王 超，夏 天，何曉寧，楊秀芹，安 靜，單裕清

1.日照市人民醫(yī)院影像科，山東 日照276800；

2.日照市中醫(yī)醫(yī)院影像科，山東 日照276800；

3.日照市人民醫(yī)院病理科，山東 日照276800

肺浸潤性黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma，IMA）是一種較為罕見的肺惡性腫瘤［1］。早期的肺腫瘤分類中將支氣管肺泡癌分為黏液型、非黏液型和混合型，2011年，肺腺癌國際多學(xué)科分類新標(biāo)準(zhǔn)，將原來的黏液型細(xì)支氣管肺泡癌單獨(dú)列出，也就是將肺黏液腺癌列為一種特殊的肺腺癌類型［2］。2015年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）肺腫瘤分類更是將IMA作為一種單獨(dú)類別的肺腫瘤［3］，IMA根據(jù)其計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）影像學(xué)表現(xiàn)可分為結(jié)節(jié)腫塊型和肺炎型，肺炎型IMA已被證實(shí)生存率低于結(jié)節(jié)腫塊型［4］。以往對(duì)于肺炎型IMA的影像學(xué)表現(xiàn)沒有充分的認(rèn)識(shí)，往往誤診為普通肺炎而延誤病情，所以及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷該病極為重要。與結(jié)節(jié)腫塊型相比，肺炎型IMA更為少見，國內(nèi)相關(guān)影像學(xué)研究報(bào)道較少、樣本量較小，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)仍處在一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)、不斷完善的過程中［5-7］。針對(duì)肺炎型IMA對(duì)臨床診療帶來的巨大挑戰(zhàn)，本文回顧并分析經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的23例肺炎型IMA的臨床與影像學(xué)資料，分析該病的影像學(xué)征象，并與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照，旨在提高對(duì)肺炎型IMA早期診斷的準(zhǔn)確度，為臨床診療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年10月—2022年6月日照市人民醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)檢查確診的23例肺炎型IMA患者的臨床、影像學(xué)及病理學(xué)資料。23例患者中，男性13例，女性10例，年齡28～76歲，平均年齡（55.35±8.55）歲。其中16例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢證實(shí)為肺炎型IMA，4例經(jīng)支氣管鏡活檢證實(shí)，3例經(jīng)外科手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。

1.2 儀器與方法

采用德國Siemens公司的Sensation 16及SOMATOM Definition Flash CT機(jī)對(duì)所有患者行胸部平掃及增強(qiáng)掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流自動(dòng)調(diào)整（80～200 mA），薄層重建（層厚1 mm，層間距1 mm）。增強(qiáng)掃描采用非離子型碘對(duì)比劑碘比醇（含碘350 mg/mL）、經(jīng)肘前靜脈進(jìn)行注射，注射速率為3.0 mL/s，注射用量1.5～2.0 mL/kg，動(dòng)脈期25～30 s，靜脈期55～60 s。然后利用多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）功能，對(duì)病變形態(tài)及與周圍血管、胸膜的關(guān)系等進(jìn)行多方位觀察。

1.3 影像學(xué)分析

由2名高年資主治以上影像科醫(yī)師對(duì)23例肺炎型IMA患者的胸部CT進(jìn)行征象分析，包括病變位置、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊界、強(qiáng)化幅度、縱隔肺門淋巴結(jié)、胸腔積液及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，意見不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

2 結(jié) 果

2.1 臨床診斷過程

23例患者中以咳嗽為癥狀發(fā)現(xiàn)13例，其中典型的咳白色黏液痰6例，伴低熱5例；其他原因查體發(fā)現(xiàn)10例。實(shí)驗(yàn)室檢查：23例患者腫瘤標(biāo)志物均未見明顯升高。CT首診誤診為普通肺炎9例，干酪性肺炎1例，機(jī)化性肺炎1例，其中1例經(jīng)抗炎治療5 d咳嗽癥狀消失，CT復(fù)查病灶范圍縮?。▓D1），8個(gè)月后再次入院，病變范圍再次明顯增大。16例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢證實(shí)，其中2例首次CT引導(dǎo)下穿刺活檢病理學(xué)報(bào)告為炎癥，1例經(jīng)支氣管鏡肺組織活檢結(jié)果示（隆突前）少許支氣管軟骨組織，后經(jīng)抗炎治療，CT復(fù)查病灶增大，行CT引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)；4例經(jīng)支氣管鏡肺組織活檢證實(shí)；3例行外科手術(shù)切除病理學(xué)檢查證實(shí)，其中2例手術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)雙肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移。

