徐 賀,孔曉慧,任雪云△

1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,山東濟(jì)寧 272000;2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科,山東濟(jì)寧 272000

自1972年美國教授LUNDBERG提出危急值的概念以來,危急值逐漸受到重視,2006 年中國醫(yī)師協(xié)會明確提出建立危急值報告及處理制度,危急值作為醫(yī)院質(zhì)量評估的一項重要評價指標(biāo)[1-2]。 2013年中華急診醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了《檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識(成人)》[3],但新生兒由于生理、病理特點(diǎn)特殊,各項指標(biāo)與成人及兒童有很大差異,目前新生兒危急值項目及界值無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),由各家醫(yī)院單獨(dú)制訂,導(dǎo)致對新生兒疾病的救治可能存在不足,制訂合理的新生兒危急值項目及界值意義重大[4-7]。本研究旨在分析新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)檢驗危急值項目及發(fā)生規(guī)律,為新生兒危急值項目及界值的合理制訂提供參考依據(jù),并不斷持續(xù)改進(jìn),提高醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1-12月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院NICU出現(xiàn)檢驗危急值的患兒為研究對象,排除入院后短期死亡或家屬放棄治療導(dǎo)致病歷資料不完整的患兒。將所有患兒分為早產(chǎn)兒與足月兒兩組。

1.2方法

1.2.1檢驗科危急值項目及界值 檢驗科危急值項目及界值見表1。

表1 檢驗科危急值項目及界值

1.2.2危急值處理情況 臨床醫(yī)生接到危急值報告電話后,針對該報告沒有任何醫(yī)囑改動稱之為“無臨床應(yīng)答”,反之稱為“有臨床應(yīng)答”。

2 結(jié) 果

2.1資料收集 本研究共記錄分析349例患兒的685項危急值,1例患兒入院后1 h內(nèi)死亡,臨床資料不完整予以剔除。最終納入研究的共348例患兒、683項危急值。將最終納入的患兒按照胎齡分為早產(chǎn)兒組209例和足月兒組139例。早產(chǎn)兒組中,剖宮產(chǎn)131例、自然分娩78例,危急值410項,占危急值總數(shù)的60.03%;足月兒組中,剖宮產(chǎn)67例、自然分娩72例,危急值273項,占危急值總數(shù)的39.97%。見表2。

表2 出現(xiàn)危急值患兒的一般臨床資料

2.2新生兒危急值構(gòu)成 檢驗危急值項目例數(shù)前5位分別為低血鈣、總膽紅素、非結(jié)合膽紅素、高血鉀、低纖維蛋白原。早產(chǎn)兒危急值項目例數(shù)前5位分別為低血鈣、高血鉀、低纖維蛋白原、痰培養(yǎng)和APTT延長。足月兒常見危急值項目為膽紅素、低血鈣、血紅蛋白、低纖維蛋白原、APTT延長。兩組患兒危急值構(gòu)成見表3。

表3 兩組患兒危急值構(gòu)成(n)

2.3危急值時間分布 危急值出現(xiàn)時間主要集中在入院72 h內(nèi),其中512項出現(xiàn)在入院72 h內(nèi)(75.0%),446項出現(xiàn)在入院48 h內(nèi)(65.3%),323項出現(xiàn)在入院24 h內(nèi)(47.3%),且入院24 h內(nèi)出現(xiàn)危急值時間主要集中在入院5 h內(nèi)(167項,占危急值總數(shù)的24.5%)。入院24 h內(nèi)出現(xiàn)的危急值項目主要為膽紅素[總膽紅素62項(9.1%)、非結(jié)合膽紅素65項(9.5%)]、凝血常規(guī)[APTT延長31項(4.5%)、低纖維蛋白原29項(4.2%)、PT延長5項(0.7%)]、電解質(zhì)[低血鈣28項(4.1%)、高血鉀46項(6.7%)],其他(如不規(guī)則抗體、低血鈉等)57項(8.3%);入院24 h后出現(xiàn)的危急值項目主要為培養(yǎng)類[痰培養(yǎng)36項(5.3%)、血培養(yǎng)16項(2.3%)]、低血鈣132項(19.3%),其他(如腦脊液培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)等)176項(25.8%),低血鈣多數(shù)為治療后復(fù)查結(jié)果。

2.4危急值應(yīng)答情況 683項危急值中,臨床醫(yī)師做出應(yīng)答的為605項(88.6%),未做出應(yīng)答的為78項(11.4%)。未做出應(yīng)答的危急值項目分別為低纖維蛋白原24項、高血鉀13項、低血鈣10項、血涂片(可見紅細(xì)胞碎片)6項、血型(Rh陰性血)5項、其他(如血紅蛋白數(shù)、中晚幼粒細(xì)胞等)20項,危急值無應(yīng)答原因主要為新生兒無臨床表現(xiàn),無須臨床處理。

