趙云鵬，馬振縣，王 臻，聶 芳

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000

前列腺癌（prostate cancer，PCa）正成為全球老年男性發(fā)病率第一、死亡率第二的癌癥［1］。由于早期PCa的惰性表現(xiàn)，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)病變時(shí)已進(jìn)展到晚期。目前多參數(shù)磁共振成像是指南推薦診斷PCa性能較佳的影像學(xué)方法［2-3］，但由于其成本及相關(guān)造影劑禁忌證的限制，在基層醫(yī)院的普及度并不高。因此，需要一種更為便捷經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)方法作為補(bǔ)充檢查［4］。

超聲是一項(xiàng)被廣泛使用的診斷前列腺疾病的影像學(xué)方法，它具有經(jīng)濟(jì)、便捷、患者耐受良好等優(yōu)點(diǎn)，并且近年來隨著超聲造影、彈性成像等超聲新技術(shù)的發(fā)展，超聲對前列腺疾病的診斷效能也有較大提升［5］。本文旨在研究多模態(tài)超聲鑒別前列腺良惡性病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2020年6月—2023年3月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心行前列腺經(jīng)直腸超聲檢查的228例患者，共228個(gè)可疑病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 血清總前列腺特異性抗原（total prostatespecific antigen，tPSA）水平＞4.0 ng/mL或直腸指檢觸及結(jié)節(jié)；② 未行前列腺穿刺；③ 臨床及超聲相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在前列腺手術(shù)史或放化療治療史；② 超聲造影劑、藥物過敏；③ 因直腸手術(shù)史或個(gè)人原因拒絕經(jīng)直腸超聲檢查。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參加本研究的患者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司的E9超聲診斷儀，配RIC5-9-D直腸凸陣探頭（頻率5～9 MHz），以及日本Canon公司的i800超聲診斷儀，配11C-3直腸凸陣探頭（頻率4～11 MHz）。囑患者排空膀胱及直腸，取左側(cè)臥位，將探頭輕柔地置入患者直腸內(nèi)，清楚地顯示前列腺橫斷面，自基底部斷面向尖部斷面緩慢掃查，確保無掃查盲區(qū)，對可疑病灶所在斷面及最大斷面留取圖像（圖1A）。采用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）觀察血流分布情況。采用多普勒基線評(píng)分法對可疑病灶的血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí)［4，6］：1級(jí)，正常表現(xiàn)（僅在包膜及尿道周圍存在血流信號(hào)）；2級(jí)，可能正常（從包膜分支延伸的對稱性徑向血流信號(hào)）；3級(jí)，不確定（外腺血流輕微不對稱或血流信號(hào)輕度增多）；4級(jí)，可能的癌癥（外腺血流明顯不對稱或血流信號(hào)明顯增多）；5級(jí)，高度可疑的癌癥（局灶性不對稱或不規(guī)則型增多的血流信號(hào)，圖1B）。開啟經(jīng)直腸實(shí)時(shí)彈性成像（transrectal real-time elastography，TRTE）模式，探頭規(guī)律輕壓腺體1～2次/s，彈性圖內(nèi)出現(xiàn)穩(wěn)定的曲線波形，曲線波上下極不超過標(biāo)準(zhǔn)平行線為質(zhì)控良好，保存質(zhì)控良好的圖像并采用前列腺超聲應(yīng)變彈性5分法［7］對可疑病灶的彈性情況進(jìn)行分級(jí)（圖1C）。沿患者左臂肘正中靜脈建立靜脈通路開啟造影模式，機(jī)械指數(shù)設(shè)定為0.2～0.3，聚焦于可疑病灶所在的層面，團(tuán)注造影劑聲諾維（SonoVue）2.4 mL，使用5 mL生理鹽水沖洗管壁，同步啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，記錄動(dòng)態(tài)影像150 s（圖1D）。

圖1 前列腺多模態(tài)超聲圖像

1.3 超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢

患者腰麻后取截石位，會(huì)陰部消毒，行12核心系統(tǒng)活檢，對可疑病灶所在區(qū)域額外取2～3針組織，取出的組織立即放入40%甲醛溶液中固定，標(biāo)記穿刺部位后送病理學(xué)檢查。

