000 r/min,離心時(shí)間：5 min),收集上清液,置于冰箱(4℃)保存,待檢,7 d內(nèi)送檢。②利用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)及其配套試劑盒檢測(cè)房水中的VEGF、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)及同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)等表達(dá)水平。

2 結(jié)果

2.1 RVO-ME發(fā)病與臨床指標(biāo)的關(guān)系 對(duì)照組與試驗(yàn)組間性別、病程、吸煙和喝酒情況,左右眼區(qū)別、眼前段炎癥情況、眼壓視力、高反射性、ME和RVO-ME分型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),年齡、既往眼病史、治療方式、CMT值、視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂、TNF-α、IL-1β、IL-6、VEGF、Hcy是影響RVO-ME發(fā)病的單因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組各項(xiàng)臨床資料比較

2.2 RVO-ME發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析 將2.1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的各指標(biāo)設(shè)置為自變量,將RVO-ME設(shè)置為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡、CMT、IL-1β、IL-6、VEGF和Hcy是影響RVO-ME發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.268、5.623、6.514、8.562、3.264、6.598,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 RVO-ME發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析

2.3 RVO-ME發(fā)病的危險(xiǎn)因素與血漿Hcy的相關(guān)性分析 影響RVO-ME發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素年齡(r=0.6892,P<0.001)、CMT(r=0.8125,P<0.001)、IL-1β(r=0.7534,P<0.001)、IL-6(r=0.7358,P<0.001)、VEGF(r=0.6580,P<0.001)與血漿Hcy水平呈正相關(guān)。見(jiàn)圖1。

圖1 RVO-ME發(fā)病的危險(xiǎn)因素與血漿Hcy水平的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 RVO-ME發(fā)病與各臨床指標(biāo)的關(guān)系分析 通過(guò)分析發(fā)現(xiàn),在所納入的各項(xiàng)指標(biāo)中與RVO-ME發(fā)病相關(guān)的臨床指標(biāo)涉及年齡、既往眼病史、治療方式、CMT、視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂、TNF-α、IL-1β、IL-6、VEGF、Hcy等10項(xiàng)。研究證實(shí),年齡越高RVO-ME復(fù)發(fā)率則越高,與本文中實(shí)驗(yàn)組的年齡較對(duì)照組更高基本吻合,原因與老年患者靜脈狹窄(視網(wǎng)膜靜脈交叉處)相關(guān),形成視網(wǎng)膜循環(huán)障礙[10],與本文結(jié)果相近。CMT、視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂(disorganization of retinal inner layers,DRIL)及高反射灶是三種黃斑區(qū)超微結(jié)構(gòu),對(duì)RVO-ME的發(fā)生有影響。既往大量研究數(shù)據(jù)證實(shí),CMT與ME復(fù)發(fā)相關(guān),CMT越厚的RVO-ME患者重復(fù)注射VEGF的風(fēng)險(xiǎn)越高,部分患者注射之后可能存在短時(shí)間的CMT變薄的現(xiàn)象[11,12]。

DRIL最初作為預(yù)測(cè)糖尿病性ME預(yù)后的標(biāo)志物出現(xiàn),但隨著研究的深入,越來(lái)越多的研究數(shù)據(jù)證實(shí),其與視網(wǎng)膜異常的血流[13,14]存在相關(guān)性,原因可能與RVO-ME可引起黃斑部視網(wǎng)膜的多種纖維結(jié)構(gòu)改變有關(guān),加之DRIL的發(fā)生與血流異常有相關(guān)性,受其影響的區(qū)域易致VEGF過(guò)表達(dá)[7],但具體因素有待更多研究佐證。針對(duì)眼內(nèi)細(xì)胞因子與RVO-ME之間的相關(guān)性,研究數(shù)據(jù)證實(shí),VEGF在RVO-ME發(fā)病機(jī)制中的作用舉足輕重,故而成為全球ME治療的一線方法。Noma等[15]發(fā)現(xiàn),BRVO-ME患者不僅IL-6、IL-8表達(dá)升高(與本研究結(jié)果相近)及血小板衍生生長(zhǎng)因子-AA(Platelet derived growth factor-AA,PDGF-AA)表達(dá)同樣會(huì)升高,提示炎癥細(xì)胞因子不僅參與RVO-ME的形成,還與ME的嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)存在相關(guān)性。RVO-ME的治療方式較多,大致可分為藥物單用和聯(lián)合治療兩類,由于ME發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,故聯(lián)合治療RVO-ME的效果較單藥單用效果更佳。研究證實(shí),抗VEGF與激光療法結(jié)合,可顯著降低抗VEGF藥物的注射次數(shù)[7]。

