錢亮

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院口腔科，福州福建 350001

種植義齒由于具有良好的美觀性和功能性，被越來越多地應(yīng)用于臨床。對(duì)后牙區(qū)垂直可用骨量嚴(yán)重不足且需行牙種植修復(fù)的患者，可采用上頜竇外側(cè)壁開窗植骨術(shù)（上頜竇外提升術(shù)）進(jìn)行垂直骨增量[1-3]。國際口腔種植學(xué)會(huì)建議對(duì)上頜后牙區(qū)垂直可用骨量<6mm者考慮使用該術(shù)式[4]。術(shù)區(qū)活動(dòng)性出血為上頜竇外提升術(shù)中最常見的并發(fā)癥，不僅造成術(shù)野不清影響手術(shù)進(jìn)行，還可能影響后期成骨效果。因此，術(shù)前掌握上頜竇外側(cè)壁區(qū)域的血管分布及走行等形態(tài)特征對(duì)降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、改善手術(shù)預(yù)后等具有重要意義[5-7]。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）已在臨床廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)CT比較，CBCT具有掃描快、精度高、劑量小等優(yōu)點(diǎn)，且能提供大量的研究數(shù)據(jù)，被越來越多的學(xué)者選擇運(yùn)用于科研。本研究擬通過觀察和測量患者的CBCT圖像，總結(jié)上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的形態(tài)規(guī)律，為臨床提供參考數(shù)據(jù)，為完善術(shù)前設(shè)計(jì)、減少術(shù)中并發(fā)癥提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年12月至2021年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院收治的需進(jìn)行口腔放射檢查的102例患者為研究對(duì)象，其中男57例，女45例，年齡17～58歲，平均（37.90±3.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①處于恒牙列期；②上頜竇區(qū)域的CBCT圖像清晰，顯像完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上頜竇區(qū)域內(nèi)存在病理改變；②上頜骨內(nèi)存在阻生牙；③上頜竇區(qū)域受偽影等干擾顯像不清。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：2022KY160），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

CBCT圖像拍攝設(shè)備：普蘭梅卡ProMax 3D Max，電壓96kV，電流10mA；CBCT圖像均通過3D Viewer軟件（CS 3D Imaging Software 3.2.13）進(jìn)行三維重建與測量分析。上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管檢出率：通過矢狀面、冠狀面、水平面判斷出現(xiàn)與否，見圖1。血管位置：根據(jù)血管分叉處與鼻腔的位置關(guān)系分為鼻上者與鼻下者，見圖2。血管方向：根據(jù)走行分為唇向與腭向。血管終端位置：根據(jù)終端的孔道位置分為近根尖者、近鼻腔者、近上頜竇者、近上頜牙槽嵴者，見圖3。血管直徑：根據(jù)矢狀面的重建圖像，分別在血管分叉處及終端處進(jìn)行測量，見圖4。血管終端與上頜牙槽嵴頂間距離：做經(jīng)過上頜牙槽嵴頂且與牙槽嵴長軸相垂直的垂線，測量血管終端與該垂線的垂直距離，見圖5。

圖1 上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的CBCT影像

圖2 上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管分叉處位于鼻腔水平之上

圖3 上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管終端位置

圖4 上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管直徑

圖5 上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管與上頜牙槽嵴頂間距離

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)CBCT檢查結(jié)果，觀察上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的檢出率、位置、走行、直徑、終端位置及終端與上頜牙槽嵴頂間距離。比較不同性別及側(cè)別間上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的位置、走行、直徑、終端位置，不同性別間終端與上頜牙槽嵴頂間距離的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的檢出率

102例患者的雙側(cè)上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的檢出率為94.6%（193/204）。

2.2 上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的位置、方向和終端位置

出現(xiàn)的上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管位置均為鼻上，走行為唇向者占79.3%，腭向者占20.7%。不同性別、側(cè)別的上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管方向、終端位置比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的位置、方向和終端位置（例）

2.3 上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的直徑

不同性別的上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的直徑在終端處顯著大于分叉處[（1.20±0.29）mm vs.（0.75±0.21）mm，t=18.688，P<0.001]。

2.4 上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的終端與上頜牙槽嵴頂間距離

男性上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管與上頜牙槽嵴頂間距離顯著大于女性[（20.62±3.69）mm vs.（17.83±2.95）mm，t=5.900，P<0.001]。

