吳芹萍，謝 欣，陳 靜，岳 鴻，陳 敏

1 成都市第七人民醫(yī)院，四川 成都 610299； 2 成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；3 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

下利證泛指大便次數(shù)增多，糞質(zhì)清稀或便下赤白，里急后重的一種病證，在中醫(yī)臨床中屬于“泄瀉”“痢疾”“霍亂”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見的以腹瀉為表現(xiàn)的胃腸疾患，如腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等均可歸屬于下利證的范疇，可參照此證進(jìn)行論治?！秱摗纷鳛橹嗅t(yī)的“方書之祖”，其中對下利證的論述極為豐富，下利證作為主證或兼證的條文遍布六經(jīng)，且其治療方法靈活多變，為后世治療該病證奠定了基礎(chǔ)。六經(jīng)辨證為《傷寒論》的精髓，目前已有不少醫(yī)家從六經(jīng)辨證角度對仲景論治下利證進(jìn)行了精彩論述。筆者擬從整體觀念出發(fā)，分析《傷寒論》中治療下利證的遣方用藥規(guī)律，探索仲景治療下利的基本原則，有助于形成以整體觀念為主導(dǎo)、以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)的思維體系。

1 資料與方法

1.1 資料來源對《傷寒論》電子版全文進(jìn)行篩選，以獲得仲景治療下利證的用藥規(guī)律。

1.2 數(shù)據(jù)處理方法統(tǒng)計《傷寒論》中下利證相關(guān)詞匯、條文及治療方劑。用Excel表格對“下利”相關(guān)詞的出現(xiàn)頻次、中醫(yī)治法、治療下利證方藥出現(xiàn)的頻次、頻率、藥物性味、臟腑歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 《傷寒論》下利相關(guān)詞統(tǒng)計與分析《傷寒論》中關(guān)于下利證的條文一共有95條，其中出現(xiàn)最多的相關(guān)詞為“下利”。厥陰病篇關(guān)于下利證的記錄最多，占下利相關(guān)條文的32.63%，其次為少陰病篇、太陽病篇。雖然少陽病篇未明確提及下利證，但合病中有記載，如第256條“陽明少陽合病，必下利”，故六經(jīng)病變均可見下利。六經(jīng)辨證的實質(zhì)是陰陽辨證的具體化運(yùn)用［1］，故太陽、陽明、少陽病可統(tǒng)稱為三陽病，而太陰、少陰、厥陰可統(tǒng)稱為三陰病，三陰病篇關(guān)于下利證的論述（61.05%），遠(yuǎn)多于三陽病篇（28.42%）及霍亂病篇（10.53%）。見表1。

表1 《傷寒論》下利相關(guān)詞統(tǒng)計分析 次

通過分析發(fā)現(xiàn)，不同病篇下利證疾病性質(zhì)有陰、陽、寒、熱之分、病情程度有輕重之別。三陽下利證主要為陽性熱利，多為兼證，病情較輕；三陰病篇中，下利證主要為陰性寒利，多為主證，病情較危重；霍亂病篇下利性質(zhì)多屬寒、濕，主要表現(xiàn)為吐瀉并作，病變急，病情重。故在臨床診治下利證的過程中需辨清疾病性質(zhì)及輕重緩急，急則止利，緩則治本，不急不緩則止利與治本兼顧。另下利證以陰經(jīng)下利最常見，故可推知仲景治療下利證運(yùn)用溫?zé)崴幬锒嘤诤疀鏊幬铩?/p>

2.2 治法頻次、頻率統(tǒng)計將《傷寒論》中治療下利的33 首方劑、治法按照中醫(yī)八法分類，因方劑八法中不包含澀法，故將澀法亦納入治法統(tǒng)計中，將“桃花湯”“赤石脂禹余糧湯”歸入澀法。經(jīng)統(tǒng)計《傷寒論》中治療下利證的治法采用汗、和、下、溫、清、消、澀法七法，其中運(yùn)用和法、溫法最多，分別占30.30%、27.27%。澀法運(yùn)用最少，僅占6.06%。見表2。