圖1 典型病例1（患者，男性，64歲）肺炎型IMA CT圖像

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

23例肺炎型IMA患者中多發(fā)病灶9例，單發(fā)14例；以肺外周分布為主16例，中心性分布2例，彌漫性分布5例；上葉3例，中葉3例，下葉為主17例（73.9%）。病灶實(shí)性成分較少，表現(xiàn)為斑片狀實(shí)變影伴周邊磨玻璃密度影（groundglass opacity，GGO）23例（100.0%，圖2A、B），病灶內(nèi)見“充氣支氣管”征17例（73.9%，圖2C）（包括“枯樹枝”征11例），葉間裂膨隆征6例（26.1%，圖2F）；病灶內(nèi)可見囊腔或空洞影15例（65.2%，圖2D、E），雙肺或單肺伴發(fā)不規(guī)則結(jié)節(jié)7例（30.4%，圖2B、D）；23例增強(qiáng)掃描均見范圍不一輕中度強(qiáng)化區(qū)，CT血管造影征19例（82.6%，圖2F）。23例患者均未見胸腔積液、淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。23例患者影像學(xué)表現(xiàn)詳見表1。

表1 23例肺炎型IMA影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 多個(gè)典型肺炎型IMA病例CT圖像

2.3 病理學(xué)表現(xiàn)

鏡下可見沿肺泡壁排列的高柱狀細(xì)胞，胞質(zhì)嗜酸性，富有黏液，肺泡腔擴(kuò)大并可見大量黏液（黏液湖），細(xì)胞核具有輕度異型性，肺泡壁基本完整（圖3），部分免疫組織化學(xué)檢查可見TTF-1陽性、CK-7陽性，支持黏液腺癌的診斷。

圖3 肺炎型IMA病理學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

肺炎型IMA以肺實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，因其容易發(fā)生氣道播散，與結(jié)節(jié)型IMA相比，患者預(yù)后較差［8-9］，且與肺炎的表現(xiàn)相似，在CT圖像上很難鑒別，這給臨床診療帶來了極大的挑戰(zhàn)。

3.1 臨床診療

肺炎型IMA可發(fā)生于任何年齡段，本研究中，患者平均年齡為（55.35±8.55）歲，男女性別比為1.3∶1.0，顯示患者以中老年為主，且男女性別差異并不明顯，與既往研究［7，10］一致。23例患者中以咳嗽為癥狀發(fā)現(xiàn)13例，其中咳白色黏液痰6例，有研究［11］已證實(shí)，咳白色黏液痰是該病的一個(gè)典型癥狀，但在本研究中僅占部分，可見該臨床表現(xiàn)并無特異性，肺炎型IMA發(fā)病十分隱秘，其中首診CT誤診肺炎11例，其中1例經(jīng)抗炎治療后出現(xiàn)病變范圍縮小，但其后又出現(xiàn)范圍增大，表現(xiàn)為病情反復(fù)（圖1）。在穿刺活檢證實(shí)的患者中，有2例首次穿刺活檢示炎性病變，由此可見作為診斷重要手段之一的CT引導(dǎo)下穿刺活檢，并不能100.0%命中腫瘤組織，這可能與肺炎型IMA合并感染，以及病變沿支氣管播散、跳躍式生長有關(guān)，利用黏液及炎性細(xì)胞作“掩護(hù)”，逃避穿刺針的捕捉。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