3 討論

上頜后牙缺失后，若缺牙區(qū)的可用垂直骨高度嚴(yán)重不足將影響種植修復(fù)[10-11]。上頜竇外提升術(shù)適用于后牙區(qū)多顆牙缺失伴牙槽嵴嚴(yán)重萎縮者。有學(xué)者報(bào)道約20%的上頜竇外提升手術(shù)開窗時(shí)可能因損傷血管導(dǎo)致明顯出血，影響手術(shù)進(jìn)程[12]。Solar等[13]在尸體頭顱上描述上頜竇外側(cè)壁的血供由上牙槽后動(dòng)脈的骨內(nèi)和骨外分支組成，且與眶下動(dòng)脈形成動(dòng)脈交通。學(xué)者們通過對(duì)尸體頭顱的上頜竇解剖，證實(shí)上頜竇外側(cè)壁中存在上牙槽后動(dòng)脈的骨內(nèi)分支，走行于骨壁和施耐德膜之間[14]，若術(shù)中損傷該血管，可造成植骨材料的成骨困難。

Rosano等[14]報(bào)道應(yīng)用CT可檢出47%的上頜竇外側(cè)骨壁的血管孔道。本研究中上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的檢出率高于既往文獻(xiàn)報(bào)道，其原因可能得益于研究手段的提升，近年來廣泛使用的CBCT較傳統(tǒng)扇形束CT能更好地進(jìn)行圖像的三維重建及精確的研究分析。因此，CBCT作為上頜竇術(shù)前的常規(guī)檢查手段，可用于對(duì)上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的觀察研究，以便于術(shù)者在術(shù)前對(duì)該解剖結(jié)構(gòu)有清晰的認(rèn)識(shí)。

在觀察到上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的病例中，其分叉位置均在鼻腔平面以上。79.3%的患者上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管走行為唇向。在唇向走行的患者中，約68%的終端位置為近鼻腔區(qū)；在腭向走行的病例中，約71%的終端位置為近上頜牙槽嵴區(qū)。因此在鼻腔區(qū)或上頜牙槽嵴區(qū)進(jìn)行外科操作時(shí)，要注意該血管的可能走行。上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的終端位置呈多樣性，大部分位于鼻腔壁（54.4%），只有少數(shù)患者位于根尖區(qū)（1.6%）及上頜竇區(qū)（1.6%）。因此，上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管很可能會(huì)走行于上頜前牙區(qū)，在行上頜前牙區(qū)域的手術(shù)操作時(shí)需引起重視以避免術(shù)中出血。另外，上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管可能會(huì)位于上頜切牙的根尖區(qū)附近，在影像上易被誤診為根尖區(qū)炎癥[15]。

上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的直徑在終端處顯著大于分叉處，推測該血管在走行過程中直徑可能逐漸增大，在近終端處尤其要注意其走行。臨床上，由于上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的直徑相較于切牙管等結(jié)構(gòu)較小，因此常易被忽略。目前對(duì)上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的認(rèn)知仍相對(duì)不足[16]，術(shù)前通過影像學(xué)檢查建立對(duì)該血管的走行、直徑、位置等特征的認(rèn)知具有重要意義。不同性別患者的上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的終端與上頜牙槽嵴頂間距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能為與不同性別的上頜骨形狀、大小及骨質(zhì)密度存在差異有關(guān)，即女性該血管的走行更接近于上頜牙槽嵴。本研究中，有2例患者的血管終端位置與上頜牙槽嵴間距離為0，若未通過術(shù)前CBCT圖像分析，排除在此處植入種植體的可能性，則可能在術(shù)中出現(xiàn)大出血，影響手術(shù)進(jìn)程和預(yù)后。目前尚未有因?yàn)樵摻Y(jié)構(gòu)的存在導(dǎo)致種植失敗的相關(guān)討論，有學(xué)者將其作為特殊且罕見的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。

上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管在CBCT圖像的檢出率較高，因此，CBCT可作為術(shù)前檢查的一種重要手段。該血管的終端位置具有多樣性，其與鼻腔壁、上頜牙槽嵴具有緊密關(guān)系，且在女性中該血管更靠近于上頜牙槽嵴。相較于切牙管而言，上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管的直徑更小，因此易被忽略，需要在術(shù)前更謹(jǐn)慎仔細(xì)地對(duì)CBCT圖像進(jìn)行觀察，以降低術(shù)中出血等風(fēng)險(xiǎn)。