表2 治法頻次、頻率統(tǒng)計結(jié)果

張仲景治療下利時除吐法和補(bǔ)法外，其余六法均有涉及，利不止時運(yùn)用澀法，而非見利則澀，需現(xiàn)代醫(yī)家引起重視。不用吐法實為仲景“因勢利導(dǎo)”理念的體現(xiàn)；仲景雖并未單純運(yùn)用補(bǔ)法，但多與其他六法配合運(yùn)用，且大部分與溫法合用，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！敝畏ㄖ幸院头?、溫法運(yùn)用最多，這亦論證了前文仲景治療下利選用溫?zé)崴幬锒嘤诤疀鏊幬锏耐茰y?！秱摗返?8 條云：“凡病，若發(fā)汗、吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈?！币磺屑膊〉某霈F(xiàn)必伴有陰陽失調(diào)，下利證亦不例外，故劉渡舟教授言：“陰陽自和，即治病求本，本于陰陽”［3］，他將仲景駕馭經(jīng)方的精神與原則概括為“保胃氣、存津液、陰陽自和”［4］，而和法與溫法其實即為“陰陽自和”原則的具體體現(xiàn)。程鐘齡在《醫(yī)門八法》中強(qiáng)調(diào)：“蓋一法之中八法備焉，八法之中，百法備焉，病變雖多而法歸于一?！薄耙弧睂嵞舜浮昂头ā保?］，和法主要包括調(diào)和表里（柴胡湯類）、調(diào)和寒熱（干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸等）、和解脾胃（瀉心湯類）等，通過調(diào)節(jié)表里寒熱，調(diào)和臟腑，使機(jī)體恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)［6］。溫法包括溫經(jīng)回陽（四逆湯類）、破陰回陽（通脈四逆湯、白通湯類）、培土溫中（理中湯、桂枝人參湯）、溫胃散寒（吳茱萸湯）等。下利以陰經(jīng)下利多見，多由素體陽虛，水濕下滲所致，而水屬陰邪，非陽莫化，故予溫以助陽，即內(nèi)經(jīng)所言“陰病治陽”，亦體現(xiàn)了仲景“重陽氣”的思想?？梢娭倬霸谥委熛吕麜r注重整體調(diào)節(jié)，以“陰陽自和”作為治療下利的總原則，首調(diào)陰陽，以達(dá)陰平陽秘狀態(tài)，即《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！?/p>

2.3 《傷寒論》下利治法方藥統(tǒng)計結(jié)果《傷寒論》中治療下利證的方劑一共有33 首。第375條云：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。”雖涉及下利，但是瀉下之后，出現(xiàn)煩躁加重的情況［2］，用梔子豉湯清心除煩，故排除。見表3。

表3 《傷寒論》下利治法、方藥統(tǒng)計結(jié)果

2.4 藥物頻次、頻率分析《傷寒論》中治療下利的33首方劑中總藥物有162味，除去重復(fù)中藥，治療下利的藥物一共有48味。其中使用頻率最多的藥物是甘草、干姜，分別占所有藥物的10.49%、9.26%。見表4。

表4 藥物頻次、頻率分析結(jié)果

甘草和干姜均為仲景常用的保胃氣的藥物［7］，體現(xiàn)了劉渡舟教授所言仲景另一駕馭經(jīng)方精神與原則，即“保胃氣、存津液”。甘草甘平，養(yǎng)液緩急，亦可扶胃守中，即吳鞠通［8］在《醫(yī)醫(yī)病書》中所言：“甘草純正，不兼他味，故獨(dú)擅甘草之名，其性守而不走，甘屬土，土主信也，為其守也”，瀉利不止，津液隨下，津液即傷，津能載氣，瀉久必耗胃氣，故與甘草扶胃養(yǎng)津?！侗静萸笳妗吩疲骸案山▽Ｈ胛福湮侗拘?，守而不走。”干姜辛溫，守中護(hù)胃［9］，溫中復(fù)運(yùn)，守中則胃氣固，復(fù)運(yùn)則瀉利止，津液乃存。干姜用于治療下利早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中已有記載：“干姜，味辛，溫。主胸滿，咳逆上氣，溫中，止血，出汗。逐風(fēng)濕痹，腸澼下利?！鼻椰F(xiàn)代研究亦表明干姜具有抗菌止瀉、抗病原體、抗?jié)儭⒖寡祖?zhèn)痛等藥理作用［10-11］。目前臨床上常將黃連與干姜配合使用，組成黃連-干姜藥對，治療消化道疾病，尤以痢疾、泄瀉最多［12］，此藥對即源于《傷寒論》干姜黃芩黃連人參湯、黃連湯等名方［13］。干姜辛熱，溫中復(fù)運(yùn)；黃連苦寒，清熱燥濕止利；二藥合用，一寒一熱、辛開苦降，調(diào)胃腸，止瀉利。其中，黃連的主要活性成分黃連素被稱為中藥抗生素，其在抗炎、抗菌等方面療效顯著，是臨床治療細(xì)菌性痢疾和腸胃炎的常用藥物。而干姜亦有抗菌止瀉作用，二藥配伍后能夠促進(jìn)黃連中生物堿在大鼠體內(nèi)的藥物動力學(xué)過程［14］。

