李 恒,尚曉娜

1.陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院超聲科,陜西銅川 727000;2.陜西省第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,陜西西安 710000

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指遺傳、激素抵抗等因素所致肝臟脂肪過(guò)度沉積變性形成的慢性代謝癥[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究表明全世界NAFLD病例逾10億人[2]。有報(bào)道顯示我國(guó)NAFLD總體患病率為29.62%,且近幾年來(lái)上升趨勢(shì)明顯[3]。而NAFLD的發(fā)生可表現(xiàn)為進(jìn)行性非酒精性脂肪性肝炎(NASH),隨著病情進(jìn)展,可發(fā)展為肝硬化及肝細(xì)胞癌。因此,于早期評(píng)估NAFLD病情嚴(yán)重程度對(duì)于后續(xù)治療方案的制訂意義重大[4]。目前,診斷NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)為肝臟穿刺活檢,但該方式屬侵入性檢查,在臨床應(yīng)用有所制約[5]。而憑借快速、無(wú)創(chuàng)、無(wú)電離輻射等優(yōu)勢(shì)的腹部超聲檢查已逐步用于NAFLD大規(guī)模篩查[6-7]。但受儀器設(shè)備差異、影像醫(yī)師主觀性及早期圖像特異性不足等因素影響,NAFLD病情嚴(yán)重程度難以準(zhǔn)確評(píng)估,有待進(jìn)一步尋求可靠的定量指標(biāo)[8～9]。隨著實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)日臻成熟,通過(guò)人為或依靠患者心血管搏動(dòng)對(duì)組織施加壓力,并借助組織彌散定量分析軟件獲取的12個(gè)彈性特征量指標(biāo)可較好地反映組織軟硬變化,現(xiàn)已在乳腺腫塊[10]、甲狀腺結(jié)節(jié)[11]及肝纖維化等[12]疾病中取得較佳的臨床應(yīng)用效果。而參考NAFLD超聲圖像特征可分為彌漫均勻脂肪肝及非均勻性脂肪肝,前者較多,特征典型,較易檢出,后者因浸潤(rùn)范圍有限,特征不夠明顯,且易與肝血管瘤及肝內(nèi)占位病變混淆,進(jìn)而導(dǎo)致漏診、誤診[13]。本研究旨在探討腹部超聲指標(biāo)與老年非均勻性脂肪肝嚴(yán)重程度的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年8月至2022年8月經(jīng)銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院及陜西省第二人民醫(yī)院超聲科檢查且經(jīng)病理證實(shí)為老年非均勻性脂肪肝的患者100例(觀察組)及體檢健康的老年人50例(對(duì)照組)進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南》[14]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(2)均實(shí)施腹部超聲彈性成像檢查;(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤;(2)酒精性肝炎、自身免疫性所致肝臟疾病;(3)臨床資料缺失。對(duì)照組:男28例,女22例;年齡60～79歲,平均(69.12±3.05)歲。觀察組:男61例,女39例;年齡60～80歲,平均(69.41±3.01)歲。兩組性別、年齡比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有受試者及家屬對(duì)本研究均知情同意。本研究經(jīng)銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院及陜西省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2方法

1.2.1非均勻性脂肪肝病情嚴(yán)重程度分組 對(duì)觀察組患者行肝臟穿刺收集病灶組織予以甲醛溶液固定,常規(guī)石蠟切片,行HE染色及Masson染色,參照文獻(xiàn)[15],依據(jù)肝臟脂肪沉積程度劃分亞組,依次為輕度組(肝臟脂肪沉積10%～<33%)、中度組(肝臟脂肪沉積33%～<66%)及重度組(肝臟脂肪沉積≥66%)。

1.2.2腹部超聲彈性成像檢查 檢查前8 h禁食禁水,所有受試者均行腹部超聲檢查,指導(dǎo)患者取仰臥位,雙手上舉高過(guò)頭頂,采用Nemiossa-550A型超聲診斷儀(日本東芝公司),凸陣探頭頻率4.2 MHz。設(shè)置實(shí)時(shí)組織彈性成像(RTE)模式,凸陣探頭應(yīng)盡量與受試者心臟長(zhǎng)軸方向垂直,測(cè)量取樣框應(yīng)避免大血管通過(guò)切面,大小為3.0 cm×2.5 cm,與肝表面相距約1.5 cm。叮囑受試者屏息,待心臟均勻搏動(dòng)形成藍(lán)綠紅相間穩(wěn)定波形圖后,啟動(dòng)組織彌散定量分析軟件,于波谷處獲取應(yīng)變均值(Mean)、標(biāo)準(zhǔn)偏差(Sd)、復(fù)雜度(Comp)、峰度(Kurt)、偏度(Skew)、對(duì)比度(Cont)、均等性(Ent)、雜亂度(Idm)、一致性(Asm)、相關(guān)性(Corr)、藍(lán)色區(qū)域百分比(%Area)及彈性指數(shù)(Lf index)等12個(gè)彈性特征量指標(biāo),重復(fù)測(cè)量3次,取均值。

