陳 皓 李 強(qiáng) 張 建

（山東大學(xué)藥學(xué)院免疫藥物學(xué)研究所，濟(jì)南 250012）

冠狀病毒是一類廣泛感染包括人類在內(nèi)的哺乳動(dòng)物以及禽類的包膜病毒。截至目前，已報(bào)道了7種感染人類的冠狀病毒（HCoV），其中HCoVNL63、HCoV-229E、HCoV-HKU1 和HCoV-OC43 4 種HCoV 僅引起普通感冒和自限性呼吸道感染。雖然早在20 世紀(jì)60 年代就發(fā)現(xiàn)了第一種人類冠狀病毒，但直到2002～2003年期間嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）的流行，才將公眾對(duì)冠狀病毒的研究重點(diǎn)從農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移到公共健康上。十年后，另一種高致病性冠狀病毒在中東國(guó)家出現(xiàn)，即中東呼吸綜合征冠狀病毒（middle east respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV），造 成 高 達(dá)36%的死亡率。2019 年底，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 （severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）成為繼SARS-CoV和MERS-CoV 之后出現(xiàn)的第三種高致病性冠狀病毒，現(xiàn)已造成全球范圍內(nèi)數(shù)百萬(wàn)人的死亡。

SARS-CoV、MERS-CoV 和SARS-CoV-2 3 種高致病性冠狀病毒感染通常伴隨著免疫系統(tǒng)功能失調(diào)，除了導(dǎo)致類似感冒的癥狀外，還會(huì)造成一些嚴(yán)重的臨床特征，例如淋巴細(xì)胞減少癥、細(xì)胞因子風(fēng)暴、急性呼吸系統(tǒng)窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），甚至多器官衰竭導(dǎo)致死亡。在進(jìn)化關(guān)系上，SARS-CoV-2 與SARS-CoV和MRES-CoV 基因組存在一定的保守性，且具有相似的臨床表征，揭示高致病性冠狀病毒在免疫應(yīng)答中的作用機(jī)制對(duì)于預(yù)防與控制冠狀病毒感染具有重要意義。

1 高致病性冠狀病毒概述

冠狀病毒是一類有包膜的正義單鏈RNA病毒，屬于尼多病毒目（Nidovirales） 冠狀病毒科（Coronavirinae）冠狀病毒亞科（Coronavirinae），因在電子顯微鏡下觀察到其病毒包膜的尖峰突起類似王冠而得名。根據(jù)遺傳學(xué)差異和血清學(xué)特點(diǎn)，國(guó)際病毒分類委員會(huì)（Ⅰnternational Committee on Taxonomy of Viruses，ⅠCTV）將冠狀病毒亞科進(jìn)一步劃分為α、β、γ和δ 4個(gè)冠狀病毒屬，β冠狀病毒可進(jìn)一步分為4個(gè)獨(dú)立的亞群A、B、C、D。α和β冠狀病毒屬可以感染多種哺乳動(dòng)物，包括人、貓、牛、狗、豬、老鼠等，γ 和δ 冠狀病毒屬主要感染禽類和其他哺乳動(dòng)物。這些冠狀病毒的感染會(huì)造成呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂［1］。SARS-CoV、MERS-CoV 和SARS-CoV-2 均為β 冠狀病毒，SARS-CoV 和SARS-CoV-2 為譜系B 的成員，而MERS-CoV 是目前已知的引起人類感染的第一個(gè)譜系C的β冠狀病毒。

有人認(rèn)為，野生蝙蝠是SARS-CoV、MERSCoV 和SARS-CoV-2 3 種高致病性冠狀病毒的潛在宿主，可以通過一種或多種中間宿主實(shí)現(xiàn)跨物種傳播。果子貍和單峰駱駝分別被確定為SARS-CoV和MERS-CoV 的潛在中間宿主，SARS-CoV-2 的中間宿主尚不明確［2-3］。

2 高致病性冠狀病毒的基因組和結(jié)構(gòu)

冠狀病毒的單鏈RNA 基因組大小約為27～32 kb，是一種含有5'-甲基帽和多聚核苷酸尾的多順反子RNA，其5'端的開放閱讀框orf1a和orf1b約占據(jù)整個(gè)基因組的2/3，其翻譯產(chǎn)生的多聚蛋白pp1a 和pp1ab，隨后被切割成15 或16 種非結(jié)構(gòu)蛋白（nsp1～nsp16），靠近3'端的約1/3 的基因組編碼4種結(jié)構(gòu)蛋白E、N、S和M以及一些輔助蛋白，形成一組嵌套的亞基因組mRNA（sg mRNA）［4］。其中，結(jié)構(gòu)蛋白參與病毒粒子的組裝并參與抑制宿主免疫反應(yīng)，輔助蛋白主要參與病毒感染，非結(jié)構(gòu)蛋白主要參與病毒基因組轉(zhuǎn)錄、復(fù)制，進(jìn)而調(diào)控下游基因表達(dá)［5］。

