馬 穎,王 力,王 庚,郭 瑛

1.北京市朝陽區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科,北京 100122;2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科,北京 100021;3.北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科,北京 100730

寄生蟲感染在我國曾經(jīng)是嚴(yán)重影響人民健康的公共衛(wèi)生問題,在我國各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)下,寄生蟲感染性疾病的防治在環(huán)境衛(wèi)生、檢驗(yàn)方法、防治措施等方面都取得驕人的成績(jī)[1]。但是隨著生活方式的改變,社會(huì)經(jīng)濟(jì)繁榮及物質(zhì)生活的迅速提升,人員流動(dòng)、活動(dòng)地域的擴(kuò)增,與性傳播相關(guān)的寄生蟲感染率如陰道毛滴蟲仍然較高。隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化,食源性寄生蟲感染也有所凸顯,在臨床實(shí)際工作中,仍然會(huì)遇到很多陽性感染的患者,這說明我國寄生蟲病防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻。腫瘤患者在腫瘤發(fā)生、進(jìn)展、治療過程中,存在免疫失衡。目前,惡性腫瘤的治療手段主要還是手術(shù)、化療、放療,都造成了免疫功能受損,因此也容易并發(fā)感染性疾病[2]。除了細(xì)菌、真菌感染,近日筆者在肺部腫瘤患者痰液中發(fā)現(xiàn)了滴蟲感染,現(xiàn)將其情況報(bào)道如下,供臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)人員參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者男性,天津市人,75歲。2023年1月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短,伴咳嗽,2023年3月胸部CT顯示左肺占位伴左側(cè)胸腔積液,進(jìn)行胸腔閉式引流,共引流洗肉水樣胸腔積液約2 000 mL。胸腔積液細(xì)胞學(xué)及細(xì)胞病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果提示為癌細(xì)胞,由于分化差,未提示來源。既往史:否認(rèn)有高血壓、糖尿病、冠心病史,否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)有食物、藥物過敏史;否認(rèn)有手術(shù)及外傷史,否認(rèn)輸血史,預(yù)防接種史不詳,2022年12月中旬感染新型冠狀病毒。個(gè)人史:生活于原籍,無性病及冶游史,無特殊飲食嗜好,吸煙史50年,30支/日,戒煙5年,飲酒史40年。

1.2體格檢查 體溫36.2 ℃,神清語明,全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,口唇無發(fā)紺,伸舌居中,咽不紅,雙扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,頸靜脈未見怒張,甲狀腺不大,氣管居中。胸廓無畸形,左側(cè)胸壁見胸腔閉式引流管,以紗布覆蓋,無滲液、流膿,雙肺呼吸動(dòng)度相同,雙肺語顫相同,無胸膜摩擦音及摩擦感,右肺叩診清音,左肺叩診濁音,左肺呼吸音低,右肺呼吸音清,雙肺無明顯干、濕啰音。心前區(qū)無異常隆起,心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5 cm,心濁音界不大,心率114次/分,律齊,未聞及病理性雜音。腹平軟,肝脾肋下未捫及,無反跳痛,未捫及包塊,墨菲氏征(-),肝區(qū)、腎區(qū)無叩痛,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音4次/分。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)腫瘤標(biāo)志物:甲胎蛋白(AFP) 19.6 ng/mL;細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)111 ng/mL;糖類抗原(CA)125 304 U/mL;血管內(nèi)皮因子(VEGF)880 pg/mL,鐵蛋白(FER) 884 mg/dL。(2)生化檢測(cè):低鈉、低蛋白。(3)血?dú)夥治?pH值7.5;氧分壓(PO2) 81 mm Hg;二氧化碳分壓(PCO2)44.2 mm Hg。(4)血常規(guī)檢測(cè):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 10.86×109/L;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC) 3.08×1012/L;血紅蛋白(Hb) 89 g/L;血小板計(jì)數(shù)(PLT) 456×109/L;中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEU) 8.16×109/L ;單核細(xì)胞絕對(duì)值(MON) 1.54×109/L;C反應(yīng)蛋白(CRP) 151 mg/L;白細(xì)胞介素-6 (IL-6) 129.81 pg/mL;降鈣素原(PCT) 10.90 ng/mL。

1.4患者影像學(xué)檢查 (1)X線片:左側(cè)占位,胸腔積液。(2)PET-CT 肺癌,最大截面8.3 cm×7.1 cm,左肺上葉支氣管截?cái)?合并癌性淋巴管炎,雙肺及胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移,肝頂、腎上腺、多處骨轉(zhuǎn)移。