1.4 圖像分析

所有超聲圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行全面掃查及圖像分析，識(shí)圖賦分時(shí)對病理學(xué)檢查結(jié)果未知。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)以±s表示，兩組正態(tài)分布連續(xù)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，多組正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用方差分析進(jìn)行比較；不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，兩組非正態(tài)分布連續(xù)數(shù)據(jù)使用Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行比較，多組非正態(tài)分布連續(xù)數(shù)據(jù)使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)進(jìn)行比較。將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二元logistic回歸模型（向后逐步法），對模型擬合度以Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，建立受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線特征

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，114例患者病灶為良性，其中85例患者為良性前列腺增生，8例患者為前列腺炎，18例患者為前列腺增生伴前列腺炎，3例患者為肉芽腫性前列腺炎；114例患者病灶為惡性，其中112例患者為前列腺腺癌，2例為前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

2.2 臨床及超聲特征

2.2.1 臨床、常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影特征單因素分析

良惡性組間比較顯示，年齡、前列腺體積、tPSA、游離前列腺特異性抗原（free prostatespecific antigen，fPSA）、前列腺特異性抗原密度（prostate-specific antigen density，PSAD）、病灶回聲、有鈣化、內(nèi)外腺分界不清晰、外腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻、包膜不光滑完整、多普勒基線評(píng)分法＞2、應(yīng)變彈性5分法＞2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；fPSA/tPSA、雙側(cè)葉不對稱、突入膀胱、有篩狀結(jié)構(gòu)、有中線結(jié)構(gòu)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超聲造影特征中始增時(shí)間（造影劑開始增強(qiáng)時(shí)間）、始增速度（相較于周圍正常前列腺組織，病灶內(nèi)造影劑開始增強(qiáng)時(shí)間）、造影峰值強(qiáng)度、廓清時(shí)間（造影劑開始廓清時(shí)間）、廓清速度（相較于周圍正常前列腺組織，病灶內(nèi)造影劑開始廓清時(shí)間）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病灶增強(qiáng)形態(tài)（是否均勻）、存在無增強(qiáng)區(qū)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 臨床、常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影特征n（%）

2.2.2 多因素logistic回歸分析

將單因素分析中P＜0.05的特征納入二元logistic回歸模型，結(jié)果顯示，PSAD、病灶包膜不光滑完整、應(yīng)變彈性5分法＞2、始增速度為快進(jìn)、峰值強(qiáng)度為高增強(qiáng)是PCa的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

以獨(dú)立危險(xiǎn)因素為自變量，病理學(xué)檢查結(jié)果良惡性為因變量建立聯(lián)合診斷的回歸方程：Logit（P）=2.11X1+2.36X2+1.719X3+1.746X4+3.268X5-5.964，X1為PSAD；X2為包膜是否光滑完整（0：光滑完整，1：不光滑完整）；X3為超聲應(yīng)變彈性5分法（0：≤2，1：＞2）；X4為始增速度（0：慢進(jìn)或等進(jìn)，1：快進(jìn)）；X5為峰值強(qiáng)度（0：低增強(qiáng)或等增強(qiáng)，1：高增強(qiáng)）。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@著性為0.967，表明模型擬合度優(yōu)異（表2）。

表2 多因素logistic回歸分析

2.2.3 單一超聲特征及聯(lián)合診斷模型對前列腺良惡性病灶的診斷價(jià)值

繪制ROC曲線并計(jì)算AUC，PSAD、病灶包膜不光滑完整、應(yīng)變彈性5分法＞2、始增速度為快進(jìn)、峰值強(qiáng)度為高增強(qiáng)及五者聯(lián)合鑒別前列腺良惡性的AUC分別為0.881、0.627、0.743、0.701、0.620及0.936（P＜0.05），聯(lián)合診斷模型的AUC均高于單個(gè)特征。PSAD的截?cái)嘀?、靈敏度、特異度及約登指數(shù)分別為0.418，0.872、0.830及0.702。聯(lián)合診斷模型的截?cái)嘀怠㈧`敏度、特異度及約登指數(shù)分別為0.405、0.947、0.792及0.739（圖2）。

圖2 臨床、常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影特征及聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線

