朱曉菊,蔣遠(yuǎn)靜,李 貌,寧冰潔,熊艷麗

中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心腫瘤科,重慶 400042

近年來腫瘤治療已經(jīng)進(jìn)入以抗程序性細(xì)胞死亡-1(PD-1)單抗為代表的免疫檢查點(ICIs)治療的新時代,目前已在多種實體瘤的治療中展示出了強大的抗腫瘤活性[1-2]。隨著ICIs在國內(nèi)的普及,ICIs不良反應(yīng)也備受重視,以皮膚及胃腸反應(yīng)最為常見[3-4]。由于ICIs與以往大多數(shù)抗腫瘤治療原理有明顯差異,其不良反應(yīng)譜也明顯不同,是臨床管理的難點,也是ICIs廣泛應(yīng)用的制約因素。

患者報告結(jié)局(PRO)是一種患者發(fā)起的管理模式,患者報告結(jié)局自20世紀(jì)70年代起備受國外學(xué)者的關(guān)注,近年來我國在這一方面的研究不斷增多,并在多個領(lǐng)域開展了應(yīng)用[5]。本研究擬通過微信平臺,讓患者主動報告ICIs不良反應(yīng),建立一種可實現(xiàn)實時監(jiān)控、連續(xù)管理的ICIs不良反應(yīng)管理的全新護(hù)理模式,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年9月至2022年2月本院收治的120例肺癌患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有入選者分為試驗組和對照組,每組60例。因單藥治療與聯(lián)合用藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)不同,將兩組進(jìn)行分層干預(yù)。兩組中各隨機(jī)選取20例患者采用單藥治療、其余40例患者采用聯(lián)合用藥,故單藥治療40例、聯(lián)合用藥80例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn);所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。試驗組和對照組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)對比[n(%)或

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合肺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)進(jìn)行ICIs治療;(3)均具備小學(xué)以上文化水平,可正確回答和理解調(diào)查問卷的內(nèi)容,無精神疾病、無交流障礙和聽力障礙,意識清楚;患者及(或)家屬均可以熟練使用微信小程序功能;(4)所有患者無腦轉(zhuǎn)移,生存時間預(yù)計高于半年;(5)均自愿參加本研究;(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重的肝腎功能障礙者;(2)有精神類疾病無法溝通者;(3)依從性差者。剔除、脫落病例標(biāo)準(zhǔn):凡不符合各納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例,需剔除;存在嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化等不宜繼續(xù)接受試驗者。

1.2方法

1.2.1對照組 從實施ICIs當(dāng)天開始,采用常規(guī)床旁宣教及發(fā)放宣傳手冊等常規(guī)護(hù)理模式,告知患者疾病相關(guān)知識及用藥后不良反應(yīng)。若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即報告當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員(只針對住院期間),出院后不良反應(yīng)的報告只能通過電話隨訪,癥狀嚴(yán)重者則是再次到醫(yī)院來處理,治療周期一般為21 d。護(hù)理時間為6個治療周期。

1.2.2試驗組 試驗組在對照組基礎(chǔ)上實施以微信平臺為基礎(chǔ)的患者報告結(jié)果延續(xù)護(hù)理模式,在患者第1次入院時即進(jìn)行干預(yù),具體方法如下。(1)輸注免疫藥物當(dāng)日,由護(hù)理人員在護(hù)士端首次填寫微信小程序,包括患者身高、體質(zhì)量、職業(yè)及用藥方案等,同時指導(dǎo)患者如何填寫微信小程序患者端,這既是用藥前宣教內(nèi)容,又教會患者出院后如何正確使用并報告。(2)出現(xiàn)不良反應(yīng)當(dāng)日,由患者或家屬填寫微信小程序,由?？婆嘤?xùn)護(hù)士根據(jù)填寫內(nèi)容進(jìn)行評估、分級并及時處理。1級不良反應(yīng)可由護(hù)士自行評估并處理。但需注意的是:①如果1級不良反應(yīng)中包含有重要器官的損害,如心、肝、肺等,則需立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理;②若不良反應(yīng)發(fā)生在危及生命的器官,則護(hù)士需要重點關(guān)注,參考首次報告與連續(xù)幾天的動態(tài)報告變化進(jìn)行綜合分析,再決定是否需要進(jìn)行干預(yù);③雖然微信小程序結(jié)果為1級不良反應(yīng),但護(hù)理人員無法準(zhǔn)確評估并進(jìn)行相應(yīng)判斷時,應(yīng)報告醫(yī)生。2級以上的不良反應(yīng)則由護(hù)士報告主管醫(yī)生,指導(dǎo)治療方案[6],并重點觀察第2天情況報告。特別要向患者強調(diào)出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)每日報告,嚴(yán)重不良反應(yīng)及時報告等。21 d為一個治療周期,護(hù)理時間為6個治療周期,報告時間包括住院期間和出院后。