1.5患者入院后診斷 左肺腺癌Ⅳ期;多發(fā)轉(zhuǎn)移;低蛋白血癥;低鈉血癥;呼吸性酸中毒。

1.6患者治療及治療中檢查 治療方案為單藥白蛋白紫杉醇,每21天為1個(gè)周期,第1天和第8天靜脈滴注200 mg,目前持續(xù)3個(gè)周期,化療后出現(xiàn)Ⅰ度惡心,咳嗽伴白色泡沫黏痰,雙下肢水腫。痰真菌培養(yǎng)檢出白色念珠菌,對(duì)癥治療1周后療效欠佳,痰液為白色泡沫痰,極黏稠,醫(yī)生采集痰液標(biāo)本進(jìn)行痰涂片,每份標(biāo)本10張涂片,連續(xù)3次,分為濕片和干片。普通光學(xué)鏡下觀察濕片,每張片可見3～5個(gè)活躍蟲體,鞭毛清晰可見,大小與中性粒細(xì)胞相當(dāng),有的蟲體在原地晃動(dòng),鞭毛抖動(dòng)速度快,每秒5～6下;有的在視野內(nèi)定向游動(dòng),在400倍顯微鏡視野下,20～30 s游出視野半徑長(zhǎng)度;有的帶有類似莢膜結(jié)構(gòu),大小與淋巴細(xì)胞相當(dāng),鞭毛在莢膜內(nèi)抖動(dòng)更快,但蟲體不能游動(dòng)。醫(yī)生對(duì)干片采用瑞氏吉姆薩染色法,400倍顯微鏡下觀察到鞭毛染成粉紅色,蟲體深染,顏色和致密度類似中性粒細(xì)胞核。有的蟲體呈長(zhǎng)圓形,鞭毛有的在一側(cè)頂端,約占1/4蟲體周長(zhǎng),鞭毛約有十幾根,長(zhǎng)度與蟲體相當(dāng)。有的蟲體呈類圓形,鞭毛多達(dá)數(shù)十根,占據(jù)蟲體3/4周長(zhǎng),著色的蟲體有的帶有一圈不著色的透明帶,可能是濕片中所見的類莢膜結(jié)構(gòu)。如圖1所示。經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科確認(rèn)為蠊纓滴蟲。經(jīng)專家會(huì)診,使用奧硝唑加哌拉西林舒巴治療1周。治療后復(fù)查痰涂片3次,每次查10張涂片,未見活躍原蟲,同時(shí)患者體溫逐漸恢復(fù)正常,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),咳嗽咳痰減輕,自訴口腔較之前改善,CT復(fù)查肺部所見,肺部炎癥及肺不張有所好轉(zhuǎn),經(jīng)臨床綜合評(píng)價(jià)可以繼續(xù)進(jìn)行抗腫瘤治療,見圖2。

圖1 活體痰涂片及瑞氏吉姆薩染色后顯微鏡下所見的不同滴蟲形態(tài)(×400)

圖2 抗腫瘤及抗炎治療后腫瘤和肺不張明顯好轉(zhuǎn)

2 討 論

本例患者在腫瘤化療的第3個(gè)周期后,由于咳嗽、咳痰加重,懷疑存在肺部感染,經(jīng)痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn),有白色念珠菌生長(zhǎng)。對(duì)癥治療1周后療效欠佳,痰液為白色泡沫痰,極黏稠,涂片時(shí)拉絲較多,用0.9%生理鹽水約50 μL涂片,每份標(biāo)本涂片10張,連續(xù)3次,每張涂片用18 mm×18 mm蓋玻片,普通光學(xué)顯微鏡下觀察,每張片可見3～5個(gè)活躍蟲體,鞭毛清晰可見,大小與中性粒細(xì)胞相當(dāng),有的蟲體在原地晃動(dòng),鞭毛抖動(dòng)速度快,每秒5～6下;有的在視野內(nèi)定向游動(dòng),在400倍顯微鏡視野下,20～30 s游出視野半徑長(zhǎng)度;有的帶有類似莢膜結(jié)構(gòu),大小與淋巴細(xì)胞相當(dāng),鞭毛在莢膜內(nèi)抖動(dòng)更快,但蟲體不能游動(dòng),懷疑是生長(zhǎng)過程中一個(gè)未成熟階段,片中也有疑似死蟲體,沒有自主運(yùn)動(dòng)能力。為了便于觀察結(jié)構(gòu),筆者做了瑞氏吉姆薩染色,400倍顯微鏡下觀察到鞭毛染成粉紅色,說明含有嗜酸性物質(zhì),蟲體深染,顏色和致密度類似中性粒細(xì)胞核,說明含有嗜堿性物質(zhì)。有的蟲體呈長(zhǎng)圓形,鞭毛有的在一側(cè)頂端,約占1/4蟲體周長(zhǎng),鞭毛約有十幾根,長(zhǎng)度與蟲體相當(dāng)。有的蟲體呈類圓形,鞭毛多達(dá)數(shù)十根,占據(jù)蟲體3/4周長(zhǎng),著色的蟲體有的帶有一圈不著色的透明帶,可能是濕片中所見的類莢膜結(jié)構(gòu)。這種形態(tài)的多樣性,有可能是一種蠕蟲不同生長(zhǎng)階段呈現(xiàn)的不同形態(tài),也可能是本身就存在多種形態(tài),這種形態(tài)的不同可能會(huì)對(duì)治療效果有較大影響,因?yàn)闀?huì)影響到藥物的滲透作用。早在2018年北京市朝陽區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科也發(fā)現(xiàn)1例肺癌患者痰中毛滴蟲,但其形態(tài)單一,均為長(zhǎng)圓或橢圓形,長(zhǎng)軸頂端有鞭毛,用甲硝唑治療1周后3次鏡檢未發(fā)現(xiàn)蟲體。鑒于本例患者蟲體多樣,經(jīng)協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科確證,該原蟲具有典型的蠊纓滴蟲形態(tài)特點(diǎn)和活性,確定為蠊纓滴蟲。通過查詢文獻(xiàn)及專家會(huì)診,認(rèn)為奧硝唑效果優(yōu)于甲硝唑,本病例用藥1周,停藥后CT下肺不張有所減輕,阻塞性炎癥減輕,咳嗽癥狀減輕,患者主觀感受好轉(zhuǎn),精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),口腔較之前改善。