冠狀病毒的結(jié)構(gòu)相似，病毒顆粒由外層的包膜和內(nèi)層的核衣殼組成。病毒包膜來源于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜，并綴有刺突蛋白（spike protein，S）、膜蛋白（membrane protein，M）、包 膜 蛋 白（envelope protein，E）。S蛋白通過與受體結(jié)合介導(dǎo)病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞。M蛋白是冠狀病毒包膜中最豐富、最關(guān)鍵的結(jié)構(gòu)蛋白，促進(jìn)出芽并決定病毒顆粒形狀［6］。E 蛋白是最小的結(jié)構(gòu)蛋白，為疏水的病毒通道蛋白，能夠增加胞膜通透性，影響病毒顆粒的形態(tài)和出芽［7］。這3種結(jié)構(gòu)蛋白共同構(gòu)成病毒包膜，包被N 蛋白（nucleocapsid protein）與冠狀病毒基因組RNA（ssRNA）組裝成的RNA-蛋白質(zhì)（RNP）復(fù)合物，通過N 蛋白與M 蛋白相互作用包裝成病毒粒子［8］。

3 高致病性冠狀病毒的進(jìn)入機(jī)制和復(fù)制周期

病毒感染的第一步是附著并進(jìn)入宿主細(xì)胞，這一過程主要是由冠狀病毒的S蛋白介導(dǎo)。冠狀病毒S 蛋白由包含受體結(jié)合結(jié)構(gòu)域（receptor binding domain，RBD）的N 端S1 亞基和介導(dǎo)病毒與細(xì)胞膜融合的C 端S2 亞基組成。病毒顆粒通過兩種進(jìn)入機(jī)制釋放病毒基因組［9-10］。a.膜融合途徑。當(dāng)S1亞基通過受體結(jié)合位點(diǎn)識(shí)別宿主細(xì)胞膜表面受體并與之結(jié)合后，S蛋白被宿主細(xì)胞表面的蛋白酶，如跨膜絲氨酸蛋白酶2 （transmembrane protease serine 2，TMPRSS2）、跨膜絲氨酸蛋白酶4（transmembrane protease serine 4，TMPRSS4）和弗林蛋白酶（furin）等激活并裂解，導(dǎo)致S1 亞基解離、S2 亞基暴露，S2 亞基構(gòu)象改變并延伸到宿主細(xì)胞膜，導(dǎo)致膜融合。b.內(nèi)吞途徑。病毒長(zhǎng)時(shí)間附著在細(xì)胞膜外會(huì)觸發(fā)受體介導(dǎo)的病毒顆粒內(nèi)吞作用，促使宿主細(xì)胞膜發(fā)生內(nèi)陷。病毒顆粒被內(nèi)吞到內(nèi)體中，組織蛋白酶L和其他宿主蛋白酶會(huì)水解S蛋白，使S2 亞基暴露N 端的疏水融合肽，并插入細(xì)胞的內(nèi)體膜。S2 亞基中存在的兩個(gè)保守重復(fù)氨基酸序列HR1 和HR2 發(fā)生反向折疊，形成六螺旋束，使得病毒包膜與內(nèi)體膜相互靠攏、發(fā)生融合，進(jìn)而釋放出病毒基因組。

基因組RNA 從包膜中釋放出來后，招募宿主細(xì)胞核糖體，然后翻譯兩個(gè)開放閱讀框orf1a和orf1b，由此產(chǎn)生的多聚蛋白pp1a 和pp1ab 被nsp3（木瓜樣蛋白酶，PLpro）和nsp5（3C 樣蛋白酶，3CLpro）切割形成15～16 個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白（nsp1～nsp16），參與組成了病毒復(fù)制和轉(zhuǎn)錄復(fù)合物（replication and transcription complex，RTC），具有RNA 加工、RNA 修飾酶以及維持冠狀病毒基因組完整性所必需的校對(duì)功能［4］，對(duì)于病毒的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄至關(guān)重要［5］。另外，由雙膜囊泡（doublemembrane vesicle，DMV）等組成的病毒誘導(dǎo)膜復(fù)制細(xì)胞器，為病毒基因組RNA 和亞基因組mRNA（sg mRNA） 的復(fù)制轉(zhuǎn)錄創(chuàng)造了保護(hù)性微環(huán)境［11-14］。翻譯出的結(jié)構(gòu)蛋白易位到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（endoplasmic reticulum，ER）膜上進(jìn)行裝配，形成高爾基體中間區(qū)室（ER golgi intermediate compartment，ERGⅠC），N 蛋白包被新產(chǎn)生的基因組RNA，生成核衣殼結(jié)構(gòu)，出芽進(jìn)入ERGⅠC 中并獲得含有病毒S 蛋白、M 蛋白、E 蛋白的脂質(zhì)雙層。最后，病毒粒子通過胞吐作用從被感染細(xì)胞中釋放出來［4，15-16］。

4 高致病性冠狀病毒受體與感染細(xì)胞

冠狀病毒的結(jié)合受體決定了病毒感染范圍和組織嗜性。3 種高致病性β 冠狀病毒中，SARS-CoV和SARS-CoV-2 的細(xì)胞受體為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2），MERSCoV 的細(xì)胞受體為二肽基肽酶4 （dipeptidyl peptidase-4，DPP4）。