3.2.1 GGO、結(jié)節(jié)影及實(shí)變影

許多肺部疾病都可以表現(xiàn)出GGO及實(shí)變影，GGO可以是一種反應(yīng)性的炎性改變過程，本文中所有的病灶都表現(xiàn)為斑片狀實(shí)變影伴GGO，邊界清晰或不清晰。黏液腺癌會(huì)產(chǎn)生黏液，腫瘤細(xì)胞隨著黏液沿肺泡間隔生長，對(duì)氣腔和肺泡不完全填充，造成受累區(qū)域氣體減少，肺內(nèi)結(jié)構(gòu)尚完整，即形成GGO［12-13］，這也是腫瘤浸潤性生長的表現(xiàn)，當(dāng)肺泡被完全填充，GGO可能會(huì)相互融合而形成小結(jié)節(jié)，本文中部分患者（30.4%）出現(xiàn)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)的存在往往預(yù)示著腫瘤的多中心生長和氣道轉(zhuǎn)移。有研究［14］表明，肺炎型IMA中出現(xiàn)孤立小結(jié)節(jié)影是影響預(yù)后的重要因素。多個(gè)小結(jié)節(jié)融合，加之黏液的擴(kuò)散，將逐漸形成肺實(shí)變影，此過程也是肺炎型IMA腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散過程。有研究［7］認(rèn)為，肺炎型IMA的GGO邊緣較清晰，與普通炎癥模糊的滲出不同，這與腫瘤細(xì)胞沿支氣管、肺泡生長有關(guān)。與之不同的是，本組中存在邊緣模糊的GGO，由于肺炎型IMA的GGO通常不會(huì)單純僅有腫瘤細(xì)胞，當(dāng)合并感染時(shí)，GGO的邊界將會(huì)變得模糊。在本文中，部分患者在抗炎治療后癥狀消失，CT上病變范圍縮小，可以看到小氣道內(nèi)病變及GGO消散，較為罕見，外國學(xué)者［15］將其稱為SRA，國內(nèi)尚未有明確的中文名稱，我們暫且稱之為氣道病灶自發(fā)消散，并指出存在SRA現(xiàn)象的患者處于較高的疾病階段，有較高的死亡率［16］，但這是由于炎性細(xì)胞的減少還是腫瘤細(xì)胞的減少尚有待進(jìn)一步研究。Saito等［17］報(bào)道，在病理學(xué)觀察下，黏液蛋白擴(kuò)散范圍與影像學(xué)表現(xiàn)范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腫瘤細(xì)胞浸潤范圍明顯小于影像上的范圍。因此，本文認(rèn)為，漂浮在黏液中的腫瘤細(xì)胞可以隨著時(shí)間而移動(dòng)，以及合并感染的發(fā)生，使得SRA的出現(xiàn)是合理的，但其對(duì)臨床診斷會(huì)造成病情好轉(zhuǎn)的錯(cuò)覺，需引起重視。這可能也是CT引導(dǎo)下穿刺活檢出現(xiàn)陰性的原因。

3.2.2 “充氣支氣管”征包括“枯樹枝”征

本文中有17例（73.9%）出現(xiàn)“充氣支氣管”征，“充氣支氣管”征即在肺實(shí)變的背景下，充滿空氣的支氣管顯得尤為突出的現(xiàn)象，這種征象在大葉性肺炎中非常常見。對(duì)于肺炎型IMA來說，腫瘤細(xì)胞沿支氣管壁、肺泡壁生長以及黏液的填充，當(dāng)支氣管破壞較輕、結(jié)構(gòu)完整時(shí)，表現(xiàn)為光滑的“充氣支氣管”征［18］，此時(shí)很難與炎性病變相區(qū)分；如果大量黏液阻塞了細(xì)小支氣管，造成支氣管分支減少，或者腫瘤細(xì)胞侵犯支氣管，造成支氣管變得扭曲、僵直，此時(shí)支氣管就會(huì)變的像枯樹枝一樣［19］，“枯樹枝”征常被看作一種惡性征象。許多研究［20-21］已表明“充氣支氣管”征和“枯樹枝”征對(duì)肺炎型IMA的診斷有一定的提示意義。

