趙麗靚,趙舉輝

陜西省漢中市中心醫(yī)院醫(yī)療美容整形外科,陜西漢中 723000

面部痤瘡是皮膚科臨床極為常見的疾病,以毛囊皮脂腺的慢性炎癥為主要表現(xiàn),炎癥常累及真皮及皮下組織,形成不同程度的凹陷性瘢痕,患者以青少年居多,影響美觀,嚴重者可產(chǎn)生焦慮、社交回避、自卑等心理障礙,降低患者生活質(zhì)量[1]。現(xiàn)階段,痤瘡瘢痕的治療以激光治療、果酸療法、光動力療法等物理療法為主[2],CO2點陣激光為新型激光治療方式,因具有顯效快、創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢越來越多地被用于面部凹陷性瘢痕的治療,但可能出現(xiàn)局部色素沉著、持續(xù)性紅斑、皮膚水腫等不良反應(yīng)[3],因而,患者往往需要承受治療后較長時間的恢復(fù),且往往需要多次治療,經(jīng)濟負擔(dān)和心理負擔(dān)較重,普及受限。因此,積極探討有效的方式來促進CO2點陣激光治療后瘢痕修復(fù)、減少不良反應(yīng)是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。重組人表皮生長因子(rhEGF)與細胞增殖關(guān)系密切,被證實在刺激上皮細胞生長的同時,還具有加速創(chuàng)面修復(fù)、愈合的效果[4]。本研究通過長期臨床實踐及驗證,擬著重研究面部凹陷性痤瘡瘢痕患者在CO2點陣激光治療后外用rhEGF凝膠涂抹的修復(fù)效果,以期為豐富臨床痤瘡瘢痕的修復(fù)方案提供指導(dǎo),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年10月至2021年6月于本院就診的86例痤瘡凹陷性瘢痕患者為研究對象。納入標(biāo)準:(1) 年齡18～35歲,性別不限;(2)符合《中國痤瘡瘢痕治療專家共識(2021)》[5]中的診斷標(biāo)準,面部留有凹陷性瘢痕;(3) 瘢痕深度0.05～0.10 cm,直徑0.1～0.3 cm;(4)皮膚Fitzpatrick分型為Ⅲ～Ⅳ型;(5)溝通正常,認知無障礙,可配合相關(guān)檢查診治。排除標(biāo)準:(1)瘢痕體質(zhì)者;(2)皮膚腫瘤者;(3)有瘢痕局部皮膚感染、面部皰疹者;(4)光敏性皮炎者;(5)近2周使用與治療痤瘡有關(guān)的維A酸、激素類、抗生素等藥物,以及有陽光暴曬史者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組43例。脫落、剔除標(biāo)準:(1)依從性差、不遵醫(yī)囑進行用藥或私用其他藥物者;(2)突發(fā)意外事件須中止治療者;(3)失訪者;(4)耐受性欠佳、難忍疼痛主動要求退出者。在試驗過程中,對照組因依從性差而剔除1例,因耐受性欠佳而剔除1例;觀察組因依從性差而剔除1例。最終對照組納入41例,觀察組納入42例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委會審查批準。所有患者對本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法 兩組均予以CO2點陣激光治療,首先囑患者取仰臥位,清潔面部,將復(fù)方利多卡因乳膏(同方藥業(yè)集團有限公司,批準文號:國藥準字H20063466,規(guī)格:10 g)涂抹于瘢痕處,保鮮膜封包1 h,用75%乙醇消毒,然后進行皮膚光斑測試,根據(jù)患者對疼痛的耐受程度,面部瘢痕大小、形狀及患者的皮膚狀態(tài)等選擇個體化的治療參數(shù)進行激光治療。儀器采用武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的ML-2030CⅠ型CO2激光治療機,將探頭貼緊面部進行掃描。參數(shù):波長10 600 nm,首次脈沖能量40 mJ左右,穿透深度450～600 μm,點陣覆蓋率 0.72%～2.89%,掃描2遍,皮損較為嚴重的部位可適當(dāng)增加能量,結(jié)束后立即局部冷敷30 min,叮囑注意嚴格防曬,勿人工撕脫痂皮,需待其自行脫落,科學(xué)護理創(chuàng)面。每2個月治療1次,連續(xù)3次。所有患者在CO2點陣激光治療后注意保持創(chuàng)面濕潤、清潔,做好防曬措施。