3 討 論

制訂合理的危急值項目、界值、嚴(yán)密的危急值報告流程,可為危重患兒獲得最佳的搶救時機(jī)。本研究通過總結(jié)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院NICU全年檢驗危急值發(fā)現(xiàn),危急值項目多見于早產(chǎn)兒,尤其是剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒,故臨床工作中,對早產(chǎn)剖宮產(chǎn)兒需警惕出現(xiàn)危急值,密切觀察患兒病情變化、及時檢查處理。

本研究結(jié)果顯示,新生兒危急值項目主要為膽紅素(總膽紅素、非結(jié)合膽紅素),凝血常規(guī)(APTT延長、低纖維蛋白原、PT延長)、電解質(zhì)(低血鈣、高血鉀),與陳君等[8]的研究不同。原因可能是危急值項目及界值設(shè)立、NICU收治病種、醫(yī)院診療水平、民族、地域等不同。本研究足月新生兒最常見的危急值項目為膽紅素、低血鈣、血紅蛋白、低纖維蛋白原、APTT延長,早產(chǎn)兒最常見的危急值項目為低血鈣、高血鉀、低纖維蛋白原、痰培養(yǎng)和APTT延長,提示足月兒和早產(chǎn)兒的危急值構(gòu)成不同。凝血功能異常、低血鈣為兩組患兒共同的特點(diǎn),原因為新生兒期凝血系統(tǒng)發(fā)育不完善,各種病因均可能引起凝血功能異常,導(dǎo)致出血或栓塞[9-11];新生兒易發(fā)生電解質(zhì)紊亂,特別是早產(chǎn)兒,血清鈣是更易受到影響的離子[12]。65.3%的危急值發(fā)生在入院72 h內(nèi),且主要集中在入院24 h內(nèi),故臨床醫(yī)師可根據(jù)胎齡預(yù)測其可能出現(xiàn)的危急值情況,對收入NICU的患兒在72 h內(nèi)特別是在24 h內(nèi),需密切觀察病情并及時完善檢查,制訂最佳診療方案。

本研究顯示無臨床應(yīng)答的占11.4%,其中低纖維蛋白原無臨床應(yīng)答占首位。其原因為:(1)由于小兒凝血系統(tǒng)處于不斷完善和逐漸發(fā)育成熟的過程,凝血參數(shù)在不同年齡階段也有很大區(qū)別,這給兒童凝血功能異常疾病的診斷帶來困難,濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒凝血功能危急值參照國家凝血標(biāo)準(zhǔn)制訂,纖維蛋白原可能偏高,考慮到凝血功能異常是新兒特別是早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒常見的臨床問題,是發(fā)生出血性疾病的高危因素之一,所以凝血功能危急值界值設(shè)立相對保守,寧可人力資源浪費(fèi),也應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。(2)由于新生兒的生理特點(diǎn),無臨床癥狀,故未做臨床處置。(3)雖然部分纖維蛋白原危急值顯示無臨床應(yīng)答,是因為在檢驗結(jié)果回示前已給予經(jīng)驗性治療。另外不應(yīng)答的危急值為高血鉀、低血鈣,原因可能與新生兒特別是早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)有關(guān),因無心率、心電圖異常及相應(yīng)臨床表現(xiàn),故建議適當(dāng)調(diào)高高血鉀界值、調(diào)低低血鈣界值。新生兒血涂片出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片,多數(shù)病因為新生兒溶血病,溶血病的診斷可通過臨床及溶血三項確診,并已給予臨床處理,所以血涂片作為危急值臨床意義不大,血涂片檢查可不作為新生兒危急值項目。新生兒血型危急值主要為Rh陰性,表明患兒為特殊血型,對無須輸血的患兒無特殊處理,但對于需臨床輸血的患兒,特殊血型需引起重視,可將稀有血型結(jié)果設(shè)定為警戒值而非危急值(警戒值不如危急值嚴(yán)重影響患兒生命)。

本研究也存在一定的局限性,如:未對不同日齡及胎齡新生兒危急值進(jìn)行更詳細(xì)的分析;未納入快速床旁危急值項目;雖然樣本量相對較大,但未進(jìn)行本地區(qū)多中心研究。

綜上所述,早產(chǎn)兒,尤其是剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒及入院72 h內(nèi)患兒需密切監(jiān)測病情變化;對低纖維蛋白原、高血鉀、低血鈣等危急值的設(shè)定需持續(xù)改進(jìn),以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高,制訂合理的新生兒危急值標(biāo)準(zhǔn)。