周鳳梅，任繼鵬，翟戰(zhàn)勝，段金輝，劉旺毅，殷慧佳

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 新鄉(xiāng) 453100

2020年全球新增子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）患者41.7萬例，高居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第二位［1］。Ki-67增殖指數(shù)反映腫瘤細胞的增殖狀態(tài)，在EC患者中，較高的Ki-67增殖指數(shù)往往意味著腫瘤細胞增殖旺盛，侵襲性較強且預后較差［2-3］。多點非對稱回波采集與迭代最小二乘法水脂分離（iterative decomposition of water and fat with echo asymmetry and the least squares estimation quantification sequence，IDEAL-IQ）和體素內(nèi)不相干運動（intravoxel incoherent motion，IVIM）均屬于定量磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)。其中，前者可以實現(xiàn)對生物組織T2弛豫情況及脂肪水平的無創(chuàng)評估［4］，后者則可反映生物組織內(nèi)的彌散、灌注情況［5-6］。目前，已有多項研究證實了IDEAL-IQ和IVIM在脊柱［7］、肝臟［8］和腎臟［9］等疾病評估中的價值，同時亦有部分研究［10-11］將兩者用于EC的診斷與鑒別中，并獲得了積極的效果。本研究擬將IDEAL-IQ和IVIM同時應用于EC患者細胞增殖狀態(tài)的評估中，尋找出能夠?qū)i-67增殖指數(shù)高、低組EC進行有效鑒別的參數(shù)并進行聯(lián)合診斷，同時分析各參數(shù)與Ki-67增殖指數(shù)表達水平的相關(guān)性，以期為EC的細胞增殖狀態(tài)評估提供新的參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧并分析2021年10月—2022年7月因超聲或計算機體層成像（computed tomography，CT）檢查懷疑為EC而于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院磁共振科行盆腔MRI檢查的患者的影像學資料。排除標準：① MRI掃描序列不完整或成像質(zhì)量較差，難以滿足IDEAL-IQ或IVIM的后處理分析需求；② 無明確的病理學檢查結(jié)果或病理學檢查診斷為非EC病變；③ MRI檢查前接受過放化療或手術(shù)治療；④ 未獲得明確的Ki-67檢測結(jié)果；⑤ 臨床資料存在缺失。最終共有43例EC患者被納入本研究，年齡34～68歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 MRI檢查方法

采用美國GE公司的Optima MR360 1.5 T MRI掃描儀，配備有12通道相控陣體線圈。掃描前1 h左右囑患者飲水，以達到適度充盈膀胱、利于病變顯示的目的。首先行矢狀位無壓脂T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）掃描（視野40 cm×30 cm，重復時間1 714 ms，回波時間88 ms，層數(shù)20）；然后以上述圖像為參考，對病變部位進行垂直于子宮長軸的斜軸位壓脂T2WI掃描（視野40 cm×40 cm，重復時間6 000 ms，回波時間95 ms，層數(shù)20，層厚5 mm，層間距1 mm）；接著將斜軸位T2WI的視野、位置、層數(shù)、層厚和層間距等參數(shù)拷貝至IVIM序列并進行掃描，其中回波時間為3 119 ms，重復時間為最小，b分別為0、20、40、80、160、200、400、600、800、1 000 s/mm2。最后，進行3D IDEAL-IQ序列掃描，視野40 cm×40 cm，激勵次數(shù)為1，重復時間和回波時間分別為17 ms和最小，翻轉(zhuǎn)角為8°。

1.3 圖像處理及分析

使用GE AW 4.7工作站處理和分析圖像。IVIM各定量參數(shù)慢速表觀彌散系數(shù)（slow apparent diffusion coefficient，ADC-slow）、快速表觀彌散系數(shù)（fast apparent diffusion coefficient，ADC-fast）和灌注分數(shù)（perfusion fraction，f）的偽彩圖均由工作站內(nèi)置的MADC軟件依據(jù)公式Sb/S0=（1-f）×exp（-bADC-slow）+f×exp［-b×（ADC-fast+ADC-slow）］來生成。

IDEAL-IQ定量參數(shù)脂肪分數(shù)（fat fraction，F(xiàn)F）和R2*弛豫率參數(shù)偽彩圖則在掃描后由系統(tǒng)自動生成。在斜軸位T2WI圖像上病灶的最大層面勾畫感興趣區(qū)（regions of interest，ROI），要求ROI應盡可能包括病變組織且努力避開肉眼可見的囊變、壞死或出血等區(qū)域。ROI勾畫完成后，將其拷貝至IDEAL-IQ和IVIM各參數(shù)偽彩圖中，由工作站自動生成相應參數(shù)值。上述工作分別由1名具有7年工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師和12年工作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師在不知道彼此結(jié)果及臨床病理學資料的情況下獨立完成。

