蘆文娟，史光偉，梁永林,3△，張李香，張祿璐

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.酒泉市中醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)控與臨床藥學(xué)室，甘肅 酒泉 735000；3.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730030）

在人類歷史發(fā)展的漫長(zhǎng)過程中，逐漸形成了對(duì)時(shí)間、空間的基本認(rèn)識(shí)，即出現(xiàn)古代天文學(xué)的萌芽，經(jīng)史子集、醫(yī)卜星象，大到國家政體、官制、民俗、都城、建筑，小到詩文、書畫，乃至整個(gè)中國文化的各個(gè)子系統(tǒng)均傳承著這一天文之源，其最能體現(xiàn)“天人合一”的哲學(xué)思想[1]。中醫(yī)學(xué)是滲透著天文學(xué)精髓的時(shí)空醫(yī)學(xué)，經(jīng)典著作《內(nèi)經(jīng)》論述中醫(yī)理論及實(shí)踐時(shí)體現(xiàn)此思想體系。數(shù)千年來，各中醫(yī)大家將人類生命活動(dòng)置于宇宙運(yùn)行規(guī)律中去感知、體悟，認(rèn)為人稟天地造化旋轉(zhuǎn)的中氣而生，故人的生命活動(dòng)、病理變化遵循天地陰陽之變化的時(shí)空規(guī)律。中醫(yī)學(xué)是究天人之際、通古今之變、成時(shí)空一理的系統(tǒng)理論，中醫(yī)“證”作為疾病某一階段的病理概括，自然具有時(shí)空屬性?！白C”作為中醫(yī)特色辨證思想的核心及論治的依據(jù)，剖析其時(shí)空性蘊(yùn)含的深厚理論根基，為臨床提供診療思路具有實(shí)踐意義。

1 天人合一是證時(shí)空觀的基礎(chǔ)

1.1 人是天地陰陽之氣交感和合的產(chǎn)物

生命的來源問題，在《內(nèi)經(jīng)》中有諸多論述，且均體現(xiàn)著天人合一的思想。如《素問·寶命全形論》載：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人?！薄叭艘蕴斓刂畾馍臅r(shí)之法成?！北砻魃勺匀唤缣斓仃庩柖饨桓泻秃袭a(chǎn)生，且天地為人提供了必要的生存條件，于是生命便在陰陽和諧交泰狀態(tài)下孕育生息?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“天食人以五氣，地食人以五味。”《靈樞·本神》亦云：“天之在我者德也，地之在我者氣也。德流氣薄而生者也?！奔刺鞛樯钠鹪春桶l(fā)展闡明了運(yùn)行規(guī)律（德），地為人類生存提供了必要的物質(zhì)條件（氣），諸如空氣、水、土壤及其他有利的地理環(huán)境等，故天地為人繁衍生息的時(shí)空父母。故古人認(rèn)為自然界的變化與人類社會(huì)存在著一定的內(nèi)在關(guān)系，且可以通過推理進(jìn)行歸納。

生命在天地之氣化中發(fā)生及其演變，《素問·五常政大論》說“氣始而生化，氣散而有性，氣布而蕃育，氣終而象變”，《素問·六微旨大論》載“上下之位，氣交之中，人之居也”，闡述人及其所生存環(huán)境的統(tǒng)一性，人必須遵循“應(yīng)則順，否則逆，逆則變生，變則病”的自然規(guī)律。

1.2 《內(nèi)經(jīng)》中人體生理活動(dòng)與病理變化的時(shí)空性

1.2.1 《內(nèi)經(jīng)》中人體生理活動(dòng)與病理變化的時(shí)間節(jié)律中醫(yī)認(rèn)為“變動(dòng)”的主要原因在于“時(shí)”，“時(shí)”具有持續(xù)性，就自然大宇宙而言，一指自然界的時(shí)令氣候特點(diǎn)，二指自然的時(shí)間節(jié)律變化規(guī)律；就人身小宇宙而言，一指晝夜季節(jié)更替引起的氣之消長(zhǎng)盛衰變化，二指時(shí)間流逝對(duì)應(yīng)的六病欲解時(shí)的規(guī)律[2]?！秲?nèi)經(jīng)》中闡述人體的生理活動(dòng)、病理變化具有日節(jié)律、月節(jié)律、年節(jié)律的時(shí)空特性：日生理節(jié)律如營衛(wèi)陰陽之氣在一日之內(nèi)的消長(zhǎng)變化，影響病勢(shì)轉(zhuǎn)歸的病理節(jié)律；月節(jié)律如月象的變化與人體臟腑功能、氣血盛衰密切相關(guān)；年節(jié)律如人體氣血陰陽在四時(shí)各有所異，故影響當(dāng)令的發(fā)病規(guī)律。對(duì)其相關(guān)論述列舉一二，見表1。