3 討 論

PCa已逐漸成為威脅老年男性健康的第一大癌［1］，但由于其早期的惰性變現(xiàn)，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)展為較高級(jí)別的PCa，因此，PCa的早期篩查尤為重要。PSA是一種被廣泛接受用于篩查診斷前列腺腫瘤的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但一些前列腺良性病變也會(huì)導(dǎo)致PSA水平的升高，因而PSA鑒別前列腺良惡性病變的靈敏度尚可，但特異度較低［8］。PSAD是PSA的一種衍生指標(biāo)，指PSA與前列腺體積的比值［9］。有研究［10-11］指出，PCa患者的前列腺體積較前列腺良性病變患者更小，因此PSDA較PSA可以更好地鑒別前列腺良惡性病灶。本研究中，PSAD是PCa的獨(dú)立預(yù)測因子，其靈敏度和特異度為0.872和0.830，AUC為0.881，當(dāng)PSAD大于0.418時(shí)，對病灶的判斷更趨向于惡性，符合上述解釋。除此之外，良性病灶大多不會(huì)破壞包膜，其包膜大多光滑完整，部分高級(jí)別惡性病灶侵襲性強(qiáng)，突破包膜者更為常見，但也有小部分患者因前列腺增生癥導(dǎo)致腺體體積過大，突破包膜而突入膀胱。PCa癌灶通常血供更為豐富，CDFI可以觀察組織內(nèi)血流分布情況［12］，本研究采用多普勒基線評(píng)分法對可疑病灶的血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí)，以血流分級(jí)大于2級(jí)為陽性結(jié)果，檢出PCa的靈敏度和特異度分別為0.816和0.622，但血流分級(jí)并非PCa的獨(dú)立預(yù)測因子，其原因可能為前列腺腫瘤常伴有微小血管的形成，而CDFI沒有較佳的微小血管的檢測能力［13］。

PCa的發(fā)生、發(fā)展伴隨著細(xì)胞密度的增加以及膠原物質(zhì)的沉積，使癌灶相較于正常前列腺組織密度更大，組織更硬［12］。本研究采用Xu等［7］創(chuàng)立的前列腺超聲應(yīng)變彈性5分法對TRTE圖像進(jìn)行分析，以彈性分級(jí)大于2級(jí)為陽性結(jié)果，檢出PCa的靈敏度和特異度分別為0.746和0.675，且彈性分級(jí)大于2級(jí)為PCa的獨(dú)立預(yù)測因子，AUC為0.743，與Xu等的研究結(jié)果相似。TRTE是一種較好的鑒別前列腺良惡性病變的超聲模式，劉玉珊等［13］的研究中，TRTE對PCa診斷的靈敏度和特異度分別為90.1%和80.6%。Ma等［14］的研究表明，前列腺TRTE引導(dǎo)靶向活檢的每個(gè)核心癌癥檢出率（44%）顯著高于系統(tǒng)活檢（30%）。此外，有研究［15］顯示，當(dāng)前列腺體積過大或出現(xiàn)鈣化灶時(shí)，會(huì)影響TRTE對癌灶的檢測能力。本研究中并未除外前列腺體積過大的患者及存在大量鈣化灶的患者，可能是本研究TRTE鑒別前列腺良惡性病變靈敏度和特異度不高的原因。

超聲造影利用造影劑微泡背向散射產(chǎn)生的非線性信號(hào)，改善微血管的檢測及成像效果，通過顯示病灶內(nèi)微循環(huán)灌注達(dá)到診斷目的［16］。本研究中惡性病灶相較于良性病灶，始增時(shí)間早，增強(qiáng)速度快，峰值強(qiáng)度高，同時(shí)廓清時(shí)間早，廓清速度快。這可能與前列腺惡性病灶新生血管豐富，且多由動(dòng)脈供血有關(guān)［17］。其中，病灶始增速度為快進(jìn)、峰值強(qiáng)度為高增強(qiáng)為PCa的獨(dú)立預(yù)測因子，兩者鑒別前列腺良惡性病變的靈敏度分別為0.702、0.798，特異度分別為0.842、0.658，AUC分別為0.701、0.620。聯(lián)合兩個(gè)超聲造影特征，靈敏度、特異度及AUC為可分別達(dá)0.860、0.860及0.757，具有較高的診斷效能。

此外，本研究存在一定局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，尚需要更大樣本量研究進(jìn)行驗(yàn)證。其次，本研究僅停留于前列腺良惡性疾病的鑒別診斷，未對惡性病灶分層研究。下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，聯(lián)合臨床及超聲定性定量參數(shù)對臨床顯著性PCa與非顯著性PCa進(jìn)行進(jìn)一步分層研究。

綜上所述，PSAD、病灶包膜不光滑完整、前列腺超聲應(yīng)變彈性5分法＞2分、超聲造影提示病灶造影劑呈快進(jìn)及高增強(qiáng)對前列腺良惡性病灶具有較高的診斷效能，多種超聲模式同時(shí)應(yīng)用可提高PCa的診斷效能。