黃 程 邵云俠 吳 艷 邢昌贏▲

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京 210029；2.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽蕪湖 241000

2 型糖尿病腎病會(huì)引起低蛋白血癥、心力衰竭、水腫等，最終發(fā)展成腎衰竭[1-5]。故臨床應(yīng)通過腎功能檢查、微量蛋白尿（microalbuminuria，MA）、血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、胱抑素C（cystatin C，CysC）等預(yù)判是否存在腎臟并發(fā)癥[6-8]。奧美沙坦酯能抑制炎癥因子釋放，擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈血管[9]。骨化三醇作能有效改善腎臟足細(xì)胞損傷因子導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)腎臟功能[10]。本研究探討骨化三醇治療早期2 型糖尿病腎病的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院2019 年8 月至2022 年5 月收治的早期糖尿病腎病患者共90 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《糖尿病腎病防治專家共識(shí)》[11]中的標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75 歲；③MA 為30～300 mg/24 h；④簽寫同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性腎小球腎炎、泌尿系腫瘤及尿路感染等；②對(duì)骨化三醇或奧美沙坦酯成分過敏；③腎血管性高血壓；④糖尿病急性并發(fā)癥；⑤孕婦或哺乳期女性；⑥精神異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為兩組，各45 例。對(duì)照組男25 例，女20例；年齡30～75 歲，平均（59.41±11.05）歲；病程1～15 年，平均（7.11±1.89）年；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.22～27.01 kg/m2，平均（23.44±2.48）kg/m2。觀察組男27 例，女18 例；年齡33～75 歲，平均（58.22±12.45）歲；病程1～15 年，平均（7.04±1.97）年；BMI 20.12～26.97 kg/m2，平均（23.29±2.67）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（2019-NT-35）。

1.2 治療方法

入組后采取調(diào)節(jié)飲食、戒煙戒酒、加強(qiáng)日常運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等常規(guī)治療。給予對(duì)照組由第一三共制藥有限公司生產(chǎn)的奧美沙坦酯片（規(guī)格：20 mg，14 片/盒，批號(hào)：SL020OA）口服治療，按照初始劑量為20 mg/次，1 次/d；若2 周后仍需降壓，可將劑量調(diào)整至40 mg/次，1 次/d。給予觀察組骨化三醇聯(lián)合奧美沙坦酯治療，奧美沙坦酯同對(duì)照組，另使用由上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)的骨化三醇軟膠囊（規(guī)格：0.25 μg/10 粒，批號(hào)：14200010580）口服治療，按照0.25 μg/次，1 次/d。兩組均連續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

采集患者空腹靜脈血8 ml 分為兩份，置于半徑為13 cm 的離心機(jī)中3 000 r/min 離心5 min，電化學(xué)發(fā)光法檢測血肌酐（serum creatinine，Scr）和尿白蛋白與肌酐比值（urine albumin creatine ratio，UACR）；比色法檢測ALP；免疫比濁法檢測CysC；利用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）；低壓液相色譜法檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。

使用濟(jì)南歐萊博科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的RBP-9000C 全自動(dòng)血壓儀測量血壓。

采集清晨尿液5 ml，取中段尿進(jìn)行檢測，將其置于半徑為6 cm 的離心機(jī)中，1 000 r/min 離心10 min，待上清液分離后，使用BS-2000M 全自動(dòng)生化儀（邁瑞醫(yī)療有限公司）檢測相關(guān)指標(biāo)，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿液NADPH 氧化酶4（NADPH oxidase 4，NOX4）、MA，電化學(xué)發(fā)光法檢測24 h 尿蛋白（24 hours urine protein，24 hUP）定量。

觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如肝功能異常、皮疹、惡心、嘔吐等。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[23]制訂，顯效：24 hUP白定量和24 hUP排泄率下降≥50%；有效：24 hUP 定量和24 hUp排泄率下降＜50%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能、ALP 比較

治療前，兩組腎功能、ALP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組Scr、UACR、MA、CysC 及ALP 較治療前下降，且觀察組Scr、UACR、MA、CysC 低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組ALP 較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后腎功能、ALP 比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能、ALP 比較（±s）

注Scr：血肌酐；UACR：尿白蛋白與肌酐比值；MA：微量蛋白尿；ALP：堿性磷酸酶；CysC：胱抑素C。

2.2 兩組治療前后SBP、DBP、FBG、HbA1c 比較

治療前，兩組SBP、DBP、FBG、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組SBP、DBP、FBG、HbA1c均較治療前降低（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后SBP、DBP、FBG、HbA1c 比較（±s）

表2 兩組治療前后SBP、DBP、FBG、HbA1c 比較（±s）

注SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組治療前后尿液NOX4 比較

治療前，兩組尿液NOX4 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組尿液NOX4 較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后尿液NOX4 比較（±s）

表3 兩組治療前后尿液NOX4 比較（±s）

注NOX4：NADPH 氧化酶4。

2.4 兩組療效比較

觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組療效比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

2 型糖尿病腎病早期及時(shí)控制血糖、血壓仍可能會(huì)發(fā)展成終末期腎病[12-13]。奧美沙坦酯治療心力衰竭、2 型糖尿病腎病等臨床效果較好[14-15]。骨化三醇可改善腎性骨營養(yǎng)不良，能調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，減少對(duì)腎臟的損傷[16]。

血壓上升會(huì)加重2 型糖尿病腎病患者臨床癥狀[17-18]。本研究中，兩組治療后血壓、血糖降低，而組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示奧美沙坦酯起效快，半衰期長，可增強(qiáng)胰島素敏感性，調(diào)節(jié)2 型糖尿病腎病患者血糖、血壓，而骨化三醇并無明顯的降糖、降壓作用[19-21]。

研究顯示，多種腎臟組織損傷會(huì)導(dǎo)致ALP 升高，MA 和Cys C 均為判斷早期腎功能損傷標(biāo)志物[22-24]。本研究中，觀察組腎功能優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥能改善腎小球?yàn)V過屏障的功能和結(jié)構(gòu)，抑制巨噬細(xì)胞聚集并及時(shí)激活體內(nèi)核因子，緩解腎臟組織炎癥反應(yīng)，降低腎纖維化[25-27]。

本研究中，觀察組尿液NOX4 低于對(duì)照組，提示聯(lián)用后能減少足細(xì)胞的損傷。其主要原因是奧美沙坦酯可以調(diào)節(jié)腎小球及進(jìn)出小動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，有助于減少蛋白尿蓄積和腎小球硬化，聯(lián)用后能顯著改善腎性骨營養(yǎng)不良，減少腎素基因表達(dá)，進(jìn)而減輕腎功能損傷[28]。

綜上所述，骨化三醇聯(lián)合奧美沙坦酯治療早期2型糖尿病腎病患者能顯著減輕腎損傷，有助于調(diào)節(jié)血壓、血糖。