表1 人體生理活動(dòng)與病理變化的時(shí)間節(jié)律

1.2.2 《內(nèi)經(jīng)》中人體生理活動(dòng)與病理變化的空間節(jié)律空間地理環(huán)境的差異是造成人體體質(zhì)差異的關(guān)鍵后天因素。“空”具有廣延性，從自然大宇宙而言，主要指自然地理環(huán)境；從人身小宇宙而言，則指人體表里內(nèi)外的空間層次、開闔樞等生命機(jī)能系統(tǒng)[2]。在《素問·異法方宜論》篇，明確表述了地理環(huán)境的差異致區(qū)域氣候、生活習(xí)俗迥異，人體生理病理變化各有其特點(diǎn)，形成不同體質(zhì)?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸瓣庩栔畾?，高下之理，太少之異也。東南方，陽也，陽者其精降于下，故右熱而左溫。西北方，陰也，陰者其精奉于上，故左寒。”闡述區(qū)域地勢(shì)高低及陰陽之氣的不同，影響當(dāng)?shù)貐^(qū)域的氣象，基于此氣候地理特征，產(chǎn)生不同的易感疾病。故在論治時(shí)，要注重對(duì)“證”空間屬性的把握。

1.3 中醫(yī)“證”的時(shí)空性

宇宙空間存在著多層次的信息，其彼此之間是投影關(guān)系，這個(gè)信息存在于所有的事物之中。人的來源及生理活動(dòng)病理變化皆與天地陰陽關(guān)系密切，“證”具有時(shí)空性。人體發(fā)病與自然界的時(shí)間節(jié)律息息相關(guān)，人體順應(yīng)自然界四時(shí)陰陽的變化，即順應(yīng)自然界時(shí)令的特點(diǎn)、時(shí)間變化節(jié)律和地理環(huán)境的特征，如《素問·上古天真論》云“法則天地……逆從陰陽，分別四時(shí)，將從上古合同于道，亦可使益壽而有極時(shí)”。晝夜晨昏、四時(shí)陰陽的時(shí)間變化，改變自然的氣象因素，故對(duì)人體生理病理產(chǎn)生一定的影響。《素問·熱論》曰“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”，可見暑溫病的伏邪發(fā)病具有時(shí)令性。臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽氣血亦有因時(shí)節(jié)變化而呈盛衰虛弱之別，故“證”亦因時(shí)序而變?！端貑枴け哉摗份d“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”，臟腑在各自所主時(shí)令感受相應(yīng)之時(shí)邪，使臟腑痹證的發(fā)病具有時(shí)間節(jié)律?，F(xiàn)代流行病學(xué)的季節(jié)性、周期性規(guī)律也印證了這一發(fā)病特征[3]。此外，生命節(jié)律還表現(xiàn)為生命過程中的節(jié)點(diǎn)，如男女生長(zhǎng)周期的“男八女七”律動(dòng)點(diǎn)。故在辨證論治時(shí)，要注重對(duì)“證”時(shí)間節(jié)律的掌握。

人體發(fā)病亦與地域環(huán)境密切相關(guān)，即“證”具有空間特性。如《素問·異法方宜論》所言，東方“其病皆為癰瘍”、西方“其病生于內(nèi)”、北方“臟寒生滿病”、南方“其民皆致理而赤色”、中央者“其病多痿厥寒熱”。人們?yōu)檫m應(yīng)因地理環(huán)境的不同出現(xiàn)的氣候差異，在飲食、生活習(xí)慣方面各有特點(diǎn)，故致病也有所不同。從現(xiàn)代流行病學(xué)和地質(zhì)學(xué)研究得知，地殼表面元素分布的不均一性，在一定程度上影響著世界各地區(qū)人類乃至所有生物的生長(zhǎng)發(fā)育和生理、病理，使得一些疾病帶有強(qiáng)烈的地區(qū)性和地方性[4]。

朱文鋒教授等在揭示辨證原理與規(guī)律的基礎(chǔ)上，構(gòu)建以證素（病位+病性）為核心的辨證新體系，此辨證體系將辨證論治的關(guān)鍵置于對(duì)病位（空間因素）、病性（時(shí)間因素）的辨證上[4]。病位、病性可作為證時(shí)空觀的宏觀體現(xiàn)。病位體現(xiàn)病之所在，有空間位置概念；病性體現(xiàn)疾病性質(zhì)，有時(shí)間層次概念。對(duì)于證時(shí)空性的精準(zhǔn)把握，是臨床治療疾病取得療效的關(guān)鍵。

