高文會(huì)，錢薔英，孫穎華

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院超聲科，上海 201102

兒童卵巢腫瘤是兒童腫瘤中常見的腫瘤之一，可分為良性及惡性腫瘤，良性腫瘤較常見，惡性則以兒童卵巢生殖細(xì)胞腫瘤居多［1］。卵巢腫瘤為內(nèi)生性腫瘤，且卵巢位于盆腔深部，若無(wú)明顯增大并壓迫周圍組織或器官，一般患兒及其家屬不易發(fā)現(xiàn)，多因瘤體扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的腹痛或在兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估中發(fā)現(xiàn)［2］。臨床中，關(guān)于卵巢腫瘤的超聲評(píng)分系統(tǒng)較多，常見的有Alaczar超聲評(píng)分系統(tǒng)［3］及Finkler評(píng)分系統(tǒng)［4］等，已廣泛用于成人卵巢腫瘤的超聲評(píng)估中，由于成人與兒童的卵巢腫瘤疾病譜不同，目前尚無(wú)關(guān)于兒童卵巢腫瘤的超聲評(píng)估系統(tǒng)。甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）是檢測(cè)卵巢腫瘤最常用的指標(biāo)［5］。若卵巢腫瘤中含有較多的卵黃囊成分，血清AFP也會(huì)明顯升高。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是糖酵解途徑中的關(guān)鍵酶，其特異性地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞［6］，由于兒童卵巢腫瘤以生殖細(xì)胞腫瘤多見，在卵巢腫瘤患兒中，血清NSE的水平也有升高。為進(jìn)一步提高鑒別兒童良惡性卵巢腫瘤的能力，本研究借鑒Finkler卵巢腫瘤超聲評(píng)分系統(tǒng)并聯(lián)合血清NSE及AFP水平測(cè)定的方式，對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的卵巢腫瘤患兒的臨床及相關(guān)的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月1日—2020年12月31日于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診的卵巢腫瘤患兒137例。其中良性卵巢腫瘤患兒105例（良性組），惡性腫瘤患兒32例（惡性組）；左側(cè)卵巢56例（40.9%），右側(cè)卵巢75例（54.7%），雙側(cè)卵巢6例（4.4%）。腫瘤最大徑11.9～500.0 mm，平均（76.55±64.72）mm。105例良性卵巢腫瘤患兒平均年齡（8.85±3.37）歲，直徑（66.07±47.76）mm；32例惡性卵巢腫瘤患兒平均年齡（7.78±4.66）歲，直徑（110.15±94.87）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前完成腹部超聲和血清AFP及NSE水平的檢查；② 臨床各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 并發(fā)有其他惡性腫瘤的患兒；② 存在腎臟、心臟等其他重要器官功能障礙的患兒；③ 術(shù)前曾行其他手術(shù)或接受過(guò)放化療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬已知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查

采用荷蘭Philips公司的iU 22、EPIQ 5彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率6 MHz，線陣探頭頻率7.5～10.0 MHz?；純涸诎察o狀態(tài)下，取平臥位進(jìn)行檢查。較大患兒（＞3歲），檢查子宮卵巢盆腔時(shí)，需先行排空大便，并在膀胱充盈后檢查；較小嬰幼兒（＜3歲），如若哭吵，可適當(dāng)安撫，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜藥物輔助睡眠后檢查。首先通過(guò)超聲觀察腫塊大小、質(zhì)地、形態(tài)、包膜、邊界，以及與鄰近器官或組織的關(guān)系；行彩色多普勒超聲觀察腫塊內(nèi)部血流以及周圍器官或組織的血流情況，參照Kurjak等［7］建立評(píng)估附件區(qū)腫塊的血流分級(jí)：0級(jí)，腫塊內(nèi)部及周邊均無(wú)明顯血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，實(shí)性部分可見點(diǎn)狀、短線狀血流信號(hào)或囊內(nèi)分隔上、囊壁上可見血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，實(shí)性部分可見樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號(hào)，伴或不伴囊內(nèi)分隔上、囊壁上可見血流信號(hào)。以上檢查由2名中級(jí)及以上年資超聲科醫(yī)師完成并核對(duì)。

