歐陽琳,劉 玲,張 甜,鐘 慧,李慧偉

贛南醫(yī)學(xué)院附屬興國醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,江西贛州 342400

鮑曼不動桿菌(AB)為革蘭陰性不動桿菌,在醫(yī)院環(huán)境中分布較廣,AB具有較強(qiáng)的生存能力,且耐藥性強(qiáng)、定植率高,是我國醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌[1]。隨著臨床抗菌藥物的廣泛使用,AB耐藥性逐漸升高,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRABA)分離率逐漸增加,給臨床抗感染治療帶來了較大的挑戰(zhàn)[2]。CRABA感染可增加患者的住院時間,并加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),增加患者的病死率[3]。故預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)CRABA感染在臨床較為重要。院內(nèi)CRABA感染具有難治性、復(fù)雜性的特點(diǎn),對其進(jìn)行常規(guī)干預(yù),防控質(zhì)量較差[4]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)為前瞻性管理模式,主要是對臨床中可觀察到的錯誤、風(fēng)險通過對失效模式的安全和功能影響的分析,提出合理的、可被采取的預(yù)防措施進(jìn)行干預(yù),使臨床診療缺陷減少,進(jìn)而提高診療質(zhì)量,降低風(fēng)險事件的發(fā)生率,促進(jìn)醫(yī)院管理質(zhì)量的改進(jìn)[5]。關(guān)于FMEA在控制院內(nèi)CRABA感染發(fā)生率中的應(yīng)用報道較少,基于此,本研究運(yùn)用FMEA管理工具,分析院內(nèi)CRABA感染發(fā)生的原因,并采取針對性預(yù)防感染措施,取得一定效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1-12月在本院住院的47 739例患者中檢出的 CRABA感染病例作為研究對象,其中2021年1-6月檢出的CRABA感染患者作為對照組,2021年7-12月檢出的CRABA感染患者作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):患者符合《中國碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診治與防控專家共識》[6]中對于CRABA感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為醫(yī)院內(nèi)感染,患者認(rèn)知功能正常,臨床資料完整。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書。

1.2方法 對照組采用常規(guī)感染管理防控,根據(jù)醫(yī)院感染管理制度,對患者進(jìn)行日常的管理,包括手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、單間隔離。

干預(yù)組采用FMEA法管理。(1)組建風(fēng)險評估小組:由感染防控管理小組成員、醫(yī)院感染管理科專職人員對醫(yī)院感染情況進(jìn)行風(fēng)險評估,評估人員包括醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑等醫(yī)務(wù)人員。(2)填寫風(fēng)險評估表:對風(fēng)險評估小組成員進(jìn)行培訓(xùn),使其了解風(fēng)險評估小組的評估目的、方法。由小組成員對調(diào)查表進(jìn)行填寫,針對風(fēng)險的可能性(O)、嚴(yán)重性(S)、可測性(D)賦分,將O分為很經(jīng)常、經(jīng)常、不常、偶爾、罕見5個等級,其對應(yīng)的風(fēng)險分值為10～9、8～7、6～5、4～2、1分;S為發(fā)生風(fēng)險存在的潛在嚴(yán)重性,將其分為極嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度、輕度4個等級,其對應(yīng)的風(fēng)險分值為8～10、5～7、2～4、1分;D為發(fā)生風(fēng)險不易探測度,分為非常可能、可能、很可能、不太可能、罕見5個等級,其對應(yīng)的風(fēng)險分值分別為9～10、7～8、5～6、2～4、1分。(3)風(fēng)險評價:計算風(fēng)險有限系數(shù)(RPN),RPN=O×S×D,根據(jù)RPN判定風(fēng)險等級、判斷風(fēng)險是否需要改進(jìn)以及改進(jìn)的輕重緩急程度。RPN值越高,風(fēng)險越高。(4)高風(fēng)險事件分析:評估、篩選醫(yī)院風(fēng)險事項(xiàng),對可能造成該結(jié)果的原因進(jìn)行分析。① 新進(jìn)醫(yī)生和實(shí)習(xí)生對耐藥菌知識及管理流程不熟悉。②醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差,保潔人員手衛(wèi)生意識不強(qiáng)。③醫(yī)務(wù)人員未正確掌握微生物培養(yǎng)送檢時機(jī),對患者使用抗菌藥物評估不到位、用藥經(jīng)驗(yàn)不足,導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性增高。④抗菌藥物使用時間長,不合理使用抗菌藥物,患者抵抗力差,增高細(xì)菌耐藥率。(5)風(fēng)險控制:在風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上制訂降低風(fēng)險的措施。①加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員耐藥菌相關(guān)知識培訓(xùn)考核,制訂耐藥菌感染暴發(fā)處理流程并進(jìn)行演練,對重點(diǎn)耐藥/發(fā)生科室進(jìn)行耐藥菌感染評析會。②加強(qiáng)手衛(wèi)生宣教,并對保潔人員進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn),每月定期到科室考核,提高全院人員手衛(wèi)生的依從性和正確性,及時改進(jìn)存在問題。③指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確采集標(biāo)本;臨床藥師指導(dǎo)評估抗菌藥物的使用,對超適應(yīng)證、超劑量使用抗菌藥物的除按規(guī)定處理外,應(yīng)在全院通報警示。④臨床醫(yī)生、藥師根據(jù)全院細(xì)菌耐藥率統(tǒng)計分析和患者藥敏結(jié)果進(jìn)行評估,選擇適宜的抗菌藥物,縮短患者的抗菌藥物使用時間和住院時間,減少耐藥菌的發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1CRABA感染發(fā)生情況檢測 記錄并對比兩組患者CRABA感染發(fā)生情況。