4.1 ACE2受體

ACE2 是一種Ⅰ型跨膜蛋白，具有單羧基肽酶活性。對(duì)人類轉(zhuǎn)錄組和多種哺乳動(dòng)物的系統(tǒng)檢測(cè)顯示，ACE2 在視網(wǎng)膜、心臟、血管、上氣道、肺、腎臟、腸道、胰腺、睪丸和胎盤等特定類型的細(xì)胞中廣泛表達(dá)［17］。與冠狀病毒的感染過程和發(fā)病機(jī)制一致，ACE2的表達(dá)水平從鼻上皮到下呼吸道逐漸降低。ACE2的mRNA在鼻杯狀細(xì)胞和纖毛細(xì)胞中高表達(dá)，并在下氣道基底細(xì)胞、纖毛細(xì)胞、棒狀細(xì)胞和ⅠⅠ型肺泡細(xì)胞中仍可檢測(cè)到［18］。除此之外，單細(xì)胞RNA 測(cè)序分析顯示，ACE2 在腸上皮細(xì)胞、近端腎小管、心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞以及構(gòu)成血腦屏障脈絡(luò)叢細(xì)胞中表達(dá)豐富［19-20］，這些細(xì)胞為冠狀病毒在各個(gè)臟器的傳播、導(dǎo)致多種疾病提供了有力支持。雖然SARS-CoV 和SARS-CoV-2 都 利 用ACE2 作 為 受體，但表面等離子共振研究表明，SARS-CoV-2 通過其S 蛋白R(shí)BD 與ACE2 的結(jié)合親和力比SARSCoV 高約10～20 倍，這使得SARS-CoV-2 的傳播能力大大增強(qiáng)［21］。

另外，在電子顯微鏡下能夠觀察到，在SARS患者血液和部分尸檢樣本的外周淋巴器官中存在病毒感染的免疫細(xì)胞，包括單核細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK 細(xì)胞［22］。SARS-CoV 和SARS-CoV-2 都可以感染樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）和巨噬細(xì)胞，但病毒不能在其中復(fù)制［23-26］。通過批量和單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2 能夠感染肺泡巨噬細(xì)胞［27］。雖然大多數(shù)免疫細(xì)胞很少表達(dá)ACE2受體，但通過對(duì)髓系細(xì)胞受體的異位表達(dá)篩選發(fā)現(xiàn)，有幾種C型凝集素（DC-SⅠGN、L-SⅠGN、LSECtin） 和Tweety 家 族 成 員2 （tweety family member 2，TTYH2）可能是SARS-CoV-2 S 蛋白的替代受體，它們可能結(jié)合S 蛋白非RBD 表位［28］。其他ACE2 缺失或低表達(dá)的細(xì)胞，有可能是通過CD147 與S 蛋白間相互作用介導(dǎo)病毒感染宿主細(xì)胞［29］，但SARS-CoV-2 是否感染淋巴細(xì)胞尚未有明確的研究數(shù)據(jù)。

4.2 DPP4受體

MERS-CoV 是第一個(gè)被確定利用DPP4 進(jìn)入宿主細(xì)胞的人冠狀病毒。DPP4 是一種跨膜糖蛋白，又被稱為CD26，在細(xì)胞表面以同源二聚體的形式存在。在人類中，DPP4 廣泛表達(dá)于大多數(shù)器官的上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞上，包括肺、腎臟、小腸、肝臟、胸腺和骨髓以及免疫細(xì)胞。另外，CD26 也以可溶形式存在于循環(huán)中［30］，這解釋了MERS-CoV在體內(nèi)的廣泛傳播、導(dǎo)致肺炎和多器官衰竭的原因。值得注意的是，DPP4/CD26還是T細(xì)胞的活化標(biāo)志物，為T 細(xì)胞的活化提供刺激信號(hào)［31］?；罨腂 細(xì)胞和NK 細(xì)胞同樣上調(diào)CD26 的表達(dá)。有證據(jù)表明，MERS-CoV 能夠感染T 細(xì)胞、B 細(xì)胞和NK細(xì)胞，并誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡［32］。與SARS-CoV和SARS-CoV-2 不同，MERS-CoV 在體外和體內(nèi)條件下能夠引起單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、DC 和T 細(xì)胞的生產(chǎn)性感染［33-34］，即MERS-CoV 在感染這些免疫細(xì)胞后，還可以在其中進(jìn)行復(fù)制，這可能是MERS-CoV高致死率的原因之一。

5 高致病性冠狀病毒與固有免疫應(yīng)答

生物屏障和固有免疫系統(tǒng)構(gòu)成了抵御病原體感染的第一道防線，對(duì)抗病毒免疫至關(guān)重要。病原體入侵時(shí)，宿主細(xì)胞上的模式識(shí)別受體（pattern recognition receptor，PRR）會(huì)及時(shí)識(shí)別外來的病原體相關(guān)分子模式（pathogen-associated molecular pattern，PAMP）或損傷相關(guān)分子模式（damageassociated molecular patterns，DAMP），有效維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)。對(duì)于MERS-CoV、SARS-CoV和SARSCoV-2 等RNA 病 毒， Toll 樣 受 體（Toll like receptors，TLR） 和視黃酸誘導(dǎo)基因Ⅰ樣受體（retinoic acid-inducible gene Ⅰ like receptors，RLR）在識(shí)別病毒感染和啟動(dòng)Ⅰ型干擾素（ⅠFN-Ⅰ）抗病毒免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。

當(dāng)病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞后，位于內(nèi)體膜上的TLR3、TLR7/TLR8 可分別識(shí)別內(nèi)吞進(jìn)入的病毒dsRNA 和ssRNA；而RLR 定位在胞質(zhì)中，能夠有效識(shí)別非自身RNA。PRRs激活后，觸發(fā)一系列下游信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，通過激活轉(zhuǎn)錄因子核因子κB（nuclear factor κB，NF-κB） 和干擾素調(diào)節(jié)因子（interferon regulatory factor，ⅠRF）3、ⅠRF7，誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子和ⅠFN的分泌。ⅠFN反應(yīng)啟動(dòng)后，以自分泌或旁分泌的形式觸發(fā)ⅠFN 刺激基因（interferon-stimulated gene，ⅠSG）的表達(dá)，進(jìn)一步促進(jìn)抗病毒反應(yīng)［35］。但是，冠狀病毒已進(jìn)化出多種干擾宿主防御的策略，通過直接或者間接作用的方式引起宿主反應(yīng)異常（圖1）。