蠊纓滴蟲屬于原生動(dòng)物門,鞭毛蟲綱,動(dòng)鞭亞綱,超鞭毛目,纓滴蟲亞目,纓滴蟲科,纓滴蟲屬[1];寄生于白蟻、蟑螂腸內(nèi),有人在蟑螂排泄物中發(fā)現(xiàn)蠊纓滴蟲,證實(shí)通過昆蟲糞便排出體外,經(jīng)污染的糞便或粉塵異途進(jìn)入呼吸道[2]。目前,尚缺乏有效的蠊纓滴蟲分子診斷標(biāo)準(zhǔn),只能依靠形態(tài)學(xué)鑒定要點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行診斷[3]。國內(nèi)陳樹新等[4]在1993年報(bào)道從人呼吸道檢測(cè)出蠊纓滴蟲,隨后有不同個(gè)案報(bào)道[5-11]。有文章指出,截止到2012年國內(nèi)病例報(bào)道超過100例[12],但均為南方醫(yī)院的報(bào)道,在我國北方少見,尤其在腫瘤患者中鮮見報(bào)道。薛青等[12]在1例肺膿腫患者氣管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)蠊纓滴蟲,認(rèn)為蠊纓滴蟲在支氣管腔繁殖造成阻塞且合并細(xì)菌感染導(dǎo)致肺膿腫,主要累及下呼吸道,推測(cè)感染途徑為自上而下的侵襲性感染。本例肺癌患者肺部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),除了肺癌表現(xiàn)以外,患者還存在阻塞性炎癥及肺不張,在使用奧硝唑加哌拉西林治療一段時(shí)間后,影像學(xué)表現(xiàn)明顯,說明蟲體在下呼吸道,但患者嗜酸性粒細(xì)胞比例和絕對(duì)數(shù)并未升高,說明感染具有局限性,或者由于患者年齡大、體質(zhì)弱,免疫功能反應(yīng)性弱導(dǎo)致。這也說明,蠊纓滴蟲是一種機(jī)會(huì)性致病病原體。楊麥貴等[1]在2014年總結(jié)了蠊纓滴蟲的形態(tài)學(xué)特點(diǎn),認(rèn)為有分裂期蟲體、分裂前期蟲體、滋養(yǎng)體。這一點(diǎn)與本例報(bào)告所見相似,但蠊纓滴蟲的生活史仍未能完整描述,完整的生活史可以為防控和治療提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)方法所見的毛滴蟲還有陰道滴蟲,二者都具有鞭毛,活動(dòng)方式相似,與陰道滴蟲相比,蠊纓滴蟲鞭毛較多,體積較小,活力較強(qiáng),形態(tài)多見,不是單一的典型的梨形,這可能與所寄生部位環(huán)境有關(guān),臨床觀察二者均對(duì)甲硝唑治療有效。腫瘤患者在發(fā)病及治療過程中免疫系統(tǒng)均處于失衡狀態(tài),更容易發(fā)生機(jī)會(huì)性和條件性感染。與20世紀(jì)相比,雖然環(huán)境衛(wèi)生條件已有顯著改善[13],但食源性感染和各種其他接觸性感染機(jī)會(huì)增多,因此,對(duì)腫瘤患者的感染應(yīng)予以特別關(guān)注,也提醒檢驗(yàn)醫(yī)師要打開思路,認(rèn)真觀察,以免漏檢陽性指標(biāo),延誤臨床診療。