對照組患者接受激光治療冷敷后,給予生理鹽水外涂;觀察組患者在接受激光治療冷敷后,外涂rhEGF凝膠(桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司,批準文號:國藥準字S20020112,規(guī)格:20 g),2次/天,連續(xù)外涂1周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1瘢痕改善情況評定 治療前、治療3次后采用溫哥華瘢痕量表(VSS)評估患者瘢痕柔軟度、血管分布、色澤、厚度等4個方面,分數(shù)越高,瘢痕越嚴重。

1.3.2皮膚恢復(fù)狀態(tài)測定 激光治療3次結(jié)束后1周,采用美國Canfield科技公司生產(chǎn)的VISIA皮膚檢測儀對皮膚含水量進行測定,選取3個治療部位測定,取平均值。每次治療后,記錄兩組患者的術(shù)后紅斑持續(xù)時間、結(jié)痂的脫離時間,取3次治療的平均值。

1.3.3心理狀態(tài)評價 治療前、激光治療3次后,采用焦慮自評量表(SAS)按4級評分法對焦慮等心理狀態(tài)相關(guān)的20個項目進行評價,滿分100分,評分越低,則焦慮程度越輕,評分超過50分說明有焦慮癥狀。

1.3.4生活質(zhì)量評價 治療前、激光治療3次后隨訪1個月,采用痤瘡特異性生活質(zhì)量調(diào)查表(Qol-Acne)評估過去1周的生活質(zhì)量,主要包括情感功能、自我感知、社會功能3個維度,共14個問題,每個問題給予1～6分評價,總分14～84分,分數(shù)越高,生活質(zhì)量越好。

1.3.5不良反應(yīng) 統(tǒng)計兩組治療后色素沉著、皮膚敏感、持續(xù)性紅斑、水腫、毛細血管擴張、干燥緊繃、痤瘡加重等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4療效標(biāo)準 治療結(jié)束1個月后復(fù)診,由2名皮膚科?？漆t(yī)師觀察、對比激光治療前、治療3次后、治療結(jié)束1個月后患者的照片變化,對痤瘡瘢痕的改善情況進行評估。基本治愈:皮膚光澤基本恢復(fù)正常,痤瘡瘢痕修復(fù)率≥90%;顯效:皮損外觀接近正常皮膚,痤瘡瘢痕修復(fù)率高達60%～<90%;有效:瘢痕有所好轉(zhuǎn),痤瘡瘢痕修復(fù)率30%～<60%;無效:瘢痕外觀未見改變?？傆行?(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組的總有效率為92.86%,高于對照組的85.37%,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.204,P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2兩組患者VSS評分比較 治療前,兩組患者的VSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的VSS評分明顯低于治療前(P<0.05),且觀察組的VSS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VSS評分比較分)

2.3兩組患者治療結(jié)束后皮膚恢復(fù)狀態(tài)比較 治療結(jié)束后1周,觀察組患者皮膚的含水量明顯高于對照組,紅斑持續(xù)時間、結(jié)痂的脫離時間均明顯短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療結(jié)束后皮膚恢復(fù)狀態(tài)比較

2.4兩組患者SAS評分比較 治療前,兩組患者的SAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的SAS評分明顯低于治療前(P<0.05),且觀察組SAS評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者SAS評分比較分)

2.5兩組患者Qol-Acne生活質(zhì)量評分比較 治療前,兩組患者的Qol-Acne生活質(zhì)量評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組情感功能、自我感知、社會功能評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者Qol-Acne生活質(zhì)量評分比較分)

2.6兩組患者不良反應(yīng)比較 治療期間,經(jīng)激光治療后,觀察組1例患者出現(xiàn)毛細血管擴張,2例患者出現(xiàn)持續(xù)性紅斑,不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%;對照組患者2例患者出現(xiàn)毛細血管擴張,2例患者干燥緊繃,有1例患者出現(xiàn)皮膚敏感,不良反應(yīng)發(fā)生率為12.20%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率雖低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

