張 潔 王魏偉 朱明錦

浙江省立同德醫(yī)院康復科，浙江杭州 310000

認知障礙是腦卒中后常見的功能障礙，嚴重影響患者的日常生活，給家庭造成沉重的照護壓力和經(jīng)濟負擔，但腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）的管理目前尚未標準化[1-2]?？祻陀柧氾@著提高中風幸存者的認知能力已得到廣泛認可[3-4]。然而，常規(guī)的康復訓練強調(diào)患者主觀參與認知的重要性，有時并不適用于伴有PSCI 的腦卒中患者[5]。有研究表明，團體訓練可提高康復效率[6]。小組工娛活動是把宣教及訓練內(nèi)容相同的患者以小組為單位進行訓練，一方面可以促使患者交流經(jīng)驗；另一方面可以降低患者的孤獨感，增加情感支持[7]。然而，小組工娛活動在PSCI 認知康復應用中的有效性目前還未得到充分證明。因此本研究旨在比較小組工娛活動和傳統(tǒng)認知康復訓練兩種方法對PSCI 患者認知功能和生活質(zhì)量的影響，希望為PSCI 康復訓練的進一步發(fā)展和實施提供有用的見解。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年6 月至2023 年5 月浙江省立同德醫(yī)院康復中心PSCI 患者。納入標準：①符合《各類腦血管疾病診斷要點（1995）》[8]，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實；②年齡40～85 歲；③認知功能評估：既往無認知功能障礙和精神病史，卒中后經(jīng)臨床診斷確定認知功能障礙；④病情穩(wěn)定，意識清醒，言語功能正常，能清楚地遵循學習指南；⑤行走功能：Holden 等級＞2級，直立平衡≥2 級；⑥可以完成有氧運動。排除標準：①表現(xiàn)出PSCI 以外的會影響認知障礙的參與者；②服用可能影響認知障礙的藥物；③具有胃腸道、腎臟、肝臟、呼吸系統(tǒng)或其他全身性疾??；④重度耳聾、失明或重大身體疾病導致溝通障礙，無法參與篩查；⑤肢體功能嚴重受損，無法完成相應的運動訓練。本研究于2020 年7 月經(jīng)江省立同德醫(yī)院倫理委員會批準（[2021]033 號）。所有參與者簽署知情同意書。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、受教育時間、高危因素及放射學特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1～2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組放射學特征比較

1.2 研究方法

患者入組后采用區(qū)組隨機化以1∶1 的比例分為治療組和對照組。具體方法為：首先由一位獨立的數(shù)據(jù)分析員使用在線研究隨機化工具生成分配序列數(shù)，以1∶1 比例、區(qū)組長度為4 制作隨機分配序列，并與患者入組編號一一對應。而后將患者入組編號和對應分組信息制作成小卡片裝入不透明的信封里，信封上寫明患者入組編號。患者入組順序即為患者入組編號，依據(jù)編號拆開對應信封，再依據(jù)分組信息將患者分入對應組中并做好記錄。患者入組后護士根據(jù)患者入組編號，拆開對應信封，依據(jù)分組信息將患者分入對應組中并做好記錄。使用GPower 軟件V3.1 估計樣本量（α=0.05，1-β=0.8）。效應量選擇0.4，計算出的最小樣本大小為34 例。假設失訪率為10%，則計算出每組樣本量為38 例。最終納入80 例PSCI 患者，采用區(qū)組隨機化分組法按1∶1 比例隨機分為治療組和對照組，每組40 例。