Fig.1 Highly pathogenic coronavirus infection and innate immune response圖1 高致病性冠狀病毒與固有免疫應(yīng)答

5.1 逃避先天免疫識(shí)別

冠狀病毒介導(dǎo)的先天免疫拮抗作用始于逃避PRR識(shí)別。冠狀病毒通過受體或內(nèi)吞途徑進(jìn)入宿主細(xì)胞后，產(chǎn)生非結(jié)構(gòu)蛋白構(gòu)成病毒復(fù)制和轉(zhuǎn)錄復(fù)合物，啟動(dòng)病毒復(fù)制。為了避免被宿主PRR 識(shí)別，SARS-CoV 和SARS-CoV-2 通 過nsp12、 nsp13、nsp14、nsp16 對(duì)基因組RNA 和sgRNA 進(jìn)行加帽和甲基化修飾［36-42］，以偽裝成宿主mRNA。隨著病毒RNA 的合成，不可避免地產(chǎn)生dsRNA 中間體，這會(huì)導(dǎo)致宿主免疫反應(yīng)的激活。因此，在感染初期，nsp15 會(huì)利用其核酸內(nèi)切酶活性最大限度地減少dsRNA 的積累［43］。同時(shí)，為了保證病毒的復(fù)制，nsp3、nsp4、nsp6 誘導(dǎo)DMV 的形成［13-14］，有效地將病毒復(fù)制與PRR激活隔離開來。

5.2 抑制干擾素應(yīng)答

除了偽裝病毒RNA 和保證基因組的復(fù)制，冠狀病毒也可以直接作用于PRR 信號(hào)通路。nsp5 通過去ⅠSG化拮抗ⅠSG15依賴的黑色素瘤分化相關(guān)基因 5 （melanoma differentiation-associated gene 5，MDA5）的激活［44］。研究顯示，輔助蛋白ORF7b和ORF9b、nsp5、N蛋白和M蛋白的過表達(dá)可以干擾線粒體抗病毒信號(hào)蛋白（mitochondrial antiviral signaling protein，MAVS） 的 激 活［45-48］，ORF7a、ORF9b、nsp6、nsp13、N 蛋白和M 蛋白也可以靶向抑制MAVS 下游信號(hào)傳導(dǎo)分子的功能。nsp6、nsp13 和ORF9b 與TANK 結(jié)合激酶1（tank binding kinase 1，TBK1）結(jié)合，并阻止其磷酸化；M蛋白和ORF7a 直接降低TBK1 的表達(dá)水平［45，49］。N 蛋白通過干擾TBK1 與ⅠRF3 之間的關(guān)聯(lián)，阻止ⅠRF3的核易位，影響ⅠFN-Ⅰ的產(chǎn)生［50］。S 蛋白、nsp3 和nsp5 抑制ⅠRF3 的表達(dá)或阻止ⅠRF3 的磷酸化［51-53］，ORF6、nsp5、nsp12 和M 蛋 白 阻 斷ⅠRF3 的 核 易位［53-55］。nsp3 可以通過穩(wěn)定NF-κB 抑制劑ⅠκBα 來抑制NF-κB信號(hào)通路［56］。

冠狀病毒還會(huì)阻斷ⅠFN 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。nsp14 通過降低Ⅰ型干擾素受體1（ⅠFNAR1）亞基的表達(dá)來干擾ⅠFN-Ⅰ信號(hào)傳導(dǎo)［57］。此外，nsp13 和S 蛋白都可以與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子1（signal transducer and activator of transcription 1，STAT1）相互作用，以阻斷STAT1 與JAK（Janus kinase）的結(jié)合和隨后的磷酸化［55，58-59］。nsp1、nsp10 和nsp14 通過翻譯抑制消除了對(duì)ⅠSG的誘導(dǎo)表達(dá)［60-61］。除了經(jīng)典的ⅠFN 應(yīng)答，蛋白激酶R（protein kinase R，PKR）介導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)也被認(rèn)為是一種重要的先天免疫應(yīng)答途徑。在檢測(cè)到病毒dsRNA 后，PKR 磷酸化真核翻譯起始因子eⅠF2的α亞基（eⅠF2α），導(dǎo)致應(yīng)激顆粒（stress granules，SGs）的形成，抑制細(xì)胞和病毒翻譯。越來越多的研究認(rèn)為，應(yīng)激顆粒是抗病毒信號(hào)通路的平臺(tái)［62］。研究證明，MERS-CoV 的ORF4a 通過隔離dsRNA 抑制PKR 依賴性應(yīng)激反應(yīng)［63］，SARS-CoV-2 的nsp5 和N 蛋白同樣能夠抑制應(yīng)激顆粒的形成［64］。此外，有研究表明，SARS-CoV-2 通過線粒體DNA 的釋放激活cGASSTⅠNG1信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡和ⅠFN-Ⅰ產(chǎn)生，表明DNA傳感器介導(dǎo)的cGAS-STⅠNG途徑在RNA病毒介導(dǎo)的ⅠFN-Ⅰ誘導(dǎo)中起重要作用。目前已報(bào)道了幾種SARS-CoV-2 蛋白，包括ORF3a、ORF9b 和nsp6，可抑制cGAS-STⅠNG1 途徑。其中，nsp6 通過觸發(fā)自噬促進(jìn)STⅠNG1的溶酶體降解，進(jìn)而減少了ⅠFN 的產(chǎn)生，并且SRAS-CoV-2 不同變異株（Alpha、Beta、Gamma 和Omicron 等）中nsp6 蛋白的3 個(gè)連續(xù)氨基酸缺失或許是目前SARS-CoV-2變異株毒性減弱的原因［65］。