1.4 組織學分析

所有病變標本均送至本院病理科進行組織學分析。H-E染色被用于確定組織學類型。Ki-67增殖指數(shù)檢測使用小鼠單克隆抗體M3G4（Celnovte），具體方法為在400倍放大下選擇5個熱點，每個熱點數(shù)100個腫瘤細胞，以其中陽性細胞的比例作為Ki-67增殖指數(shù)的指標。其中，陽性細胞數(shù)＜50%的的EC患者被歸為低Ki-67增殖指數(shù)組，≥50%的EC患者被歸為高Ki-67增殖指數(shù)組。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0和MedCalc 15.0軟件分析數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）被用于評估觀察者間一致性，ICC＞0.75被視為一致性良好。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間對比采用Mann-Whiney U檢驗，分類資料的組間對比則采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）確定各參數(shù)的診斷效能，logistic回歸和DeLong檢驗分別被用于多參數(shù)聯(lián)合診斷和不同AUC間的差異分析。Spearman相關(guān)被用于評估各參數(shù)值與Ki-67增殖指數(shù)的相關(guān)性，其中，|r|＜0.5為輕度相關(guān)、0.5≤|r|＜0.75為中度相關(guān)，|r|≥0.75為高度相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理學信息

共43例EC患者被納入本研究，年齡34～68歲，平均年齡（54.51±7.47）歲；最大徑6.4～44.9 mm，平均（18.86±8.72）mm。子宮內(nèi)膜樣腺癌41例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例；Ki-67高表達組19例，低表達組24例（表1）。

表1 Ki-67增殖指數(shù)高、低表達組間臨床資料對比

2.2 觀察者間一致性

2名放射科醫(yī)師所測ADC-slow、ADC-fast、f、FF和R2*值具有良好的一致性，ICC分別為0.947、0.973、0.902、0.941和0.964，故將兩者的平均值作為最終結(jié)果納入本研究。

2.3 參數(shù)對比

高Ki-67增殖指數(shù)組的ADC-slow、ADC-fast和R2*值均顯著低于低Ki-67增殖指數(shù)組（P分別為＜0.001、0.004、＜0.001），兩組間f 和FF值的差異無統(tǒng)計學意義（P分別為0.942、0.723）。不同參數(shù)偽彩圖及組間參數(shù)對比詳見圖1、表2。

圖1 低Ki-67增殖指數(shù)（A～H，30%）和高Ki-67增殖指數(shù)（I～P，70%）EC患者的MRI圖像

表2 高Ki-67增殖指數(shù)組和低Ki-67增殖指數(shù)組EC間不同參數(shù)值對比

2.4 診斷效能

ADC-slow、ADC-fast和R2*值的AUC分別為0.860、0.748和0.862，三者聯(lián)合診斷的AUC為0.978，靈敏度為87.50%，特異度為94.74%。DeLong分析顯示，ADC-slow+ADC-fast+R2*與ADC-slow、ADC-fast和R2*之間的AUC差異均有統(tǒng)計學意義（Z分別為2.109、3.134、2.227；P分別為0.035、0.002、0.023，圖2、表3）。

圖2 鑒別高、低Ki-67表達EC的ROC曲線

表3 不同參數(shù)鑒別高、低Ki-67增殖指數(shù)組EC的效能

2.5 不同參數(shù)與Ki-67增殖指數(shù)的相關(guān)性

ADC-slow和R2*值均與Ki-67增殖指數(shù)呈中度負相關(guān)（r分別為-0.547、-0.711，P＜0.001），ADC-fast與Ki-67增殖指數(shù)呈輕度負相關(guān)（r分別為-0.324，P=0.034），f 和FF均與Ki-67增殖指數(shù)無明顯相關(guān)性（P分別為0.886、0.661，表4）。

表4 不同參數(shù)與Ki-67增殖指數(shù)的相關(guān)性

3 討 論

在臨床工作中，EC患者的Ki-67增殖指數(shù)往往需要在獲取病變大體標本后經(jīng)由免疫組織化學檢查來確定，這并不利于術(shù)前準確判斷相關(guān)患者的情況［12］。術(shù)前MRI掃描雖然已逐漸成為EC患者的常規(guī)檢查流程，但傳統(tǒng)MRI序列僅能反映病變的形態(tài)學特征，難以對病變的Ki-67增殖指數(shù)進行判定。IDEAL-IQ和IVIM這兩種序列能夠通過相關(guān)參數(shù)定量反映病變信息，在評估EC患者的Ki-67增殖指數(shù)方面具有優(yōu)勢，故本研究將兩者聯(lián)合應用于Ki-67增殖指數(shù)高、低組EC的鑒別中，以期獲得更好的診斷效能。