2.5 藥物性味歸經(jīng)分析參照《中藥學(xué)》［15］將前14 味藥物進(jìn)行性味與歸經(jīng)分析，其中，《傷寒論》中的芍藥為赤芍還是白芍，一直以來備受爭議。但目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，張仲景在《傷寒論》中所使用的芍藥為白芍［16］，故“芍藥”的性、味、歸經(jīng)以白芍為參考。見表5。

表5 14味藥物性、味與歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果

2.5.1 藥物四氣五味分析 治療下利證的藥物中溫性藥物使用最多，均占42.86%，其次為寒性藥物。若將四氣分為寒熱、溫涼、平性三大類，則性屬溫?zé)岬乃幬镒疃啵?7.14%，性屬寒涼的藥物占28.57%，平性藥物占14.29%。體現(xiàn)了仲景治療下利時以溫為主，寒溫并用的用藥特點。《古今名醫(yī)方論》言：“陽之動始于溫，溫氣得而谷精運(yùn)”，溫以動陽，陽氣動則谷精運(yùn)而下利止，故以溫法為主；對于病情復(fù)雜，寒熱錯雜者，則治以寒溫并施，以和其陰陽。將“微苦”納入“苦”味范疇，統(tǒng)計藥物的五味頻次、頻率，甘味藥物位居前列，達(dá)31.82%，其次為辛味、苦味藥物，均為27.27%。見表6。

表6 治療下利證藥物性味統(tǒng)計結(jié)果

辛味行散，苦能泄燥堅?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！毙量嗪嫌?，一陰一陽，辛開苦降，上通下達(dá)，氣機(jī)調(diào)和，陰陽自和。甘味藥物能補(bǔ)、能緩?！鹅`樞》言：“陰陽形氣俱不足……可將以甘藥”，還可調(diào)和諸藥；辛苦合用，大開大合，易傷中氣之樞紐［17］，甘入脾土，可和中，故以甘藥和之?？唷⑿?、甘合用，甘味為主，辛味為輔，苦味為助，權(quán)衡攻補(bǔ)，陰陽并調(diào)。

此外，結(jié)合藥性分析，仲景治療下利證多運(yùn)用甘溫之品?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“勞者溫之，損者益之”，甘溫入胃，溫益相得，從而“陽化氣，陰成形”，氣充形足，此亦是仲景保胃氣的思想的體現(xiàn)。故后世亦據(jù)此提出“甘溫益氣”“甘溫建中”法以培中理虛治療脾胃?。?8］，如補(bǔ)中益氣湯、小建中湯等。

2.5.2 藥物歸經(jīng)分析 《傷寒論》中，治療下利證藥物的歸經(jīng)中，除了心包、三焦經(jīng)外，其他十條正經(jīng)均有涉及，其中歸脾經(jīng)的藥物最多，達(dá)26，53%，其次為胃、肺、心經(jīng)，根據(jù)臟腑表里關(guān)系，脾胃的頻次最高，達(dá)42.86%，其次為肺和大腸，其他臟腑均有涉及。見表7。