1.2.2 Finkler超聲評(píng)分系統(tǒng)及診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］

腫瘤邊界清楚，無(wú)回聲，纖維瘤或結(jié)節(jié)性囊腫，如輸卵管積水等，評(píng)分為1分；腫瘤邊界輕微不規(guī)則，無(wú)回聲或低回聲，腫瘤包膜，評(píng)分為2分；腫瘤邊界輕微不規(guī)則，低回聲，無(wú)結(jié)節(jié)（如內(nèi)膜樣瘤），絕經(jīng)后的無(wú)回聲囊腫，評(píng)分為3分；腫瘤為邊界不規(guī)則的小囊腫伴內(nèi)部回聲反射（如血腫或卵巢良性腫瘤），等回聲，實(shí)性卵巢增大，評(píng)分為4～6分；腫瘤為多分隔或不規(guī)則的囊性腫物，評(píng)分為7～9分，其中結(jié)節(jié)少評(píng)分為7分，結(jié)節(jié)多評(píng)分為8～9分；上述特征伴腹腔積液評(píng)分為10分。Finkler超聲評(píng)分≥7分判斷為惡性［8］。

1.2.3 血清NSE及AFP水平測(cè)定及診斷標(biāo)準(zhǔn)

患兒入院后于當(dāng)天或第二天清晨（術(shù)前）收集患兒空腹靜脈血，測(cè)定血清AFP及NSE水平，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患兒在年齡、卵巢腫瘤最大徑及腫瘤發(fā)病位置方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前血清標(biāo)志物AFP及NSE比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 一般資料比較

2.2 兩組超聲圖像特征比較

兩組在腫瘤的形態(tài)、邊界、回聲及腫瘤血供方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，圖1）。

圖1 典型病例盆腔超聲圖像

表2 超聲特征比較

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果

105例良性腫瘤中，良性畸胎瘤占比最多，88例良性畸胎瘤中以囊實(shí)性腫瘤為主，病理學(xué)切片顯示腫瘤內(nèi)部含有骨骼、毛發(fā)、脂肪，神經(jīng)組織及成熟的腦組織等；其余為漿液性黏液瘤、黏液性囊腺瘤等。32例惡性卵巢腫瘤中，11例惡性畸胎瘤，其中2例分期為未成熟畸胎瘤Ⅱ～Ⅲ級(jí)，2例腫瘤中含有未成熟畸胎瘤成分和卵黃囊成分，余7例未成熟畸胎瘤的腫瘤分期為Ⅰ級(jí)；7例卵黃囊瘤，4例無(wú)性細(xì)胞瘤，2例幼年型顆粒細(xì)胞瘤，2例生殖細(xì)胞性索-間質(zhì)腫瘤，1例B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，1例絨毛膜癌，1例成神經(jīng)細(xì)胞瘤原發(fā)于右側(cè)卵巢區(qū)，2例混合型生殖細(xì)胞腫瘤，其中均含有卵黃囊瘤成分；尚有1例卵巢交界性黏液性囊腺瘤。當(dāng)腫瘤因體積過(guò)大，內(nèi)部供血不足，良惡性腫瘤中均可見大片出血壞死。

2.4 Finkler評(píng)分、血清標(biāo)志物AFP及NSE單獨(dú)及聯(lián)合診斷效能

Finkler超聲評(píng)分、血清AFP及NSE單獨(dú)診斷及三者聯(lián)合對(duì)兒童卵巢腫瘤的診斷效能詳見表3及圖2。

圖2 AFP、NSE、超聲Finkler評(píng)分單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)兒童卵巢腫瘤診斷價(jià)值ROC曲線