5.3 干擾固有免疫細(xì)胞

5.3.1 影響髓系細(xì)胞功能

髓系細(xì)胞參與針對(duì)病毒的黏膜免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)，包括巨噬細(xì)胞、DC和中性粒細(xì)胞等。越來越多的證據(jù)表明髓系細(xì)胞應(yīng)答失調(diào)可能導(dǎo)致冠狀病毒感染的一些標(biāo)志性特征，例如，ARDS、細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）和淋巴細(xì)胞減少癥。雖然髓系細(xì)胞在早期識(shí)別和抗病毒反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用，但是PRRs 對(duì)PAMP 的識(shí)別也會(huì)影響髓系細(xì)胞下游信號(hào)傳導(dǎo)和細(xì)胞因子分泌，因此，髓系細(xì)胞可能也參與了冠狀病毒發(fā)病機(jī)制。

SARS-CoV可以直接感染原代人單核細(xì)胞來源的巨噬細(xì)胞，不誘導(dǎo)ⅠFN產(chǎn)生，但是誘導(dǎo)趨化因子的產(chǎn)生［25］。對(duì)SARS-CoV 小鼠模型的研究表明，ⅠFN-Ⅰ信號(hào)傳導(dǎo)的阻滯促進(jìn)了炎癥性單核巨噬細(xì)胞的積累，導(dǎo)致肺部細(xì)胞因子和趨化因子水平升高、血管滲漏和病毒特異性T 細(xì)胞應(yīng)答受損［66］。SARS-CoV 感染還可以激活NLRP3 炎癥小體，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞焦亡［67］。MERS-CoV感染巨噬細(xì)胞后，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子TNF-α 和ⅠL-6 的大量表達(dá)［33］。感染SARS-CoV-2的hACE2轉(zhuǎn)基因小鼠的組織病理學(xué)表現(xiàn)包括間質(zhì)性肺炎、大量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，以及巨噬細(xì)胞在肺泡腔內(nèi)的蓄積［68］。

除了巨噬細(xì)胞，冠狀病毒感染還影響DC。重癥新型冠狀病毒感染（COVⅠD-19）患者的肺和血液中常規(guī)DC（cDC）亞群耗盡［69］。漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞（pDC）是產(chǎn)生ⅠFN-Ⅰ的重要細(xì)胞來源，有助 于 快 速 控 制SARS-CoV 感 染［70］，但 是 重 癥COVⅠD-19 患者pDC 應(yīng)答受損嚴(yán)重［71］。另外，在感染SARS-CoV-2的患者外周血中還觀察到中性粒細(xì)胞的增多，并且尸檢病理報(bào)告顯示肺部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，這可能導(dǎo)致中性粒細(xì)胞細(xì)胞外誘捕網(wǎng)（neutrophil extracellular traps，NETs）的形成。與早期保護(hù)作用相反，NETs 和巨噬細(xì)胞的交互作用可以驅(qū)動(dòng)后期炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)［72］，造成ARDS、血栓等，對(duì)器官功能造成破壞性損傷。研究還發(fā)現(xiàn)，髓系細(xì)胞通過細(xì)胞表面表達(dá)的C 型凝集素受體（DC-SⅠGN、L-SⅠGN等）與病毒的接觸，誘導(dǎo)髓系細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈的促炎反應(yīng)［28］。

5.3.2 導(dǎo)致NK細(xì)胞功能障礙

NK 細(xì)胞包括CD56brightCD16-NK 和CD56dimCD16+NK 細(xì)胞亞群，分別從事產(chǎn)生細(xì)胞因子和發(fā)揮細(xì)胞毒性作用。NK細(xì)胞同時(shí)表達(dá)調(diào)節(jié)其細(xì)胞毒性的抑制性受體和活化性受體，不具有MHC 限制性，激活后能夠直接裂解病毒感染的細(xì)胞，有效控制病毒感染。此外，NK細(xì)胞還可以通過抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）殺傷感染的細(xì)胞，從而進(jìn)一步清除病毒。然而，多項(xiàng)研究表明，冠狀病毒感染患者外周血中NK細(xì)胞數(shù)量減少，并且與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。同時(shí)，NK細(xì)胞上抑制性受體NKG2A 表達(dá)顯著升高，而CD107a、顆粒酶B、ⅠFN-γ、ⅠL-2、TNF-α 表達(dá)或分泌減少，表明NK細(xì)胞功能耗竭［73］。一項(xiàng)新的研究指出，某些COVⅠD-19患者的TGF-β分泌不及時(shí)，導(dǎo)致T-bet下調(diào)，進(jìn)而誘導(dǎo)NK 細(xì)胞上表達(dá)整合素β2，阻止NK細(xì)胞結(jié)合并殺死被感染細(xì)胞，最終導(dǎo)致病毒負(fù)載和疾病嚴(yán)重程度增加［74］。雖然SARS-CoV 和MERS-CoV能夠感染NK細(xì)胞，但對(duì)于冠狀病毒引起NK細(xì)胞功能障礙的機(jī)制有待更為詳細(xì)的研究和探討。