凹陷性痤瘡瘢痕以冰錐樣、廂車樣、碾壓樣瘢痕為主,患者臨床多表現(xiàn)為瘢痕局部皮膚明顯凹陷,邊緣銳利[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,其發(fā)生與毛囊和皮脂腺發(fā)炎、真皮層破壞、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)[7]。因影響美觀,又因Ⅲ～Ⅳ級瘢痕最為嚴重,且較難治愈,其所造成的困擾及由此引起的心理問題、對生活質(zhì)量所產(chǎn)生的影響備受臨床關(guān)注。隨著人們審美追求的不斷提升及生活水平的日益提高,臨床上患者對痤瘡瘢痕的修復(fù)效果提出了更高的要求。現(xiàn)階段,激光治療是臨床上治療該病的主流方法,其中CO2點陣激光應(yīng)用最多[8]。CO2點陣激光是一種剝脫性激光術(shù),其以皮膚組織中的水分子為靶分子,利用點陣激光的激光光束對真皮層組織產(chǎn)生點陣狀熱刺激,啟動皮膚的修復(fù)程序,刺激真皮內(nèi)膠原蛋白新生,促進彈力纖維重新排列和膠原纖維的生長,加速角質(zhì)層的剝脫,促進皮損部位的修復(fù)、傷口愈合,從而修復(fù)凹陷瘢痕[9]。研究發(fā)現(xiàn),CO2點陣激光可有效地抑制局部組織氧化應(yīng)激反應(yīng),能改善皮膚損傷后面部色素沉著;有效恢復(fù)患者的皮膚受損情況,且患者對該法治療耐受性良好;同時其治療過程高效、簡便,可有效改善瘢痕的質(zhì)地、色澤和凹凸程度[10-12]。雖然CO2點陣激光具有見效快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點,但是激光的熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)可損傷皮膚的屏障功能,可能在治療過程中出現(xiàn)再發(fā)感染、色素改變、較長時間的紅斑期等并發(fā)癥及不良反應(yīng),延長恢復(fù)時間。因此,激光治療后施以合適的輔助修復(fù)措施對增強其效果、縮短治療周期及恢復(fù)期有重要意義。馮敏等[13]發(fā)現(xiàn),痤瘡凹陷性瘢痕患者應(yīng)用超脈沖CO2點陣激光聯(lián)合創(chuàng)面愈合敷料治療方案后,能夠有效改善瘢痕情況,不良反應(yīng)發(fā)生情況較少。基于此,CO2點陣激光治療后涂抹rhEGF凝膠成為本研究修復(fù)瘢痕的新嘗試,也在臨床中逐漸開展。

表皮生長因子能夠有效地抑制或促進多種細胞分化、生長,在人和動物體內(nèi)廣泛存在[14]。在皮膚創(chuàng)面組織早期修復(fù)過程中,rhEGF可促進細胞新陳代謝,加快DNA、蛋白質(zhì)的合成速度,進而誘導(dǎo)損傷周邊上皮細胞重新獲得分裂和增殖,促進損傷細胞的修復(fù),促進膠原和成纖維細胞數(shù)量增加,加速創(chuàng)面肉芽組織的生成及表皮再生,加快激光治療后皮膚創(chuàng)面愈合的速度[15]。不僅如此,rhEGF可在皮膚創(chuàng)面表面形成一層保護屏障,減輕炎癥反應(yīng),從而對激光治療后感染進行防治[16];另外,rhEGF利于促進細胞外透明質(zhì)酸等的合成,增強皮膚對微生物的抵御力,促進創(chuàng)面修復(fù)[17-18]。在小鼠創(chuàng)傷模型中,rhEGF被證實可通過促進創(chuàng)面角蛋白19陽性表達,增強創(chuàng)面表皮干細胞的增殖、分化,從而加速皮膚創(chuàng)面愈合[19]。

本研究于點陣CO2激光治療后1周內(nèi)連續(xù)應(yīng)用rhEGF凝膠,結(jié)果顯示,治療3次后瘢痕改善更明顯,且患者皮膚的含水量明顯升高,紅斑持續(xù)時間、結(jié)痂的脫離時間更短;這說明CO2點陣激光治療后涂抹rhEGF凝膠可刺激表皮生長,加快角質(zhì)層更新和成纖維細胞合成膠原,在修復(fù)瘢痕方面效果更好,更利于促進面部痤瘡凹陷性瘢痕患者創(chuàng)面愈合。另外,考慮到面部瘢痕對患者心理和生活質(zhì)量所造成的影響[20-21],本研究對患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量變化情況進行了觀察分析,結(jié)果顯示,治療后,觀察組的SAS評分低于對照組,情感功能、自我感知、社會功能評分高于對照組,這證實CO2點陣激光治療后外涂rhEGF凝膠更利于病情的良好轉(zhuǎn)歸,在緩解患者的焦慮情緒、提高患者的生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢,且具有良好的耐受性和安全性。本研究結(jié)果與王鵬程等[22]研究結(jié)果一致。

綜上所述,CO2點陣激光治療后外涂rhEGF凝膠在修復(fù)面部凹陷性痤瘡瘢痕方面有理想效果,在提高修復(fù)質(zhì)量的同時,可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。但本文樣本量有限,觀察時間較短,有關(guān)瘢痕修復(fù)的遠期療效及其所涉及的信號通路、細胞因子及其作用機制等尚不明確,后期亟須延長隨訪時間、增加樣本量進一步研究。