李玉佳，黃備建，夏罕生，劉利民，彭麗春

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2. 昭通市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（門診組），云南 昭通 657000

乳腺實(shí)性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma of the breast，SPC）是一種少見的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤，在亞洲人群中占原發(fā)性乳腺癌的1%～2%［1］。SPC具有獨(dú)特的病理學(xué)特征和生物學(xué)行為，2019年第5版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤分類系統(tǒng)將其分為原位SPC及浸潤性SPC［2-3］。SPC患者總體預(yù)后良好，是否具有侵襲性決定其預(yù)后和治療方案［1，4］。本研究分析了71例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的SPC患者的臨床資料，包括75個SPC病灶的灰階及彩色多普勒超聲表現(xiàn)和35個SPC病灶的超聲彈性成像表現(xiàn)，旨在提高對乳腺SPC的超聲表現(xiàn)認(rèn)識，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2017年1月—2022年5月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為SPC的71例患者的臨床資料，共納入75個SPC病灶的灰階超聲、彩色多普勒超聲表現(xiàn)和35個SPC病灶的超聲彈性表現(xiàn)進(jìn)行分析，并結(jié)合病理學(xué)資料比較不同病理學(xué)亞型SPC的超聲表現(xiàn)?；颊吣挲g36～94歲，平均（67.28±10.70）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前接受乳腺灰階超聲、彩色多普勒超聲檢查，并具有規(guī)范的超聲描述；② 均有手術(shù)后完整病理形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)檢測資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 超聲檢查前已行穿刺活檢；② 超聲檢查前已經(jīng)接受其他相關(guān)治療。

1.2 儀器與方法

采用日本Hitachi公司的EUB-8500、荷蘭Philips公司的iU 22等超聲診斷儀，探頭頻率為5.0～12.0 MHz，對所有患者行灰階、彩色多普勒超聲檢查，其中部分病灶行應(yīng)變式彈性成像檢查。參照美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）推薦的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）［5］結(jié)合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）》BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)［6］，對所有病灶（多發(fā)病灶取最大病灶）的部位、最大徑、生長方位、形狀、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無鈣化、有無導(dǎo)管擴(kuò)張及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行記錄及分類。BI-RADS 3類考慮為良性病變機(jī)會大，BI-RADS 4類及以上考慮為疑似惡性病變，5類考慮為惡性病變。

參照Adler半定量法分析標(biāo)準(zhǔn)［7］判斷病灶血流分布情況。0級：病灶內(nèi)無血流；Ⅰ級：少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流；Ⅱ級：中等血流，可見多點(diǎn)狀血流或1根血管超過病灶半徑；Ⅲ級：豐富血流，可見4處以上點(diǎn)狀血流或交織成網(wǎng)狀。并記錄病灶血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

其中35個病灶使用應(yīng)變式彈性成像，彈性評分采用5分法［8］。1分：病灶整體為綠色；2分：病灶大部分為綠色和藍(lán)色的馬賽克狀；3分：病灶中心為藍(lán)色，周邊為綠色；4分：病灶整體為藍(lán)色；5分：病灶和周邊組織均為藍(lán)色。彈性評分4分以上考慮為惡性病變，3分以下考慮為良性病變。

對以上BI-RADS分類及超聲彈性成像評分意見不一致的病灶，由2名具有副高級以上職稱的超聲科醫(yī)師共同對圖像進(jìn)行解讀，經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.3 病理學(xué)分型及免疫組學(xué)

病理學(xué)診斷及免疫表型提取均來源于手術(shù)切除標(biāo)本。根據(jù)第5版WHO乳腺腫瘤病理學(xué)分類系統(tǒng)中SPC診斷標(biāo)準(zhǔn)評估病變的組織學(xué)類型［2-3］。當(dāng)結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則、輪廓清晰時，無論結(jié)節(jié)周圍是否存在肌上皮細(xì)胞層，均診斷為原位SPC。當(dāng)結(jié)節(jié)缺乏肌上皮細(xì)胞并有輪廓不規(guī)則，并在結(jié)締組織間質(zhì)中形成地理拼圖模式時，診斷為浸潤性SPC。雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達(dá)＞10%時定義為陽性，Ki-67增殖指數(shù)以20%為分界點(diǎn)。人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果為（3+）或（2+）判定為HER2陽性；HER2免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果為（0）或（+）為HER2陰性。并記錄神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物突觸素（synaptophysin，Syn）與嗜鉻素A（chromogranin A，CgA）的表達(dá)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。所有計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，有序分類資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