3.2 影響RVO-ME發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及其與血清Hcy的相關(guān)性分析 陸寅等[16]證實(shí),年齡(≥60歲)、黃斑中心凹視網(wǎng)膜下出血和CMT(≥500 μm)是影響RVO-ME患者經(jīng)康柏西普治療后ME消除效果的相關(guān)影響因素(P<0.05)。年齡≥60歲患者的視網(wǎng)膜反射點(diǎn)低于青壯年人群,加上該人群多伴有基礎(chǔ)疾病,RVO-ME發(fā)生后,視網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)往往更嚴(yán)重。CMT≥500 μm,黃斑中心凹視網(wǎng)膜下出血,均意味著RVO-ME患者的黃斑水腫情況更嚴(yán)重,視力損傷明顯,治療難度增大,預(yù)后受影響[17]。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡、CMT(OR=5.268、5.623)與RVO-ME發(fā)病相關(guān),佐證了上述分析,不再探討。

IL-1β、IL-6和均是白細(xì)胞介素家族的重要成員,前者由小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌而來(lái),后者由多種細(xì)胞產(chǎn)生并作用于多種細(xì)胞。李靈健[6]研究發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組(RVO患者35例35眼)的IL-1β、IL-6表達(dá)與對(duì)照組(單純特發(fā)性黃斑裂孔及白內(nèi)障患者16例16眼)相比更高(P<0.05)。本文研究發(fā)現(xiàn),RVO-ME患者的IL-1β、IL-6表達(dá)與RVO患者相比均顯著升高,Logistic回歸分析表明,IL-1β、IL-6均是影響RVO-ME發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=6.514、8.562)。研究表明,在視網(wǎng)膜病變中IL-1β通過(guò)刺激視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium,RPE)和Müller細(xì)胞,促進(jìn)趨化因子表達(dá)[18],而在這種情況下,白細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生黏附與聚集,減緩血流速度。

而N-乙酰通過(guò)對(duì)NLP3/TLR-4/NF-κB信號(hào)通路參與IL-1β的調(diào)控,促進(jìn)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存活,減輕視網(wǎng)膜損傷。Pearlstein等[19]發(fā)現(xiàn),IL-1β作為IL-6(視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞)表達(dá)的有效誘導(dǎo)因子,激活p38絲裂原活化蛋白激酶。缺氧環(huán)境中IL-6miRNA(內(nèi)皮細(xì)胞)的轉(zhuǎn)錄會(huì)隨著缺氧時(shí)間的延長(zhǎng)而增加,誘導(dǎo)蛋白激酶R的激活,最終損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞[20],但在RVO-ME中,由于肌動(dòng)蛋白絲的重排受IL-6的調(diào)控,細(xì)胞間的縫隙連接通透性會(huì)增加,故而參與ME的發(fā)生與發(fā)展[21]。本研究Logistic回歸分發(fā)現(xiàn),VEGF也是影響RVO-ME發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.264)。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)視網(wǎng)膜缺血缺氧時(shí),VEGF通過(guò)一系列的生物學(xué)反應(yīng)參與炎癥細(xì)胞因子表達(dá)的調(diào)控,如IL-6的炎癥作用便與之相關(guān),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)介導(dǎo)和破壞血-視網(wǎng)膜屏障(Blood-retinal barrier,BRA)的目的[22]。而IL-1β、TNF-α等生成及炎癥反應(yīng)的發(fā)生又與VEGFR-1和人胎盤生長(zhǎng)因子(placental growth factor,PLGF)的特異性結(jié)合相關(guān)[23],VEGF和PLGF表達(dá)增加可產(chǎn)生黏附聚集,從而減緩血流速,加重視網(wǎng)膜的缺血缺氧,形成一個(gè)正反饋[6]。此外,又與VEGF介導(dǎo)的炎癥細(xì)胞因子表達(dá)升高,機(jī)體的炎癥反應(yīng)又會(huì)再次加強(qiáng),又形成另一正反饋[24,25]。

總之,隨著RVO-ME病情的不斷演進(jìn),VEGF及其炎癥細(xì)胞因子表達(dá)也會(huì)隨之遞增,是部分ME持續(xù)、反復(fù)的關(guān)鍵所在。pearson相關(guān)性分析表明,年齡、CMT、IL-1β、IL-6、VEGF均與血清Hcy存在相關(guān)性(r=0.6892、0.8125、0.7534、0.7358、0.6580,P<0.001),與既往研究數(shù)據(jù)基本吻合[26,27],但對(duì)于這些獨(dú)立危險(xiǎn)因素與血清Hcy的具體作用機(jī)制,仍有待更大樣本佐證。