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對(duì)照組彈性特征量指標(biāo)比較 觀察組和對(duì)照組Kurt、Cont比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),故Kurt、Cont不納入后續(xù)的分析;觀察組和對(duì)照組Mean、Sd、Comp、Skew、Ent、Idm、Asm、Corr、%Area及Lf index比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組彈性特征量指標(biāo)比較

2.2非均勻性脂肪肝不同嚴(yán)重程度分組彈性特征量指標(biāo)比較 按病情嚴(yán)重程度分為輕度組45例、中度組35例及重度組20例。輕度組、中度組、重度組間Skew、Idm、Corr比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);輕度組、中度組、重度組間Mean、Sd、Comp、Ent、Asm、%Area及Lf index比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 非均勻性脂肪肝不同嚴(yán)重程度分組彈性特征量指標(biāo)比較

2.3彈性特征量指標(biāo)與非均勻性脂肪肝嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析結(jié)果 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示:Lf index、%Area、Sd、Comp、Corr、Asm與老年非均勻性脂肪肝嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.633、0.492、0.373、0.331、0.222、0.212,P<0.05),Mean、Ent與老年非均勻性脂肪肝嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.460、-0.321,P<0.05)。Skew、Idm與老年非均勻性脂肪肝嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。在各項(xiàng)彈性特征量指標(biāo)中,與非均勻性脂肪肝嚴(yán)重程度相關(guān)性較高的前4項(xiàng)指標(biāo)分別是Lf index、%Area、Mean、Sd,故選擇這4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行后續(xù)的研究。

表3 彈性特征量指標(biāo)與非均勻性脂肪肝嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

2.4Lf index、%Area、Mean、Sd預(yù)測(cè)重度非均勻性脂肪肝的效能分析 以重度組作為陽(yáng)性標(biāo)本,輕度組及中度組作為陰性標(biāo)本,繪制ROC曲線分析Lf index、%Area、Mean、Sd預(yù)測(cè)重度非均勻性脂肪肝的效能。結(jié)果顯示:%Area預(yù)測(cè)重度非均勻性脂肪肝的AUC最大,為0.920(95%CI:0.866～0.974),其預(yù)測(cè)效能與Lf index[AUC為0.874(95%CI:0.794～0.955)]相當(dāng)(Z=0.976,P=0.329),優(yōu)于Mean[AUC為0.780 (95%CI:0.678～0.882)]及Sd[AUC為0.752 (95%CI:0.631～0.873)],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.031、2.157,P=0.045、0.031)。見(jiàn)表4和圖1。

圖1 Lf index、%Area、Mean、Sd預(yù)測(cè)重度非均勻性脂肪肝的ROC曲線

表4 Lf index、%Area、Mean、Sd預(yù)測(cè)重度非均勻性脂肪肝的效能

2.5Lf index、%Area、Mean、Sd預(yù)測(cè)中至重度非均勻性脂肪肝的效能分析 以中度組及重度組作為陽(yáng)性標(biāo)本,輕度組作為陰性標(biāo)本,繪制ROC曲線分析Lf index、%Area、Mean、Sd預(yù)測(cè)中至重度非均勻性脂肪肝的效能。Lf index、%Area、Mean、Sd預(yù)測(cè)中至重度非均勻性脂肪肝的AUC分別為0.801(95%CI:0.714～0.887)、0.667(95%CI:0.562～0.773)、0.731(95%CI:0.633～0.829)、0.678(95%CI:0.572～0.784),Lf index 的診斷價(jià)值優(yōu)于%Area、Mean、Sd(Z=1.966、2.138、2.201,P=0.045、0.033、0.028)。見(jiàn)表5和圖2。

圖2 Lf index、%Area、Mean、Sd預(yù)測(cè)中至重度非均勻性脂肪肝的ROC曲線

表5 Lf index、%Area、Mean、Sd預(yù)測(cè)中至重度非均勻性脂肪肝的效能

3 討 論

非均勻性脂肪肝以肝臟脂肪沉積變性為主要特征,隨著病情發(fā)展,可誘發(fā)組織腫脹,增大肝臟體積,進(jìn)而增加肝包膜張力,最終導(dǎo)致肝臟質(zhì)地及彈性異常。在疾病早期階段(即輕度),癥狀隱匿,無(wú)明顯肝細(xì)胞壞死及炎癥,通過(guò)及時(shí)治療可逆轉(zhuǎn)病情,若發(fā)展為中、后期(即中、重度),則可增加肝硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故早期準(zhǔn)確評(píng)估非均勻性脂肪肝嚴(yán)重程度具有重要意義。目前,臨床上常用腹部超聲檢查肝臟,因非均勻性脂肪肝與正常肝實(shí)質(zhì)有所不同,與腎臟、脾胃類同,表現(xiàn)為相等或增強(qiáng)均勻回聲,且受脂肪沉積變性干擾,超聲波束散射導(dǎo)致過(guò)多回聲信號(hào)返回轉(zhuǎn)換器,進(jìn)而肝臟外觀表現(xiàn)為高回聲,且脂肪衰減特性可導(dǎo)致血管、膽管、隔膜等肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)可視化效果較差[16]。對(duì)此,OZTURK等[17]主張結(jié)合肝臟致密回聲增加、門靜脈和肝靜脈模糊、后方回聲衰減、膈肌可視化等綜合評(píng)估非均勻性脂肪肝的嚴(yán)重程度。但僅依靠上述典型征象表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估,無(wú)定量標(biāo)準(zhǔn),主觀性較強(qiáng),尚待尋求準(zhǔn)確、可靠的特異性標(biāo)志物。

