趙旭銳,孫國(guó)才△,權(quán)澤威,朱 嬌,王彩霞,秦 燕

兵器工業(yè)五二一醫(yī)院:1.老年病科;2.腫瘤血液病科,陜西西安 710065

急性腦梗死(ACI)是指機(jī)體腦部供血出現(xiàn)障礙造成腦組織缺血、缺氧壞死的腦血管疾病,其具有高復(fù)發(fā)率、高致死率的特點(diǎn)[1-2]。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓是臨床上治療ACI的有效手段,但溶栓后10%～40%患者會(huì)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化(HT),進(jìn)而會(huì)增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前臨床尚未發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)HT發(fā)生的有效指標(biāo),因此準(zhǔn)確評(píng)估ACI患者溶栓后發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)、篩查發(fā)生HT的高危人群并進(jìn)行積極、有效的干預(yù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。硫氧還原蛋白(Trx)是細(xì)胞內(nèi)重要的還原性保護(hù)蛋白,其作為腦血管病發(fā)病機(jī)制中細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激的重要蛋白,在腦神經(jīng)元損傷、凋亡過(guò)程中發(fā)揮保護(hù)作用[4]。tau蛋白是神經(jīng)細(xì)胞主要的微管連接結(jié)構(gòu)蛋白,既往研究證實(shí)tau蛋白可在不利的腦環(huán)境中發(fā)揮保護(hù)性作用,可作為神經(jīng)元損傷的標(biāo)志物[5],總tau蛋白 (T-tau)可在急性腦損傷后瞬間增高。本研究旨在探討Trx、T-tau與ACI患者溶栓后發(fā)生HT的關(guān)系,為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2020年12月至2022年1月收治的132例接受rt-PA靜脈溶栓的ACI患者為研究對(duì)象,其中男58例、女74例。依據(jù)《中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019》[6],按是否發(fā)生HT,可將ACI患者分為HT組34例和非HT組98例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)臨床資料完整;(3)發(fā)病后4.5 h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有腦出血、腦梗死、腦外傷既往病史者;(2)合并心、肝、腎功能不全者;(3) 合并惡性腫瘤、出血性疾病、全身炎癥或凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者;(4)不配合采集基線資料或治療者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有受試者自愿參加且簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1血清Trx、T-tau水平檢測(cè) 采集所有受試者接受T-tau靜脈溶栓后清晨空腹肘靜脈血4 mL,4 ℃、1 000 r/min離心標(biāo)本15 min,分離血清,移入EP管內(nèi),并置于-80 ℃冰箱中冷凍保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清Trx、T-tau水平,ELISA按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.2收集資料 收集兩組受試者一般資料,如性別、年齡、合并癥、溶栓時(shí)間、梗死體積、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、收縮壓、舒張壓,以及血脂指標(biāo)[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]水平。NIHSS評(píng)分0～15分表示輕度損傷,16～30分表示中度損傷,31～45分表示重度損傷[8]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料及血脂指標(biāo)水平比較 兩組患者性別、年齡、合并癥、發(fā)病至溶栓時(shí)間、收縮壓、舒張壓及TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);HT組的梗死體積、NIHSS評(píng)分明顯高于非HT組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料及血脂指標(biāo)水平比較[n/n或或n(%)]

2.2兩組患者血清Trx、T-tau水平比較 HT組血清Trx、T-tau水平明顯高于非HT組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清Trx、T-tau水平比較

2.3多因素Logistic回歸分析影響ACI患者溶栓后發(fā)生HT的因素 以ACI患者是否發(fā)生HT為因變量(發(fā)生HT=1,未發(fā)生HT=0),以梗死體積(原值輸入)、NIHSS評(píng)分(原值輸入)以及血清Trx(原值輸入)、T-tau(原值輸入)為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:梗死體積增大、NIHSS評(píng)分升高及血清Trx、T-tau水平升高是ACI患者溶栓后發(fā)生 HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4血清Trx、T-tau預(yù)測(cè)ACI患者溶栓后發(fā)生HT的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示,血清Trx、T-tau單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)ACI患者溶栓后發(fā)生HT的曲線下面積(AUC)分別為0.768(95%CI:0.622～0.913)、0.760(95%CI:0.573～0.946)、0.906(95%CI:0.812～0.999),聯(lián)合檢測(cè)的AUC明顯大于單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 血清Trx、T-tau預(yù)測(cè)ACI患者溶栓后發(fā)生HT的ROC曲線分析