3.2.3 葉間裂膨隆

本組所示的病變以肺下葉為主（73.9%），部分患者表現(xiàn)為“葉間裂膨隆”征。肺炎型IMA的腫瘤細(xì)胞分泌大量黏液，細(xì)胞內(nèi)外黏液較多，因重力作用，黏液聚集在了肺下葉及葉間裂處，葉間裂受壓造成了膨隆樣變。除此之外，大量黏液導(dǎo)致的膠樣實(shí)變使得受累肺組織體積增大，也是葉間裂膨隆的原因之一［22］。同樣的征象也經(jīng)常出現(xiàn)在肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌的感染中。

3.2.4 空腔與假空洞

本文中空腔及空洞影出現(xiàn)率為65.2%，略高于一些結(jié)節(jié)腫塊型的研究［23-24］報(bào)道，可能與樣本量有關(guān)?？涨挥凹答ひ禾畛渲夤芗胺闻?，造成氣道阻塞，形成活瓣作用，使生理腔隙氣體增多而擴(kuò)大。而空洞的形成可能與腫瘤區(qū)域缺氧壞死或肺泡破裂細(xì)胞脫落經(jīng)通暢的支氣管咳出有關(guān)［25-27］，這也是患者咳白色黏液痰的原因。但是空腔與假空洞有時(shí)在影像上較難區(qū)分。

3.2.5 強(qiáng)化方式與其他表現(xiàn)

所有患者增強(qiáng)掃描均見范圍不一的輕中度強(qiáng)化區(qū)以及無強(qiáng)化區(qū)，這與普通肺腺癌及肺炎是完全不同的，這可以作為肺炎型IMA特征性的影像學(xué)征象，部分可見“血管造影”征（82.6%），這與以往的報(bào)道［28-29］相符。這種強(qiáng)化方式是由黏液分布的不均勻所決定的，黏液較多、腫瘤細(xì)胞較少的區(qū)域可呈輕度強(qiáng)化，黏液少的區(qū)域可呈中度強(qiáng)化，而完全的黏液區(qū)可無強(qiáng)化；“血管造影”征是較為常見的，因腫瘤的破壞力小，對(duì)血管的侵犯較少，使得顯影血管在大量低強(qiáng)化黏液的背景下顯得尤為突出。除此之外，本文所有患者均未見胸腔積液、淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推測(cè)這可能與腫瘤主要沿氣道播散有關(guān)，較少侵犯胸膜及經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移。

3.3 病理學(xué)特征與影像學(xué)表現(xiàn)的聯(lián)系

鏡下可見沿肺泡壁排列的能夠分泌大量黏液的高柱狀細(xì)胞，肺泡腔擴(kuò)大并可見大量黏液，形成“黏液湖”，細(xì)胞核具有輕度異型性，這些都是腫瘤惡性程度較低、對(duì)氣道破壞力較小、沿氣道生長的表現(xiàn)，與影像學(xué)表現(xiàn)相符；免疫組織化學(xué)TTF-1陽性、CK-7陽性，則符合肺腺癌的診斷，與王慶宜等［26］的研究一致。

綜上所述，肺炎型IMA雖然較難診斷，但其仍有一定特異性的影像學(xué)表現(xiàn)。該病發(fā)病隱匿，常以肺炎表現(xiàn)或查體發(fā)現(xiàn)，好發(fā)于肺下葉及外周，實(shí)性成分較少，表現(xiàn)為肺實(shí)變影伴磨玻璃影、結(jié)節(jié)影，內(nèi)部可見“充氣支氣管”征及“枯樹枝”征，可伴空腔及空洞，鄰近葉間裂邊緣膨?。辉鰪?qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化及“血管造影”征；短期復(fù)查可能會(huì)出現(xiàn)SRA現(xiàn)象。出現(xiàn)以上表現(xiàn)，應(yīng)警惕肺炎型IMA的可能，動(dòng)態(tài)CT結(jié)合穿刺活檢能夠提供更多的診斷信息。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，可能存在選擇性偏倚；其次，樣本量較小，需要大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)；除此之外，沒有對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，缺乏CT征象與預(yù)后相關(guān)性的研究。目前，影像人工智能對(duì)肺癌療效的評(píng)估已取得一定進(jìn)展［30］，隨著對(duì)肺炎型IMA認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及人工智能的輔助，相信未來對(duì)該病的早期診斷及治療將會(huì)更加準(zhǔn)確、完善。