5.3.3 細(xì)胞因子風(fēng)暴

盡管冠狀病毒能夠在被感染細(xì)胞中阻斷并逃避固有免疫，但未被感染的固有免疫細(xì)胞仍能識(shí)別并響應(yīng)PAMPs或DAMPs的刺激。當(dāng)病毒感染的細(xì)胞發(fā)生死亡并釋放大量新生病毒粒子時(shí)，這種響應(yīng)會(huì)導(dǎo)致異常強(qiáng)大的固有免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)炎癥過程，產(chǎn)生高水平的促炎細(xì)胞因子和趨化因子。例如，SARS-CoV的ORF3a、ORF8b和E蛋白增強(qiáng)炎癥小體活化，導(dǎo)致ⅠL-1β 和ⅠL-18 的大量分泌，進(jìn)而引發(fā)病理性炎癥［75-77］。值得注意的是，在SARSCoV-2感染過程中，固有免疫細(xì)胞產(chǎn)生的TNF-α和ⅠFN-γ可協(xié)同激活JAK/STAT1/ⅠRF1軸，誘導(dǎo)一氧化氮的產(chǎn)生并驅(qū)動(dòng)Caspase-8/FADD 介導(dǎo)的泛凋亡（PANoptosis），進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥細(xì)胞死亡［78］。還有研究表明，ⅠFN 治療在β 冠狀病毒感染期間會(huì)誘導(dǎo)Z-DNA 結(jié)合蛋白1（Z-DNA-binding protein 1，ZBP1）所介導(dǎo)的炎癥細(xì)胞死亡和PANoptosis［79］。這些促炎過程導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴，進(jìn)而造成冠狀病毒感染患者嚴(yán)重的組織器官損傷。

6 高致病性冠狀病毒與適應(yīng)性免疫應(yīng)答

適應(yīng)性免疫應(yīng)答是清除病毒感染的第二道防線，能夠通過細(xì)胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答有效殺傷病毒感染細(xì)胞。病毒感染后，專職抗原呈遞細(xì)胞（antigen presenting cell，APC）通過抗原肽-MHC分子復(fù)合物和共刺激信號(hào)活化初始T細(xì)胞?；罨腃D4+T 細(xì)胞分化為功能不同的亞群，包括Th1、Th2、Th17、TFH、Treg細(xì)胞等，分別在抗病毒免疫應(yīng)答中發(fā)揮不同的作用。活化的CD8+T 細(xì)胞會(huì)增殖分化為細(xì)胞毒性CD8+T 細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL），直接裂解病毒感染細(xì)胞或釋放具有抗病毒作用的細(xì)胞因子。B細(xì)胞通過T細(xì)胞依賴或非依賴性活化，產(chǎn)生高親和力抗體，中和病毒抗原，介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答。但是，在高致病性冠狀病毒感染患者中，劇烈的炎癥因子風(fēng)暴會(huì)引發(fā)免疫抑制，包括T、B 淋巴細(xì)胞的激活失衡、衰竭和耗竭，所導(dǎo)致的免疫反應(yīng)不具有保護(hù)性，而是造成組織損傷并加重疾病進(jìn)展（圖2）。

Fig.2 Highly pathogenic coronavirus infection and adaptive immune response圖2 高致病性冠狀病毒與適應(yīng)性免疫應(yīng)答

6.1 淋巴細(xì)胞數(shù)量減少

多個(gè)報(bào)告中指出，感染SARS-CoV、MARSCoV和SARS-CoV-2的患者外周血中出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少癥，包括T 細(xì)胞、B 細(xì)胞和NK 細(xì)胞數(shù)量的急劇減少［80-82］，并且淋巴細(xì)胞減少的程度與疾病的嚴(yán)重程度及死亡率相關(guān)［83］。對(duì)重癥COVⅠD-19 患者的尸檢結(jié)果顯示，肺部有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)［84］，提示淋巴細(xì)胞被招募到感染部位是導(dǎo)致外周血中淋巴細(xì)胞數(shù)量減少的原因之一。此外，導(dǎo)致外周血中淋巴細(xì)胞減少還存在以下機(jī)制。

a.冠狀病毒對(duì)淋巴細(xì)胞的直接損傷作用。由于SARS-CoV、MERS-CoV 均能夠直接感染淋巴細(xì)胞，可通過誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致數(shù)量減少。例如，SARS-CoV 的ORF7a 通過直接干擾Bcl-2 家族中促生存成員Bcl-XL 的功能來觸發(fā)細(xì)胞凋亡［85］，MERS-CoV 可以激活外在和內(nèi)在半胱天冬氨酸酶（caspase）依賴性細(xì)胞凋亡途徑［32］。另外，3 種高致病性冠狀病毒均含有的nsp1，通過其核酸內(nèi)切酶活性和關(guān)閉翻譯功能抑制宿主細(xì)胞蛋白質(zhì)翻譯，尤其是氧化磷酸化蛋白和核糖體蛋白，直接抑制淋巴細(xì)胞的存活［86］。

