肖勝，鄧菲，謝田偉，楊霜，簡(jiǎn)訊

1.成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院（四川省人民醫(yī)院金牛醫(yī)院）腎內(nèi)科，四川成都 610007；2.四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）甲狀腺外科，四川綿陽(yáng) 621000；3.四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）腎內(nèi)科，四川綿陽(yáng) 621000

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常（mineral and bone disorder in chronic kidney disease，CKD-MBD）患者的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨骼畸形病變[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，血液凈化技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者的生活質(zhì)量得到一定改善，但各種并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，SHPT即是其一，仍有許多CKD-MBD患者在早期未得到及時(shí)規(guī)范治療，引起血管鈣化、皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙等情況[3]。本研究納入的患者均行甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）[4]，但采取不同的甲狀旁腺組織移植方式，比較兩種植入方式治療難治性SHPT的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2021年6月于四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院長(zhǎng)期規(guī)律血液透析且內(nèi)科治療無(wú)效的SHPT患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期規(guī)律血液透析，透析時(shí)間>1年；②符合SHPT診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且內(nèi)科治療無(wú)效；③高甲狀旁腺素血癥[全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）>800pg/ml]；④高鈣血癥（鈣>2.25mmol/L）和（或）難以控制的高磷血癥（磷>1.78mmol/L）；⑤影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺增大，為1cm×1cm×1cm以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心臟疾病、心力衰竭且心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；②腦卒中患者；③合并嚴(yán)重的肺部疾病、呼吸衰竭者；④嚴(yán)重的肝臟疾病、肝衰竭者；⑤合并惡性腫瘤、重癥感染者；⑥過敏體質(zhì)者；⑦營(yíng)養(yǎng)不良者；⑧有神經(jīng)精神性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為勻漿注射組和顆粒包埋組，每組各23例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前明確手術(shù)指征，排除絕對(duì)禁忌證，糾正鈣、磷水平[5-7]?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，取頸前橫切口，游離皮瓣，分離頸前肌群。游離甲狀腺腺體，準(zhǔn)確辨識(shí)血管神經(jīng)，尤其是喉返神經(jīng)等。準(zhǔn)確辨識(shí)甲狀旁腺腺體，切除全部甲狀旁腺，每枚切取1/2送冰凍病理。證實(shí)為甲狀旁腺后，勻漿注射組切取甲狀旁腺組織3mm×3mm×3mm（使用無(wú)菌標(biāo)尺測(cè)量），將其置于無(wú)菌冰生理鹽水中，用手術(shù)刀切成約0.1mm×0.1mm×0.1mm的碎末（以稀釋后能順利通過50ml空針注射器針頭為度），用2ml生理鹽水稀釋成勻漿組織，10ml注射器換用50ml注射器針頭，將勻漿組織液注射至非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前臂肌肉組織中。顆粒包埋組切取甲狀旁腺組織3mm×3mm×3mm（使用無(wú)菌標(biāo)尺測(cè)量），整體包埋于非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前臂肌肉組織中，徹底止血，縫合傷口，必要時(shí)留置引流條或引流管，無(wú)菌敷料包扎，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)治療后的血管鈣化、皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙等發(fā)生及改善情況。其中通過彩超檢查確定有無(wú)冠狀動(dòng)脈鈣化或腹主動(dòng)脈鈣化。皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙通過臨床癥狀觀察判斷有無(wú)。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年的血清鈣、磷、iPTH、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）等指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的血清鈣、磷、iPTH、ALP比較

術(shù)后1年，兩組患者的血清鈣水平顯著高于本組治療前，血清磷、iPTH、ALP水平顯著低于本組治療前（P<0.05）；勻漿注射組患者的血清鈣水平顯著高于顆粒包埋組，血清磷、iPTH、ALP水平顯著低于顆粒包埋組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的血清鈣、磷、iPTH、ALP比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的血清鈣、磷、iPTH、ALP比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05

組別 鈣（mmol/L） 磷（mmol/L） iPTH（pg/ml） ALP（U/L）術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年勻漿注射組（n=23） 2.31±0.912.37±0.38* 2.51±0.751.04±0.62*990.5±112.5 91.3±25.4* 94.8±20.6 90.7±21.8*顆粒包埋組（n=23） 2.28±0.862.34±0.84* 2.40±0.781.13±0.59*1014.5±110.7104.8±20.6* 88.6±21.9 49.5±15.2*t 0.873 2.346 1.467 3.196 1.145 27.146 0.187 10.521 P 0.250 0.003 0.353 0.002 0.076 <0.001 0.875 <0.001

2.2 兩組患者的血管鈣化、皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙比較

勻漿注射組患者的血管鈣化、皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙等改善情況均優(yōu)于顆粒包埋組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的血管鈣化、皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙比較（例）

2.3 兩組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

勻漿注射組患者切口出血1例，心動(dòng)過速1例，顆粒包埋組患者切口出血1例，聲音嘶啞1例，均在手術(shù)后2d內(nèi)控制或恢復(fù)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

CKD-MBD表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂、腎性骨病、病理性骨折、骨痛等，歐洲及日本等國(guó)家和地區(qū)對(duì)其研究較為深入，但我國(guó)部分地區(qū)血液透析質(zhì)量較低，診治水平及能力較差，患者并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴(yán)重，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，因此系統(tǒng)全面地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)有利于更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作，提高患者的健康水平。

SHPT是CKD-MBD的常見并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為iPTH過度分泌、皮膚瘙癢、血管鈣化、鈣磷代謝紊亂、腎性骨病，且心血管事件發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[8-11]。目前，SHPT的主要治療手段為內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)和介入手術(shù)治療[3]。PTX是解決內(nèi)科治療無(wú)效的SHPT的重要手段之一[12-13]。但PTX存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如聲音嘶啞、心動(dòng)過速、頑固性抽搐、切口出血、窒息等，本研究未出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥，仍需更多樣本量來(lái)觀察總結(jié)應(yīng)急處置方案。

本研究采用兩種手術(shù)方式，即PTX加注射式自體組織勻漿移植術(shù)或自體顆粒包埋移植術(shù)[14-15]；本研究發(fā)現(xiàn)勻漿注射組患者的血鈣、血磷、iPTH、ALP等指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于顆粒包埋組，在并發(fā)癥血管鈣化、皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙等改善方面也優(yōu)于顆粒包埋組。分析認(rèn)為，顆粒包埋組將顆粒包埋于肌肉軟組織中，需切開肌肉軟組織，創(chuàng)傷大，易形成血腫，成活率低；勻漿注射組將移植的甲狀旁腺組織切成碎末，與移植部位組織接觸面積更大更充分，血供更豐富，不易發(fā)生缺血壞死及血腫形成，更有利移植的甲狀旁腺組織存活，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、縮短手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間、降低手術(shù)及圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)。

綜上，PTX聯(lián)合注射式自體組織勻漿移植術(shù)可有效改善難治性SHPT患者癥狀，糾正鈣磷代謝紊亂，提高慢性腎臟病患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[16]；且手術(shù)治療后可避免長(zhǎng)期服用相關(guān)藥物，減輕患者家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。