1.3 干預方案

1 周沖洗期后，患者接受12 周康復訓練。對照組給予認知障礙相關的健康教育，進行飲食、活動、休息指導，給予經(jīng)顱磁刺激等物理治療。治療組在此基礎上進行小組工娛活動。具體活動方案如下：（1）設置專用康復治療室，設備設施擺放整齊，出入口通道無雜物，保證人員進出安全。（2）需要的設施及設備包括電視、白板、桌椅、紙筆、時鐘、娛樂道具等。（3）工作人員安排。安排1 名康復護士及1 名康復治療師，幫助促進成員之間的溝通交流，觀察記錄成員表現(xiàn)。（4）認知訓練方法。①通過“擊鼓傳花”等游戲進行自我介紹，分享討論因認知障礙造成的困擾和感受，促進組員之間的了解。②視知覺訓練，包括物體分辨、看字讀色、七巧板拼圖等。③手眼協(xié)調(diào)訓練，包括搭積木，打雞蛋，追蹤光點、工藝品制作。④短期記憶訓練，包括依次說出物品名稱，按計劃買東西游戲等。

1.4 觀察指標

治療前（0 周），治療后（治療開始后第12 周）和隨訪（治療開始后第24 周）時對參與者進行評估。主要終點為簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認知評估（Montreal cognitive assessment scale，MoCA），次要終點為Barther 指數(shù)（Barthel index，BI）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WorldHealthOrganizationqualityoflife，WHO-QoL）[9-13]。

1.4.1 MMSE 量表 包括方向、記憶、計算、回憶和語言等問題，共30 分。PSCI 標準因患者的教育水平而異：文盲或半文盲≤17 分，小學17～20 分，中學＞20～24 分。

1.4.2 MoCA 主要包括注意力、執(zhí)行功能、記憶、言語、視覺結構、抽象思維、計算能力和定向等項目，總分30 分。＜26 分被認為是PSCI。

1.4.3 BI 主要包括控制小便、飲食、穿著、走路、洗澡和其他日常生活活動的能力。總分為100 分。重度依賴（0～40 分）、中度依賴（41～60 分）、輕度依賴（61～99 分）和無依賴（100 分）。BI＜60 分則可以定義為PSCI。

1.4.4 WHO-QoL 本研究使用了包含28 個項目的中文版WHOQoL-BREF，并通過自我管理進行了評估。該簡表共26 個問題，得分28～140 分，得分越高則生活質(zhì)量越好[13]。

1.4.5 安全性考慮 干預期間參與研究的醫(yī)師及護士密切監(jiān)測所有參與者，完整記錄不良反應情況及處置措施。

1.5 質(zhì)量控制

邀請浙江省立同德醫(yī)院臨床研究中心1 名資深臨床試驗專家對本研究進行監(jiān)測，并對數(shù)據(jù)收集和管理的各個環(huán)節(jié)制訂詳細規(guī)定，明確研究者的責任。如果發(fā)現(xiàn)項目中存在任何問題，中心將在倫理委員會批準后更改研究計劃。建立合理可行的數(shù)據(jù)標準操作程序，確保數(shù)據(jù)收集和管理的每個階段的質(zhì)量。數(shù)據(jù)管理將由經(jīng)過培訓并嚴格按照SOP 操作的相關人員執(zhí)行。同時，將成立質(zhì)量控制小組，定期進行質(zhì)量控制和檢查。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點MMSE 和MoCA 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組組間、時間、交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組各時間點MMSE 和MoCA 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療前，兩組MMSE 和MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后和隨訪時，治療組MMSE 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時間點MMSE 和MoCA 評分比較（分，±s）

表3 兩組各時間點MMSE 和MoCA 評分比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療后比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。MMSE：簡易精神狀態(tài)檢查；MoCA：蒙特利爾認知評估。

2.2 兩組各時間點BI 和WHO-QoL 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組組間、時間、交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組內(nèi)比較，兩組組內(nèi)各時間點BI 和WHO-QoL 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療前，兩組BI 和WHO-QoL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后和隨訪時，治療組BI 和WHO-QoL 評分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組各時間點BI 和WHOQoL-BREF 評分比較（±s）

表4 兩組各時間點BI 和WHOQoL-BREF 評分比較（±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療后比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。BI：Barther 指數(shù)；WHO-QoL：世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表。