2 辨證是辨病位病性的時(shí)空性

2.1 傳統(tǒng)辨證方法的實(shí)質(zhì)與核心即為對(duì)疾病病位、病性的辨證

辨證即為在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，對(duì)所收集到的患者臨床信息進(jìn)行分析，對(duì)疾病當(dāng)前階段病位及病性作出判斷的思維過程，是中醫(yī)獨(dú)具特色的臨床診療方法，體現(xiàn)中醫(yī)的特色與精髓。傳統(tǒng)的辨證方法主要有八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證、精氣血津液辨證和經(jīng)絡(luò)辨證等，分析諸上辨證方法可發(fā)現(xiàn)其辨證過程實(shí)質(zhì)與核心均在于對(duì)疾病病位及病性的辨證，為病位、病性辨證結(jié)合體系即以“證素”為核心的新辨證體系的提出奠定基礎(chǔ)。此辨證體系雖將諸多辨證方法之要?dú)w納于一身，但其提出的主要思路與臟腑辨證的理念一脈相承?！遁o行訣五臟用藥法要》[6]中大小補(bǔ)瀉五臟方則在方名中體現(xiàn)了病位、病性，如大補(bǔ)肝湯，其病位在肝，病性為虛。對(duì)此五臟方的辨析有利于深刻理解“證”時(shí)空觀?！秱摗妨⒄撚凇傲r(shí)位”，辨“六病”脈證并治，蘊(yùn)含了時(shí)空的變化對(duì)“六病”發(fā)病特點(diǎn)的影響[7]。

2.1.1 傳統(tǒng)辨證方法體系之病位（空間）辨證的內(nèi)涵簡(jiǎn)析八綱辨證之表里證即為對(duì)病位的辨證。張仲景在此病位辨證的基礎(chǔ)上，加入了半表半里病位，形成了表、里、半表半里3 個(gè)病位，3 個(gè)病位皆有陰證、陽證，從而形成了三陰三陽的六經(jīng)辨證[8]。臟腑辨證注重當(dāng)下疾病作用于人體的狀態(tài)本質(zhì)及臟腑間的相互關(guān)系，體現(xiàn)此辨證體系的空間性和系統(tǒng)性。衛(wèi)氣營血辨證，在辨別溫?zé)犷惣膊〔煌瑫r(shí)間階段、不同病位層次和病情的演變發(fā)展趨勢(shì)最宜，既體現(xiàn)此辨證體系的空間性，也體現(xiàn)了其時(shí)間性。三焦辨證能較明確地辨別病變部位的上下及所屬臟腑、病勢(shì)，體現(xiàn)其辨證方法的時(shí)空性。經(jīng)絡(luò)辨證以經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù)，通過對(duì)患者臨床資料的分析，辨別病位所屬的經(jīng)絡(luò)，體現(xiàn)了此辨證方法的空間性。臟腑經(jīng)絡(luò)辨證辨別的病位屬于空間性病位，而六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等辨證的病位既是空間又是時(shí)間性病位[9]。諸上辨證體系無不體現(xiàn)對(duì)病位的辨別，故辨證定要辨其病位，是證空間特性的屬性要求。

2.1.2 傳統(tǒng)辨證方法體系之病性（時(shí)間）辨證的內(nèi)涵解析八綱辨證之寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽證為對(duì)病性的高度分類概括。虛實(shí)、寒熱、陰陽的轉(zhuǎn)化，即體現(xiàn)證時(shí)間屬性。如寒證，病本為寒，因失治、誤治，寒邪從陽化熱，轉(zhuǎn)為熱證，此寒熱證的轉(zhuǎn)化包含時(shí)間因素。六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦辨證的傳變規(guī)律皆體現(xiàn)證的時(shí)間屬性。六經(jīng)病證的傳變規(guī)律一般為由表入里、由經(jīng)絡(luò)而臟腑、由陽經(jīng)入陰經(jīng)，按照太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的順序依次傳變。如太陽經(jīng)邪不解，內(nèi)傳于腑，出現(xiàn)太陽腑??；太陽病未愈，病邪逐漸入里，出現(xiàn)陽明病，以此類推。溫病發(fā)展按照衛(wèi)、氣、營、血的規(guī)律，自表入里漸次傳變。溫病三焦辨證，上中下三焦溫病分別為溫病初期、中期和后期階段，注重疾病演變過程，在辨別病位的基礎(chǔ)上，更注重通過對(duì)其臟腑精氣血津液盛衰的辨別，體現(xiàn)疾病的傳變規(guī)律。此三種辨證體系不僅有病位的辨證，還有時(shí)間層次的辨證，如衛(wèi)氣營血辨證不僅闡發(fā)溫病不同階段的臟腑病位，對(duì)證候的虛實(shí)性質(zhì)和病情的淺深輕重變化規(guī)律也有辨別。辨證對(duì)其病性的辨別，體現(xiàn)了證時(shí)間特性的屬性要求。