1.3.2平均住院日、患者住院費(fèi)用 比較兩組患者平均住院日、住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1兩組CRABA感染發(fā)生情況 2021年1-6月全院23 215例住院患者發(fā)生CRABA感染55例(對照組),發(fā)生率為0.24%。通過FMEA管理干預(yù)后,2021年7-12月全院24 524例住院患者發(fā)生CRABA感染45例(干預(yù)組),發(fā)生率為0.18%。干預(yù)組CRABA感染發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.628,P=0.202)。

2.2兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、疾病分布比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較或n(%)]

2.3兩組患者感染后平均住院日、患者住院費(fèi)用比較 干預(yù)組患者感染后平均住院日、住院費(fèi)用低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者感染后平均住院日、住院費(fèi)用比較

3 討 論

AB為條件致病菌,可導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸道感染,是醫(yī)院感染的主要病原菌[7]。碳青霉烯類藥物抗菌活性較為穩(wěn)定,是臨床治療AB感染的主要藥物,隨著碳青霉烯類藥物的廣泛使用,CRABA感染發(fā)生率逐漸升高,且CRABA感染對多種抗菌藥物具有耐藥性,可使患者病程延長,對患者生命安全造成威脅[8]。

FMEA為半定量風(fēng)險評估法,可對臨床高風(fēng)險事件進(jìn)行篩選,減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生,并對潛在的風(fēng)險環(huán)節(jié)進(jìn)行識別,臨床可依此制訂有效的預(yù)防措施,降低臨床感染風(fēng)險。本研究將FMEA管理方法與耐藥菌感染管理相結(jié)合,將FMEA的結(jié)構(gòu)分析、功能分析、失效分析、風(fēng)險分析、改善措施五步法運(yùn)用到CRABA感染的預(yù)防控制中。通過頭腦風(fēng)暴、魚骨圖,從醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境、合理使用抗菌藥物、微生物送檢與檢測能力等失效的原因進(jìn)行分析,分析影響CRABA感染發(fā)生率的原因,找到最終的真因:(1)新進(jìn)醫(yī)生和實(shí)習(xí)生對耐藥菌知識及管理流程不熟悉。(2)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差,保潔人員手衛(wèi)生意識不強(qiáng),導(dǎo)致耐藥菌交叉?zhèn)鞑ァ?3)醫(yī)務(wù)人員未正確掌握微生物培養(yǎng)送檢時機(jī),對患者使用抗菌藥物評估不到位、用藥經(jīng)驗(yàn)不足,導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性增高。(4)抗菌藥物使用時間長,不合理使用抗菌藥物,患者抵抗力差,使患者病情加重,臨床治療效果受到影響,并延長患者的住院時間,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。針對以上原因,根據(jù)利益、可行性、成本,制訂相對有效的預(yù)防措施,進(jìn)而對風(fēng)險的發(fā)生進(jìn)行抑制、總結(jié)、抽查及培訓(xùn),及時發(fā)現(xiàn)不足,并持續(xù)改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示,采用FMEA法干預(yù)后,CRABA感染發(fā)生率下降,降低了患者的平均住院日、住院費(fèi)用,表明該干預(yù)方式具有較好的效果。這可能是因?yàn)榕R床根據(jù)CRABA感染發(fā)生率的原因制訂了合理的措施:(1)加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員耐藥菌相關(guān)知識培訓(xùn)考核,制訂耐藥菌感染暴發(fā)處理流程并進(jìn)行演練;(2)加強(qiáng)手衛(wèi)生宣教,并對保潔人員進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn);(3)臨床藥師指導(dǎo)、評估抗菌藥物的使用,對超適應(yīng)證、超劑量使用抗菌藥物的除按規(guī)定處理外,還在全院通報警示;(4)選擇適宜的抗菌藥物,可縮短患者的抗菌藥物使用時間和住院時間,減少病原菌的檢出率。

綜上所述,采用FMEA法對院內(nèi)CRABA感染患者進(jìn)行干預(yù),可根據(jù)醫(yī)院內(nèi)CRABA感染的實(shí)際情況制訂合適的干預(yù)措施,對全院CRABA感染的控制有積極作用,以達(dá)到降低醫(yī)院內(nèi)CRABA感染發(fā)生率的目的,也可使全院工作人員手衛(wèi)生依從性提高、微生物送檢率提高以及規(guī)范、合理使用抗菌藥物,縮短患者住院時間,從而減少患者住院費(fèi)用,保障患者生命安全。但因本研究納入樣本量較少,具有一定的局限性,后續(xù)應(yīng)做進(jìn)一步研究。