1.2.3觀察指標(biāo) 兩組患者6個治療周期中同一患者可出現(xiàn)多次不良反應(yīng),記為發(fā)生例數(shù),每周期發(fā)生1次不良反應(yīng)記為1次,時間節(jié)點分別為治療開始時、不良反應(yīng)開始時、不良反應(yīng)消失時并進(jìn)行滿意度調(diào)查。采用《中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)免疫檢查點抑制劑相關(guān)毒性管理指南》對不良反應(yīng)結(jié)果進(jìn)行評估。(1)比較試驗組與對照組患者皮疹、瘙癢持續(xù)時間以及治療滿意度。滿意度從反應(yīng)處理及時性、宣教及時性、用藥指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度4項進(jìn)行評估,每項評分標(biāo)準(zhǔn)分為非常滿意、滿意、一般、不滿意,分別為4、3、2、1分,最終滿意度評分為4項評分相加的總和,總分為4～16分。(2)比較試驗組與對照組患者1、2級皮疹、瘙癢及胃腸道等不良反應(yīng)持續(xù)時間。(3)比較不同用藥方式患者皮疹、瘙癢及胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率。(4)比較試驗組與對照組患者總的皮疹、瘙癢及胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1試驗組與對照組患者皮疹、瘙癢持續(xù)時間及治療滿意度比較 試驗組患者皮疹、瘙癢持續(xù)時間均低于對照組,滿意度高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 試驗組與對照組患者皮疹、瘙癢持續(xù)時間以及治療滿意度比較

2.2試驗組與對照組患者1、2級斑丘疹/皮疹、瘙癢及胃腸道等不良反應(yīng)持續(xù)時間比較 試驗組1、2級斑丘疹/皮疹、瘙癢、胃腸道反應(yīng)及其他不良反應(yīng)持續(xù)時間均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 試驗組與對照組患者1、2級皮疹、瘙癢及胃腸道等不良反應(yīng)持續(xù)時間比較

2.3不同用藥方式不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療6個周期后,聯(lián)合用藥患者斑丘疹/皮疹、瘙癢、胃腸反應(yīng)(腹瀉/結(jié)腸炎)及其他(肺,肝,心臟毒性等)不良反應(yīng)的發(fā)生率高于單藥治療患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同用藥方式不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4試驗組與對照組患者總的皮疹、瘙癢、胃腸道等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療6個周期后,試驗組與對照組患者總的斑丘疹/皮疹、瘙癢、胃腸反應(yīng)(腹瀉/結(jié)腸炎)及其他(肺、肝、心臟毒性等)等不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 試驗組與對照組患者總的皮疹、瘙癢、胃腸道反應(yīng)及其他不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著ICIs在國內(nèi)的普及,ICIs不良反應(yīng)也備受重視。本項目通過患者報告結(jié)局護(hù)理模式的運用,旨在建立一種可實現(xiàn)實時監(jiān)控、連續(xù)管理、危險報警、護(hù)理分流以及醫(yī)護(hù)共同管理的ICIs不良反應(yīng)管理的全新護(hù)理模式,當(dāng)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時,能夠通過微信平臺立即上報,醫(yī)護(hù)人員及時處理。本研究結(jié)果顯示試驗組1、2級斑丘疹/皮疹、瘙癢、胃腸道反應(yīng)及其他不良反應(yīng)持續(xù)時間均低于對照組。傳統(tǒng)腫瘤治療方法是指利用藥物作用直接殺傷腫瘤細(xì)胞,而ICIs治療則是通過激活人體自身免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤,由此引起相應(yīng)器官出現(xiàn)炎性癥狀,稱為免疫治療不良反應(yīng)(irAE)[7-8]。與常規(guī)的放化療相比,ICIs治療的不良反應(yīng)主要有不良反應(yīng)譜廣[9-12]、發(fā)生時間覆蓋長的特點。相關(guān)研究表明,聯(lián)合用藥組顯示隨著PD-L1表達(dá)率的逐步提升,療效增強,PD-L1表達(dá)≥50%的患者其應(yīng)答率可達(dá)92%[13]。irAE最常發(fā)生的部位包括皮膚、結(jié)腸、內(nèi)分泌器官、肝臟和肺等,其中皮膚癥狀和胃腸道癥狀最常見[14-15]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥患者不良反應(yīng)的發(fā)生率高于單藥治療患者。

在目前腫瘤ICIs治療中,irAE的管理具有重要的地位,良好的irAE管理既能提高ICIs治療的成功率,增加患者的依從性,也能提高醫(yī)護(hù)使用ICIs的信心。本研究通過患者報告結(jié)局的微信平臺這種新的護(hù)理新模式來激發(fā)患者主動報告發(fā)生的不良反應(yīng),與傳統(tǒng)在院護(hù)理相比,能夠從多層面、多角度、及時、有效地對患者的實際情況進(jìn)行分析和干預(yù),符合臨床護(hù)理發(fā)展需要,具有參考性和指導(dǎo)性。此外晚期腫瘤患者主動報告irAE結(jié)果,有利于提高患者對疾病的認(rèn)知,同時有利于醫(yī)員人員針對性地進(jìn)行教育及治療。

綜上所述,運用基于患者報告結(jié)局的微信平臺管理腫瘤患者ICIs治療發(fā)生的不良反應(yīng),能及時、有效地對ICIs治療的不良反應(yīng)進(jìn)行處理,最大限度地減輕或改善患者現(xiàn)有的疾病狀態(tài),有效縮短不良反應(yīng)時間,提高患者滿意度。