表4 血清Trx、T-tau預(yù)測(cè)ACI患者溶栓后發(fā)生HT的效能分析

3 討 論

ACI是常見(jiàn)的腦血管病,臨床中表現(xiàn)出較高的致殘率、致死率,同時(shí)其發(fā)病率逐年升高。HT為ACI常見(jiàn)并發(fā)癥,臨床發(fā)生率可高達(dá)40%[9]。溶栓治療可有效降低ACI患者病死率,早期溶栓能夠改善患者預(yù)后。與此同時(shí)溶栓治療會(huì)影響生理性凝血功能,導(dǎo)致出現(xiàn)HT,加重患者神經(jīng)功能的損傷,引起不良預(yù)后。因此,臨床及早準(zhǔn)確評(píng)估ACI患者HT情況非常重要且必要,有利于為改善患者預(yù)后提供科學(xué)指導(dǎo)。

本研究回顧性分析了132例ACI患者的一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,結(jié)果顯示HT組的梗死體積、NIHSS評(píng)分明顯高于非HT組。分析認(rèn)為,NIHSS評(píng)分可有效評(píng)估腦卒中患者的感覺(jué)、意識(shí)等狀況,NIHSS評(píng)分越高,表示患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重,其與溶栓后顱內(nèi)出血關(guān)系密切。大面積的梗死病灶會(huì)擠壓正常的毛細(xì)血管,靜脈溶栓治療可消退腦水腫,刺激建立側(cè)支循環(huán),改善神經(jīng)功能,但當(dāng)毛細(xì)血管受損時(shí)極易出現(xiàn)破裂,出血概率將會(huì)增加。

腦梗死HT是由于血腦屏障破壞后導(dǎo)致的缺血性腦組織轉(zhuǎn)化為出血性病變,是ACI再灌注治療后的主要并發(fā)癥。目前認(rèn)為ACI溶栓后HT的發(fā)生與氧化應(yīng)激、血腦屏障破壞、凝血功能紊亂、炎癥反應(yīng)等機(jī)制有關(guān)[10-13]。Trx是一種細(xì)胞內(nèi)抗氧化保護(hù)性蛋白,高度保守且廣泛表達(dá),具有清除自由基、調(diào)節(jié)細(xì)胞氧化還原活性、抑制細(xì)胞凋亡等功能。Trx可通過(guò)多種機(jī)制對(duì)抗氧化應(yīng)激。本研究結(jié)果顯示,溶栓后HT組血清Trx水平高于非HT組,原因可能是血清Trx作為抗氧化劑,在氧化應(yīng)激條件下會(huì)迅速增加。tau蛋白水平升高可能是機(jī)體對(duì)腦環(huán)境發(fā)生不利改變的一種保護(hù)性反應(yīng),tau蛋白是一種微管相關(guān)蛋白,已被證實(shí)與認(rèn)知功能障礙相關(guān)[14-18]。目前關(guān)于T-tau與ACI溶栓后HT的相關(guān)性研究較少,近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)低溫體外循環(huán)術(shù)后腦損傷患者多伴有腦脊液中tau蛋白水平的升高,并且tau蛋白升高程度與損傷程度相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,溶栓后HT組血清T-tau水平高于非HT組。既往tau蛋白的測(cè)定大多通過(guò)腦脊液采樣,影響其臨床應(yīng)用,血液標(biāo)本雖特異性不如腦脊液,但創(chuàng)傷性小、采集方便,且既往研究證明,外周血中tau蛋白水平與腦脊液中tau蛋白水平一致性較高[19],因此本研究選擇檢測(cè)血清tau蛋白水平。

綜上所述,血清Trx、T-tau水平升高是ACI患者溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血清Trx、T-tau聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)ACI患者溶栓后發(fā)生HT的準(zhǔn)確性高,臨床可據(jù)此制訂干預(yù)措施,以降低HT的發(fā)生率。