因非均勻性脂肪肝病情加重后常伴隨血糖、血脂等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常,李辰[18]通過(guò)測(cè)定AST、ALP、空腹血糖等糖脂代謝指標(biāo),證實(shí)這些指標(biāo)與脂肪肝嚴(yán)重程度呈輕中度相關(guān)(r=0.420、0.321、0.214,P<0.05)。提示血脂、血糖異常僅是非均勻性脂肪肝發(fā)生的誘因,難以有效評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。而實(shí)時(shí)組織彈性成像通過(guò)組織施壓使肝臟組織彈性應(yīng)變改變,進(jìn)而利用組織彌散定量分析軟件獲取彈性特征定量指標(biāo),其中,Mean為感興趣區(qū)內(nèi)相對(duì)變形數(shù)據(jù)均值,Sd為感興趣區(qū)內(nèi)相對(duì)變形數(shù)據(jù)偏差,%Area代表感興趣區(qū)小于閾值的相對(duì)變形數(shù)據(jù)所占比例,Lf index則為組織彈性定量值,因定位精準(zhǔn),不受ALT波動(dòng)、肋間隙狹窄、頻率快慢及施加壓力大小等因素干擾,故可避免影像醫(yī)師主觀性影響,且實(shí)時(shí)性、重復(fù)性良好,相比于現(xiàn)今應(yīng)用廣泛的剪切波彈性成像(通過(guò)對(duì)剪切波在肝臟組織內(nèi)傳播速度的計(jì)算及轉(zhuǎn)換獲得的楊氏模量便可準(zhǔn)確反映肝臟絕對(duì)硬度)來(lái)說(shuō),因后者需配置特制探頭,存在無(wú)二維成像功能(難以避開(kāi)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)等)、適用范圍局限(肋間隙過(guò)窄)、取樣范圍局限等不足,故采用實(shí)時(shí)組織彈性成像評(píng)估非均勻性脂肪肝嚴(yán)重程度較為合理。鑒于目前研究對(duì)象以脂肪肝、肝纖維化、慢性腎病患者為主,且結(jié)論異質(zhì)性較大。吳震中等[19]主張采用%Area評(píng)估脂肪肝嚴(yán)重程度,申志揚(yáng)等[20]則認(rèn)為L(zhǎng)f index更有利于脂肪肝嚴(yán)重程度的評(píng)估。李婭榮等[21]對(duì)60例偏瘦慢性腎病患者及60例健康體檢者的研究發(fā)現(xiàn),除Ent、Corr外,Mean、Sd、Comp、Skew、Ent、Idm、Asm、Corr、%Area及Lf index比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示:觀察組和對(duì)照組Kurt、Cont比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組和對(duì)照組Mean、Sd、Comp、Skew、Ent、Idm、Asm、Corr、%Area及Lf index比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且按病情嚴(yán)重程度劃分亞組后又排除了Skew、Idm,并經(jīng)Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)與非均勻性脂肪肝嚴(yán)重程度相關(guān)性最強(qiáng)的彈性特征量指標(biāo)依次為L(zhǎng)f index(r=0.633)、%Area(r=0.492)、Mean(r=-0.460)及Sd(r=0.373),這與陳越峰等[22]研究證實(shí)Lf index(r=0.86)、%Area(r=0.89)、Mean(r=-0.82)、Sd(r=0.58)與脂肪肝嚴(yán)重程度呈中高度相關(guān)(P<0.05)類似。但本研究相關(guān)性稍低,原因可能與納入對(duì)象差異所致。本研究進(jìn)一步分析Mean、Sd、%Area、Lf index對(duì)老年非均勻性脂肪肝嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值發(fā)現(xiàn),若設(shè)置目標(biāo)值界限不同,各指標(biāo)診斷價(jià)值有所差異,建議采用表4中的界限標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查診斷,宜以%Area、Lf index等為主要參考。原因在于%Area計(jì)算原理與彈性評(píng)分法相似,Lf index可反映脂肪肝相對(duì)硬度,且均由軟件自主測(cè)出,故評(píng)估較為準(zhǔn)確。由PIRMOAZEN等[23]研究證實(shí)腹部超聲診斷中重度脂肪肝靈敏度、特異度分別為84.8%、93.6%,可在一定程度上佐證本研究的準(zhǔn)確性。

綜上所述,腹部超聲彈性成像指標(biāo)中Lf index、%Area、Mean、Sd與老年非均勻性脂肪肝的嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性,以Lf index、%Area預(yù)測(cè)非均勻性脂肪肝嚴(yán)重程度的價(jià)值最佳。