表7 治療下利證藥物歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果

《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！逼⑽笧闅庋矗瑐骰⒁愿人呐?，且脾胃為氣機(jī)升降樞紐，脾升胃降，交通上下以暢氣機(jī)［19］。若脾胃虛弱，則氣機(jī)升降失調(diào)，運(yùn)化失司，水谷精微與糟粕同下，下利乃做。肺主氣，主司一身之氣的生成與運(yùn)行，肺功能正常則氣行通暢；且大腸為下利的直接病位［20］，而肺與大腸互為表里，從肺治利實屬表里同治。若肺治節(jié)有權(quán)，肺氣下達(dá)腑氣通，則大腸傳導(dǎo)有節(jié)；若肺失治節(jié)，水道不暢，水聚腸腑，則發(fā)下利?！睹t(yī)類案正續(xù)編》云：“蓋心，火也；脾，土也?；鹕粒⒅嚮鹬?，心氣不足，則火不燥脾，土受濕，故令泄瀉。”［21］心為火臟，可下溫脾土使其不受濕；此外心與小腸互為表里，小腸化物別清濁的功能有賴于心陽之溫煦。故下利證雖病位在腸腑，但與脾胃、肺、心、肝、腎等臟腑均有關(guān)，主要從脾胃論治，同時與肺心關(guān)系密切，注重調(diào)理臟腑氣機(jī)升降，做到審察病機(jī)，氣機(jī)為要，通過益火助土，健脾和胃，理肺肅肺，使全身氣機(jī)升降有序，清濁各居其位，則下利自安。另后世醫(yī)家在治療下利證時，亦可根據(jù)臟腑表里關(guān)系，做到表里兩經(jīng)同治。

3 討論

綜上所述，通過對《傷寒論》中關(guān)于下利的95條原文與33 首方劑的統(tǒng)計分析可知，仲景治療下利證時主要有以下幾個特點。

3.1 總原則為“陰陽自和”，首辨陰陽，再辨六經(jīng)，次辨方證《傷寒論》第58 條云：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。”從仲景治療下利的治法、藥物組成及其氣味等方面亦不難看出仲景在治療下利證時謹(jǐn)遵“陰陽自和”的原則，著重調(diào)節(jié)機(jī)體大平衡，待陰陽自和，下利自愈。故在治療下利時，應(yīng)首辨陰陽，陰陽為綱，分清標(biāo)本緩急，再根據(jù)六經(jīng)辨證，選用不同治法和方藥。

3.2 治療下利時主以甘溫，常配伍甘草、干姜，以“保胃氣、存津液”下利不止，津液必傷，津能載氣，胃氣必耗。故予甘草扶胃養(yǎng)津緩急，干姜守中護(hù)胃，溫中復(fù)運(yùn)，是仲景“保胃氣、存津液”理念的體現(xiàn)。另在治療下利時，仲景常將干姜與黃連合用，如干姜黃芩黃連人參湯等，一寒一熱、辛開苦降，調(diào)胃腸，止瀉利，故在臨床診治下利時可辨證性配伍黃連-干姜藥對。

3.3 注重調(diào)理臟腑氣機(jī)升降，主要從脾、胃、肺、心入手，做到“審察病機(jī),氣機(jī)為要”調(diào)理臟腑氣機(jī)在治療下利中具有重要作用，氣機(jī)暢則清濁各位，下利止，故《本草經(jīng)疏·十劑補(bǔ)遺》言：“升降者，治法之大機(jī)”，做到“審察病機(jī)，氣機(jī)為要”。其中脾、胃、肺在調(diào)理臟腑氣機(jī)和水谷精微輸布方面具有重要作用。《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！毙幕饻仂阒型?，脾升胃降，氣機(jī)調(diào)暢，脾胃得以正常運(yùn)化；肺主氣，通調(diào)水道，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，諸臟調(diào)順，則水精四布下利得止。

綜上所述，“陰陽自和者，必自愈”“保胃氣、存津液”“審察病機(jī)，氣機(jī)為要”是仲景治療下利證的基本原則，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行六經(jīng)辨證，有助于形成“以整體觀念為主導(dǎo)、以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)”的思維體系，以更加全面地指導(dǎo)臨床，提高臨證治療下利證的療效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性腹瀉病，如腸易激綜合癥［22］、潰瘍性結(jié)腸炎［23］、克羅恩病等，均可參照下利證進(jìn)行辨證論治，真正做到用經(jīng)典指導(dǎo)臨床，在臨床中發(fā)展經(jīng)典。