ADC-slow是IVIM用于反映組織內(nèi)水分子彌散運動狀態(tài)的參數(shù)。以往的研究［11，13］顯示，Ki-67增殖指數(shù)較高的EC，往往細胞增殖旺盛，組織結(jié)構(gòu)緊密，故內(nèi)部水分子彌散運動受限顯著，ADC-slow值降低。本研究中，高Ki-67增殖指數(shù)組EC患者的ADC-slow值顯著小于低Ki-67增殖指數(shù)組，且ADC-slow與Ki-67表達水平呈中度負相關(guān)，這與上述研究結(jié)果一致，表明ADCslow值能夠在EC患者的細胞增殖狀態(tài)的評估中發(fā)揮作用。ADC-fast是IVIM的灌注定量參數(shù)之一，大小與毛細血管內(nèi)血流速度呈正比［5］。本研究中，高Ki-67增殖指數(shù)組的ADC-fast值顯著小于低Ki-67增殖指數(shù)組，且ADC-fast與Ki-67增殖指數(shù)呈輕度負相關(guān)。分析其原因，與低Ki-67增殖指數(shù)組相比，高Ki-67增殖指數(shù)組的EC細胞增殖旺盛，組織結(jié)構(gòu)緊密，因此其內(nèi)部血管受壓顯著，走行迂曲，故相應血液流速減小，ADC-fast值降低。然而，亦有部分研究［13-14］認為ADC-fast無法對EC的Ki-67增殖指數(shù)進行有效的評價，我們推測這可能與不同研究所納入的研究對象以及IVIM掃描所使用的b值存在差異有關(guān)。f 亦是IVIM的灌注定量參數(shù)，大小主要受到組織內(nèi)微血管密度的影響［5］。既往研究［11，13-14］顯示，雖然高Ki-67增殖指數(shù)的EC細胞增殖迅速，新生血管較多，但因結(jié)構(gòu)過于緊密，易出現(xiàn)組織壞死，因此病變整體微血管密度較低Ki-67增殖指數(shù)的EC無明顯變化。本研究中，Ki-67增殖指數(shù)高、低組間f 值的差異并無統(tǒng)計學意義，這與上述研究結(jié)果一致，進一步證明f值尚難以在EC患者Ki-67增殖指數(shù)的評估中發(fā)揮作用。

R2*是IDEAL-IQ的重要定量參數(shù)之一，其大小主要受到組織橫向弛豫時間變化的影響［4］。已有研究顯示R2*不僅可以用于鑒別早期EC與子宮內(nèi)膜息肉［10］，而且還可以評估EC患者的微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)［15］。本研究中，高Ki-67增殖指數(shù)組的R2*值較低Ki-67增殖指數(shù)組顯著降低，且R2*與Ki-67增殖指數(shù)之間顯示出中度負相關(guān)，這表明R2*能夠用于EC患者Ki-67增殖指數(shù)的評估。我們推測Ki-67增殖指數(shù)高、低組EC間在血供、耗氧量、微出血灶和壞死灶等方面存在的差異可能是導致上述結(jié)果的主要原因［16-17］。FF值是IDEAL-IQ用于定量評估組織脂肪含量的參數(shù)。本研究中，Ki-67增殖指數(shù)高低組的FF值均較低，且差異無統(tǒng)計學意義。我們認為這可能與EC屬于乏脂肪腫瘤，不同Ki-67增殖指數(shù)的EC在脂肪含量上并無明顯差異有關(guān)［14］。

本研究還顯示，多參數(shù)聯(lián)合（A D Cslow+ADC-fast+R2*）診斷效能較單一參數(shù)顯著提高，我們推測這可能與多參數(shù)聯(lián)合可以多角度反映病變信息，因而能夠較單一一種參數(shù)更加全面地反映病變的特征有關(guān)。因此，在條件允許的情況下，采用多種模態(tài)MRI進行掃描，可能會為EC患者帶來更大的收益。

本研究存在局限性：① 本研究為單中心研究且樣本量較少，可能導致研究結(jié)果存在一定的選擇偏倚；② IDEAL-IQ和IVIM對于微小病變的顯示效果欠佳，這導致一些患者被排除，可能會對實驗結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響；③ 僅在病變的最大層面勾畫ROI，可能無法全面反映病變特征。

綜上，IVIM定量參數(shù)ADC-slow、ADC-fast和IDEAL-IQ定量參數(shù)R2*均可用于評估EC患者的Ki-67增殖指數(shù)，且多參數(shù)聯(lián)合能夠顯著提升診斷效能，具有一定的臨床應用前景。