表3 AFP、NSE、超聲Finkler評(píng)分單獨(dú)及三者聯(lián)合對(duì)兒童卵巢腫瘤良惡性診斷價(jià)值

3 討 論

目前，國(guó)際上關(guān)于卵巢腫瘤超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較多，F(xiàn)inkler超聲評(píng)分是根據(jù)卵巢腫塊的回聲邊界等超聲特征制定的評(píng)分量表，且臨床應(yīng)用廣泛。不同于成人，由于兒童疾病譜的特殊性，兒童卵巢惡性腫瘤以胚胎性腫瘤及未分化的腫瘤更為多見。因此關(guān)于兒童卵巢腫瘤的超聲評(píng)估系統(tǒng)，目前國(guó)際上仍鮮有報(bào)道。本研究采用Finkler超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估兒童卵巢腫瘤，以Finkler超聲評(píng)分≥7分為惡性，靈敏度57.8%，特異度77.8%，準(zhǔn)確度74.4%。陳鮮霞等［9］應(yīng)用Finkler超聲評(píng)分研究了100例卵巢腫瘤，卵巢惡性腫瘤診斷的靈敏度為90.90%，特異度為89.55%，準(zhǔn)確度為90.00%，李潔等［10］采用Finkler超聲評(píng)分研究了124例卵巢腫瘤，卵巢惡性腫瘤診斷的靈敏度為83.7%，特異度為69.3%，上述研究均與本研究的結(jié)果一致。由于Finkler評(píng)分是主要基于超聲二維圖像制定，對(duì)于卵巢腫瘤的血流情況無(wú)相應(yīng)描述，國(guó)外有研究［11］表明，惡性腫瘤的新生血管較多，血流豐富。故本研究引用Kurjak等［7］建立的評(píng)估附件區(qū)腫塊的血流分級(jí)方法，聯(lián)合Finkler評(píng)分一同評(píng)估兒童卵巢腫瘤良惡性情況可幫助提高診斷的準(zhǔn)確度。

AFP及NSE均為臨床中較為常用的血清腫瘤標(biāo)志物。AFP是瘤體內(nèi)不成熟肝臟細(xì)胞以及胚胎卵黃囊中含有的一種特殊蛋白質(zhì)［12-13］，也可出現(xiàn)在未成熟畸胎瘤中，可高濃度局灶性聚集在腺上皮及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中。本研究采用AFP及NSE水平評(píng)估兒童卵巢腫瘤的惡性程度，當(dāng)以AFP＞4.08 ng/mL作為截?cái)嘀禃r(shí)，診斷的靈敏度77.8%，特異度84.0%，準(zhǔn)確度83.2%，Youden指數(shù)最大值為0.72。NSE特異性地存在于神經(jīng)及內(nèi)分泌細(xì)胞中，臨床中一般根據(jù)腫瘤中神經(jīng)組織的分化程度對(duì)卵巢惡性進(jìn)行分級(jí)。本研究以NSE＜16.05 ng/mL作為截?cái)嘀禃r(shí)，診斷的靈敏度66.7%，特異度78.7%，準(zhǔn)確度76.6%，Youden指數(shù)最大值為 0.61。馮杰雄等［14］通過(guò)對(duì)14例畸胎瘤的兒童研究發(fā)現(xiàn)，NSE的陽(yáng)性率分別為Ⅰ級(jí)100%，Ⅱ級(jí)75%，Ⅲ級(jí)25%，從而發(fā)現(xiàn)腫瘤分級(jí)越高，NSE表達(dá)越低，與本文結(jié)果一致。NSE主要在成熟畸胎瘤及分級(jí)較低的未成熟畸胎瘤中出現(xiàn)，而在未成熟畸胎瘤Ⅲ級(jí)及以上則呈現(xiàn)低表達(dá)，低于界值。將Finkler超聲評(píng)分、血清AFP及NSE聯(lián)合，相較于單獨(dú)檢查方法的評(píng)估，診斷靈敏度明顯升高，達(dá)到81.2%，提高了兒童卵巢腫瘤的檢出率。

超聲Finkler評(píng)分+NSE+AFP聯(lián)合檢查可避免單一技術(shù)診斷的局限性和不足之處，還能顯著提高早期鑒別兒童卵巢腫瘤的效能，降低誤診率。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用Finkler評(píng)分評(píng)估兒童卵巢腫瘤，靈敏度不太高，可能是因?yàn)樵\斷醫(yī)師水平層次不一，受主觀因素影響大，且由于是腹部超聲，容易受患兒腹腔內(nèi)腸道氣體及糞塊回聲等影響，給出的超聲描述及診斷有所差異，從而影響Finkler評(píng)分的準(zhǔn)確度。本研究為回顧性分析，結(jié)果具有一定的滯后性，且樣本量較小，希望在后續(xù)的研究中可擴(kuò)大研究樣本量。

綜上所述，彩色多普勒超聲Finkler評(píng)分聯(lián)合AFP及NSE可用于患兒良惡性卵巢畸胎瘤的鑒別，超聲可作為首選的影像學(xué)檢查方法。