71例患者均為女性。病灶位于左乳37例（52.11%），右乳30例（42.25%），雙乳4例（5.64%），共75個病灶。腫塊最大徑5～62 mm，平均（17.55±11.78）mm；年齡36～94歲，平均（67.28±10.70）歲。臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊35例（49.30%），乳頭溢液或溢血20例（28.17%），無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)16例（22.53%）。原位S P C及浸潤性S P C發(fā)病年齡分別為4 9 ～84歲［平均（67.55±8.11）歲］及36～94歲［平均（65.27±14.44）歲］，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.391）。

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果

75個乳腺SPC病灶中，42個（56.00%）為原位SPC病灶，33個（44.00%）為浸潤性SPC。免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果：75個SPC病灶ER、PR均表達(dá)為陽性，HER2表達(dá)均陰性，分子分型均為Luminal A型。Ki-67增殖指數(shù)為1%～60%，其中42個（56.00%）原位SPC病灶及18個（24.00%）浸潤性SPC的Ki-67增殖指數(shù)均＜20%，15個（20.00%）浸潤性SPC的Ki-67增殖指數(shù)為20%～60%，原位SPC和浸潤性SPC表達(dá)Ki-67增殖指數(shù)是否＜20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。75個SPC病灶中，Syn表達(dá)陽性者64個（85.33%），CgA表達(dá)陽性者43個（57.33%），Syn及CgA表達(dá)均陰性者11個（14.67%）。

2.3 超聲表現(xiàn)

75個病灶均可在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)。根據(jù)本組中SPC的超聲表現(xiàn)可分為4種類型（圖1）：實(shí)性腫塊占34.67%（26/75），導(dǎo)管型占33.33%（25/75），非腫塊型及囊實(shí)性腫塊分別占22.67%（17/75）及9.33%（7/75）。

圖1 SPC的4種超聲表現(xiàn)

SPC的超聲表現(xiàn)見表1。原位SPC和浸潤性SPC兩者在病灶最大徑、病灶類型、生長方位、形狀、邊緣、腫塊回聲、后方回聲、有無鈣化、有無導(dǎo)管擴(kuò)張、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Adler血流分級及RI等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩者超聲表現(xiàn)相比，浸潤性SPC較原位SPC更多見非水平位生長、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、后方回聲衰減及鈣化等惡性征象，而原位SPC較浸潤性SPC更多見伴有導(dǎo)管擴(kuò)張。

對35個病灶進(jìn)行應(yīng)變式彈性成像，包括22個（62.86%）原位SPC病灶和13個（37.14%）浸潤性SPC病灶；彈性評分為1～3分的病灶10個（28.57%），評分為4～5分的病灶25個（71.43%）。原位SPC彈性評分為1～3分的病灶8個（36.36%），4～5分的病灶14個（63.64%）；浸潤性S P C 彈性評分為1 ～3 分的病灶2 個（15.38%），4～5分的病灶11個（84.62%），浸潤性SPC彈性評分為4～5分的可能性大于原位SPC，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.259）。

3 討 論

3.1 SPC的臨床特點(diǎn)

SPC是一種罕見的乳腺癌，也是乳頭狀導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的一個特殊亞型［3］。該病發(fā)病年齡范圍廣泛，但好發(fā)于老年絕經(jīng)后女性，少見于年輕女性及男性，臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液或溢血以及影像學(xué)檢查異常［9-10］。本文中患者均為女性，確診平均年齡（67.28±10.70）歲，6例（11.27%）小于55歲；臨床癥狀以乳腺腫塊［35例（49.30%）］及乳頭溢液或溢血［20例（28.17%）］就診，16例（22.53%）患者無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)影像學(xué)異常，與既往研究［9-10］結(jié)果相符。本組中有4例患者雙乳同時發(fā)現(xiàn)乳腺SPC病灶，且同一患者雙乳病灶病理學(xué)診斷結(jié)果均一致，應(yīng)引起注意。

3.2 分子病理學(xué)特征

本研究中75個SPC均為HER2陰性，ER、PR均表達(dá)為陽性，病理學(xué)分型均為Luminal A型，提示SPC預(yù)后良好。SPC病灶伴有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn及CgA表達(dá)陽性率分別為85.33%及57.33%，與既往研究［3-4］結(jié)果相符。本研究表明SPC腫瘤是否浸潤與Ki-67增殖指數(shù)有關(guān)（P=0.000）。