b.冠狀病毒對(duì)淋巴細(xì)胞的間接損傷作用。淋巴細(xì)胞減少可能與促炎細(xì)胞因子的水平相關(guān)。有數(shù)據(jù)表明，COVⅠD-19患者的淋巴細(xì)胞數(shù)與血清中ⅠL-6、ⅠL-10 和TNF-α 的水平呈負(fù)相關(guān)性，而恢復(fù)期患者血清中促炎細(xì)胞因子水平降低并伴隨著淋巴細(xì)胞數(shù)量的恢復(fù)［87-88］；并且，使用ⅠL-6 阻斷劑托珠單抗治療，可增加循環(huán)淋巴細(xì)胞的數(shù)量［89］。

c.抗原呈遞信號(hào)的缺失導(dǎo)致T、B 細(xì)胞的活化受阻。T 細(xì)胞的活化具有MHC 限制性，B 細(xì)胞的活化需要T細(xì)胞的輔助作用。SARS-CoV感染的小鼠肺泡巨噬細(xì)胞會(huì)抑制DC 與T 細(xì)胞的相互作用［90］。冠狀病毒感染會(huì)下調(diào)MHC分子的表達(dá)。表觀遺傳學(xué)分析顯示，MERS-CoV 下調(diào)抗原呈遞分子的表達(dá)與DNA甲基化修飾有關(guān)［91］。SARS-CoV-2的ORF3a 抑制MHC Ⅰ類分子的表達(dá)，ORF7a 阻礙了MHC Ⅰ類 分 子 的 組 裝［92］，ORF6 通 過 靶 向STAT1-ⅠRF1-NLRC5 軸抑制MHC Ⅰ類分子的誘導(dǎo)［93］，ORF8 則是通過介導(dǎo)MHC Ⅰ類分子的自噬、靶向溶酶體降解來下調(diào)其表達(dá)［94］。轉(zhuǎn)錄組測(cè)序分析發(fā)現(xiàn)，MERS-CoV和SARS-CoV-2等冠狀病毒能夠特異性下調(diào)抗原加工呈遞基因［86，91，95］。還有證據(jù)表明，SARS-CoV-2 感染導(dǎo)致外周血中DC 數(shù)量減少，并抑制DC的成熟和抗原呈遞功能，因此影響T細(xì)胞活化［69］，從而降低針對(duì)SARS-CoV-2的特異性T細(xì)胞反應(yīng)的誘導(dǎo)。

6.2 T細(xì)胞應(yīng)答失調(diào)

有效的抗病毒免疫應(yīng)答取決于早期T細(xì)胞的病毒特異性活化。研究表明，感染SARS-CoV的患者能夠誘導(dǎo)病毒特異性CTL［96］。同樣，在感染MERS-CoV 的患者中觀察到，早期CD8+T 細(xì)胞的增加與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，并且在早期患者和恢復(fù)期患者體內(nèi)觀察到明顯的Th1 反應(yīng)［97］。另外，感染SARS-CoV-2的無(wú)癥狀患者或輕中度患者，在感染后僅幾個(gè)月的時(shí)間里，體內(nèi)就可以檢測(cè)到針對(duì)SARS-CoV-2 蛋白（包括S 蛋白、N 蛋白、輔助蛋白等）的特異性T 細(xì)胞應(yīng)答［98］?？偟膩碚f，病毒特異性T細(xì)胞的激活對(duì)于遏制病毒感染和預(yù)防嚴(yán)重疾病至關(guān)重要。但是，由于強(qiáng)烈而持續(xù)的細(xì)胞因子風(fēng)暴，重癥冠狀病毒感染患者的免疫反應(yīng)被完全顛覆。通過批量和單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，SARSCoV-2感染肺泡巨噬細(xì)胞會(huì)誘導(dǎo)T細(xì)胞產(chǎn)生ⅠFN-γ，而ⅠFN-γ反過來加強(qiáng)肺泡巨噬細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子，進(jìn)一步促進(jìn)T 細(xì)胞活化［90］。強(qiáng)烈的炎癥環(huán)境會(huì)引發(fā)T細(xì)胞激活和分化的嚴(yán)重失調(diào)，T細(xì)胞過度活化標(biāo)志物（CD38、HLA-DR），T 細(xì)胞抑制分子（PD-1、TⅠM3、LAG3、TⅠGⅠT、NKG2A）和共刺激分子（OX-40、CTLA-4）高表達(dá)，使T 細(xì)胞處于過度活化或耗竭狀態(tài)［73，84，99］，并且這些分子在CD8+T細(xì)胞上的表達(dá)高于CD4+T細(xì)胞［100-101］。此外，重癥COVⅠD-19患者的CD8+T細(xì)胞產(chǎn)生穿孔素和顆粒酶B 的量增多，提示其細(xì)胞毒性增強(qiáng)［99］。這種免疫紊亂與疾病的嚴(yán)重程度和器官衰竭密切相關(guān)［102］。

值得注意的是，感染產(chǎn)生的記憶T細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞受體（TCR）信號(hào)和共刺激信號(hào)的依賴性降低，在一些促炎信號(hào)的刺激下即可激活，這種現(xiàn)象稱為“旁觀者激活”［103］。誘導(dǎo)這種現(xiàn)象的促炎信號(hào)包括細(xì) 胞 因 子，例 如ⅠFN-Ⅰ、ⅠL-12、ⅠL-15 和ⅠL-18，TLR激動(dòng)劑以及補(bǔ)體蛋白C3a 和C5a。旁觀者激活的T細(xì)胞遷移到肺部感染部位，釋放細(xì)胞毒性分子和促炎細(xì)胞因子，導(dǎo)致宿主組織損傷［104］。長(zhǎng)期COVⅠD-19患者體內(nèi)顯示病毒抗原持續(xù)存在，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間維持著特異性T細(xì)胞應(yīng)答和炎癥狀態(tài)［104-105］。