2.3 兩組安全性評估

兩組研究期間均未報告不良事件。

3 討論

50%～70%的腦卒中患者存在不同程度的認知功能障礙，嚴重影響生活質(zhì)量和社會參與能力[1,14-15]。目前腦卒中患者康復訓練方法較多的是計算機輔助認知康復、經(jīng)顱直流電刺激和經(jīng)顱磁刺激等，這些治療手段大多注重于臨床癥狀的改善，但在PSCI 中效果較差[5,16-18]。近年來工娛活動對認知功能的改善結局在多項研究中得到證實[7,19-20]。因此本研究比較了團體工娛活動和傳統(tǒng)康復訓練對PSCI 患者的訓練結局，結果顯示經(jīng)過12 周的干預，兩組認知功能和生活質(zhì)量均有所改善，且治療組改善更顯著，提示小組工娛活動在改善PSCI 患者認知功能具有積極作用。

工娛活動原是精神病患者一種重要的治療方法，其可以豐富患者文化生活，增強體質(zhì)，提高防御能力，促進疾病恢復[21]。研究顯示，工作、勞動、娛樂和文體生活，能很好地緩解患者精神癥狀，促進疾病康復，改善對外界環(huán)境適應能力[22-23]。腦卒中患者往往存在憂郁情緒，通過工娛治療則能轉移患者的注意力，緩解不良情緒，且通過多數(shù)人參與，提高了工作和社交的技能，鞏固和提高了藥物療效。另外，現(xiàn)代醫(yī)學研究證實，工娛活動可以陶冶患者情操，增強機體新陳代謝，促進精神癥狀的減少和消除，協(xié)調(diào)機體生理功能，達到很好的治療效果[24-25]。

小組工娛活動就是把宣教及訓練內(nèi)容相同的患者以小組為單位進行訓練，在治療師或康復護士的引導下，團體成員間形成親近、合作、競爭、協(xié)調(diào)的關系和氛圍，調(diào)整和改善自身的認知和行為，較單純的功能訓練效果更好。本課題通過小組工娛活動對比傳統(tǒng)認知康復訓練干預PSCI 患者，結果顯示，治療組治療后MMSE 評分、MoCA 評分、BI 和WHOQoL-BREF 評分較治療前有顯著改善。認知篩查工具在腦卒中治療和診斷過程中起著至關重要的作用。MMSE 和MoCA均是PSCI 患者最常用的篩查工具，在PSCI 預測中具有中度敏感性[26]。然而，有研究表明，MMSE 在檢測輕度認知障礙的臨床癥狀方面存在不足，而MoCA 對識別MMSE 無法檢測到認知缺陷的PSCI 患者更有優(yōu)勢[27]。因此，本研究也使用MMSE 和MoCA 量表來評估認知功能。 結果顯示，治療后和隨訪時，治療組MMSE評分高于對照組，且治療后和隨訪時MMSE 評分較治療前的改善值也較對照組顯著升高；而對照組治療后及隨訪時MMSE 評分與治療前比較未有明顯變化，結果顯示，小組工娛活動對于PSCI 患者的認知功能康復具有積極的作用，且效果顯著高于對照組。此外，關于生活質(zhì)量的知識在患者護理中具有重要作用。本研究使用BI 評分來衡量PSCI 患者的功能改善結局；WHO-QoL 調(diào)查患者的生活質(zhì)量。 果顯示，在本研究中，治療組在治療后和隨訪時，BI 和WHO-QoL 評分顯著高于對照組，這些結果均提示了本課題組設計的干預方案對PSCI 患者認知功能改善和日常生活能力、生活質(zhì)量提高有積極影響。

總之，與傳統(tǒng)認知訓練比較，小組工娛活動在改善PSCI 患者的認知功能方面具有更明顯的優(yōu)勢。盡管本研究提示了小組工娛療法在PSCI 患者中的有效性和安全性，但還需要更多的臨床試驗來支持這些發(fā)現(xiàn)。