3.3 SPC的超聲表現(xiàn)

SPC大多數(shù)為單發(fā)的低回聲實(shí)性腫塊，呈水平生長，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，后方回聲增強(qiáng)或不變，可伴有導(dǎo)管擴(kuò)張及鈣化，Adler血流分級Ⅱ～Ⅲ級，RI為0.62～0.84，幾乎不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

SPC整體灰階超聲表現(xiàn)為單發(fā)的低回聲實(shí)性腫塊，呈水平生長，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，后方回聲增強(qiáng)或不變，可伴有導(dǎo)管擴(kuò)張及鈣化，幾乎不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。浸潤性SPC多表現(xiàn)為實(shí)性腫塊和非腫塊型，分別占42.42%（14/33）及24.24%（8/33）。原位SPC多表現(xiàn)為導(dǎo)管型及實(shí)性腫塊，占42.86%（18/42）及36.36%（12/42）。浸潤性SPC較原位SPC更易出現(xiàn)腫塊形狀不規(guī)則，邊緣不光整，包括微分葉或毛刺等惡性特征，與既往研究［10］相符。原位SPC較浸潤性SPC出現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張的可能性更大。

相關(guān)研究［11］提示囊實(shí)性表現(xiàn)可作為提示乳腺SPC的一項(xiàng)超聲特征。本研究中共有7例囊實(shí)性腫塊及7例非腫塊型灰階超聲表現(xiàn)為囊實(shí)混合回聲團(tuán)塊，主要表現(xiàn)為較大的囊腔及小片狀無回聲區(qū)，大的囊腔可能由于腫瘤導(dǎo)致導(dǎo)管閉塞擴(kuò)張，伴有腫瘤出血形成［12］；而較小的片狀無回聲區(qū)可能與SPC腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能產(chǎn)生細(xì)胞外黏液可形成被覆上皮的腔隙內(nèi)或間質(zhì)內(nèi)的黏液湖有關(guān)［3］。

彩色多普勒超聲檢查結(jié)果提示，乳腺SPC Adler血流分級Ⅱ～Ⅲ級，RI為0.62～0.84，這可能與SPC病理學(xué)特點(diǎn)即纖細(xì)的纖維血管核心及其周邊上皮細(xì)胞群增殖相關(guān)［1］。

超聲彈性成像檢查結(jié)果提示，乳腺SPC彈性評分多表現(xiàn)為4～5分，占71.43%（25/35），可能與其病理學(xué)表現(xiàn)為膨脹的實(shí)性結(jié)節(jié)及其腫瘤細(xì)胞常排列整齊，呈柵欄狀相關(guān)。浸潤性SPC彈性評分為4～5分較原位SPC（84.62% vs 63.63%）高。結(jié)合彈性評分可提高對SPC的超聲診斷準(zhǔn)確度，對提示SPC是否浸潤有一定幫助［13］。

3.4 SPC的鑒別診斷

表現(xiàn)為實(shí)性腫塊的SPC需要與纖維腺瘤相鑒別，后者好發(fā)于年輕女性，無乳頭溢液，超聲表現(xiàn)多為形態(tài)規(guī)則邊緣清晰的實(shí)性腫塊，Adler分級為0～Ⅰ級［13］。導(dǎo)管型SPC需要與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)病年齡及腫塊大小均較SPC小，超聲表現(xiàn)上導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤離乳頭較近，腫塊內(nèi)部回聲均勻，無明顯鈣化，Adler分級為Ⅰ～Ⅱ級［14］。

本研究存在局限性：① 研究樣本量偏小，可能出現(xiàn)結(jié)果偏倚；今后尚需進(jìn)行前瞻性研究。② 研究尚未提供鑒別原位SPC及浸潤性SPC在灰階、彩色多普勒超聲及超聲彈性成像方面的有力依據(jù)，超聲造影是否能提示SPC的浸潤有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，SPC是一種預(yù)后良好的原發(fā)性乳腺癌，超聲表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)合灰階、彩色多普勒超聲及超聲彈性成像可提高其診斷準(zhǔn)確度，超聲無法鑒別原位SPC及浸潤性SPC，而Ki-67增殖指數(shù)與SPC是否浸潤有關(guān)。