3 論治是調(diào)病位病性的時(shí)空性

中醫(yī)論治是在辨證即辨出疾病的病位與病性后，隨證立法、依法選方，據(jù)方用藥。藥物生長(zhǎng)在自然環(huán)境中，其藥性生成及改變亦受到天地時(shí)空的影響?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》云：“寒熱溫涼四氣者，生乎天；酸苦辛咸甘淡六味者，成乎地?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣?！彼臍馕逦陡饔衅鋾r(shí)間空間屬性，以四氣五味理論指導(dǎo)中藥運(yùn)用，調(diào)整人體病理時(shí)空，注重證、藥時(shí)空性的統(tǒng)一，方能使患者達(dá)到陰平陽秘的理想狀態(tài)。

3.1 從病位出發(fā)遴選用藥歸經(jīng)

辨證為論治提供立法用方的依據(jù)，從所辨之病位出發(fā)，確定所用藥物的歸經(jīng)。表證因六淫之邪經(jīng)皮毛、口鼻侵入，故解表之藥主入肺、膀胱經(jīng)，偏行肌表，促進(jìn)機(jī)體發(fā)汗，使表邪由汗出而解?！鞍氡戆肜镒C”，有關(guān)其病機(jī)、癥狀表現(xiàn)、辨證用藥雖無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但在用藥歸經(jīng)還是有規(guī)律可循。姜俠等[10]基于中醫(yī)輔助傳承平臺(tái)，對(duì)“半表半里證”的用藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)用藥歸經(jīng)排名前三依次歸于脾、肺、胃經(jīng)。衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證理論體系亦有其用藥的歸經(jīng)特點(diǎn)，如以歸肺衛(wèi)經(jīng)為主的金銀花、連翹、薄荷等為衛(wèi)分藥；以主歸肺胃經(jīng)的石膏、知母等為氣分藥；以主歸心肝經(jīng)的生地黃、牡丹皮等為血分藥；主歸心肺經(jīng)的黃芩等主清上焦、主歸脾胃的黃連等清中焦、主歸肝腎的黃柏等主清下焦[11]。

3.2 從病性出發(fā)選用藥物四氣五味

遣方用藥時(shí)明確藥物四氣五味藥性和升降浮沉理論，利用藥物的偏性調(diào)節(jié)臟腑功用，治療疾病。表證多以發(fā)汗祛邪，故多用辛散清揚(yáng)之藥。半表半里證用藥，從藥物性味來看，苦、甘、辛味及性寒、溫、平藥的使用頻率高于其他藥味的藥物。衛(wèi)氣營血辨證體系用藥規(guī)律，如《溫?zé)嵴摗穂12]曰“大凡看法：衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，病在衛(wèi)分可用辛涼之品；病在氣分根據(jù)熱勢(shì)的不同，又可選用微寒、苦寒、大寒之品；病在營分，熱郁用辛涼之藥，濕郁上、中焦者用辛苦溫之藥；病在血分，可用辛苦微寒之藥，揭示了衛(wèi)氣營血傳變及用藥規(guī)律。根據(jù)病性選擇適宜的中藥，其四氣五味藥性與病性有統(tǒng)一的時(shí)空性。

4 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》從哲學(xué)角度高度概括生命的起源，認(rèn)為人是天地陰陽之氣交感和合的產(chǎn)物，人處于天地自然環(huán)境之中，受到四時(shí)陰陽氣候及地理環(huán)境的影響，形成與天地同頻的生理節(jié)律，達(dá)到天人合一的狀態(tài)，其生理活動(dòng)及病理變化具有顯著的時(shí)空特性。故對(duì)中醫(yī)“證”病位（空間）病性（時(shí)間）的辨別，體現(xiàn)了“證”的時(shí)空性，然“證”病位的變化亦可引起病性的變化，病性的變化亦可伴隨病位的改變，故在臨床辨證不可拘泥，應(yīng)靈活應(yīng)用?！端貑枴り庩栍∠蟠笳摗吩唬骸肮手尾环ㄌ熘o(jì)。不用地之理。則災(zāi)害至矣。”精準(zhǔn)辨證為論治的依據(jù)，臨床取效的關(guān)鍵，故注重對(duì)疾病病位病性的時(shí)空特性的辨別，為遣方用藥時(shí)充分挖掘利用中藥藥性即中藥的歸經(jīng)及四氣五味提供理論依據(jù)。近年來，隨著中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的拓寬及技術(shù)的飛快發(fā)展，對(duì)于中醫(yī)證候本質(zhì)的研究也如火如荼，如分子生物學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，這將有利于從分子水平探討中醫(yī)治療疾病的機(jī)理，明晰中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床辨證論治的科學(xué)內(nèi)涵，推動(dòng)中醫(yī)理論的發(fā)展。