6.3 B細(xì)胞應(yīng)答失調(diào)

體液免疫應(yīng)答對(duì)于清除被病毒感染的細(xì)胞、中和病毒抗原至關(guān)重要，也是預(yù)防再感染的記憶反應(yīng)的重要部分。高致病性冠狀病毒感染會(huì)引發(fā)強(qiáng)大的B細(xì)胞反應(yīng)。

6.3.1 病毒特異性抗體

感染SARS-CoV的患者在癥狀發(fā)作后的4～14 d即可在體內(nèi)檢測(cè)到特異性血清抗體［106］，21 d 內(nèi)進(jìn)行血清轉(zhuǎn)換［107］。感染MERS-CoV的患者在感染后15～21 d 內(nèi)觀察到血清轉(zhuǎn)換過程［108］。感染SARSCoV-2 后的幾天內(nèi)可快速檢測(cè)到病毒特異性ⅠgM、ⅠgG、ⅠgA，以及中和抗體（nAb）［109］，抗體滴度在病毒清除后的幾周內(nèi)持續(xù)存在［110-111］。有效的體液免疫應(yīng)答需要B 細(xì)胞和濾泡輔助性T 細(xì)胞（Tfh）的精密合作。通過對(duì)COVⅠD-19疾病嚴(yán)重程度的血液樣本進(jìn)行縱向分析發(fā)現(xiàn)，在感染的早期階段，功能性病毒特異性循環(huán)Tfh細(xì)胞生成受損，從而延遲特異性抗體的產(chǎn)生，增加進(jìn)展為嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)［112］。

冠狀病毒通常是根據(jù)其S 蛋白上的RBD 識(shí)別宿主表面受體，RBD 具有高度免疫原性，結(jié)合該結(jié)構(gòu)域的抗體可以有效中和病毒，阻斷病毒與宿主受體的相互作用。盡管COVⅠD-19 患者的血漿與SARS-CoV 的S 蛋白、N 蛋白以及MERS-CoV 的S蛋白具有交叉反應(yīng)性，但未發(fā)現(xiàn)與SARS-CoV 或MERS-CoV的RBD存在交叉反應(yīng)性［113］。并且，來自COVⅠD-19 患者的血漿不能中和SARS-CoV 或MERS-CoV［113］。在感染SARS-CoV的患者觀察到，康復(fù)患者體內(nèi)中和抗體水平在出現(xiàn)癥狀20 d左右達(dá)到峰值，并能保持高水平的中和抗體水平；雖然死亡患者中和抗體的生成速度快，在癥狀出現(xiàn)后15 d即達(dá)到峰值，但是此后中和抗體水平會(huì)急劇下降［114］，說明高水平和可持續(xù)的中和抗體水平是感染患者康復(fù)所必需的。

除了針對(duì)S蛋白的中和抗體，還有針對(duì)冠狀病毒表面M蛋白和E蛋白的非中和抗體。與中和抗體相比，非中和抗體的作用非常復(fù)雜。研究表明，非中和抗體可能不影響病毒進(jìn)入細(xì)胞，但會(huì)介導(dǎo)病毒顆粒進(jìn)入表達(dá)Fc受體（FcR）的吞噬細(xì)胞，特別是巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，從而促進(jìn)吞噬細(xì)胞對(duì)病毒顆粒的吞噬和清除。但是，冠狀病毒可能會(huì)利用這一吞噬作用釋放病毒核酸并進(jìn)行復(fù)制，使得免疫細(xì)胞成為病毒的復(fù)制中間體，進(jìn)而逃避免疫殺傷［33］。另外，病毒也會(huì)導(dǎo)致吞噬細(xì)胞的炎癥性激活，出現(xiàn)抗體依賴性增強(qiáng)（antibody-dependent enhancement，ADE），引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致肺部病變［115］。一項(xiàng)SARS-CoV 感染獼猴的研究發(fā)現(xiàn)，抗S 蛋白ⅠgG 導(dǎo)致嚴(yán)重的急性肺損傷（acute lung injury，ALⅠ）和單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞在肺部的大量積累［116］。也有報(bào)告稱，從一名MERS-CoV感染患者身上分離出的單克隆抗體也顯示出ADE［117］。從急性或恢復(fù)期COVⅠD-19 患者的血清樣本中檢測(cè)到FcγR 和/或C1q 介導(dǎo)的ADE［118］。另外，在SARSCoV-2感染的部分危重患者中發(fā)現(xiàn)，總抗體水平在發(fā)病后約2 周時(shí)顯著高于非危重癥患者［119］，其原因可能與非中和抗體介導(dǎo)的ADE有關(guān)。

6.3.2 記憶性B細(xì)胞

B 細(xì)胞對(duì)病毒的應(yīng)答不僅可以應(yīng)對(duì)初次的感染，還可以為再感染提供保護(hù)免疫力。感染消退后，在急性期和恢復(fù)期形成的漿細(xì)胞會(huì)繼續(xù)產(chǎn)生抗體，從而產(chǎn)生血清學(xué)記憶。在初次感染期間形成的記憶B 細(xì)胞，可以通過分化為新的高親和力漿細(xì)胞，以快速響應(yīng)二次感染，并通過誘導(dǎo)長(zhǎng)壽命漿細(xì)胞和記憶B細(xì)胞，以及協(xié)同T細(xì)胞應(yīng)答來實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期保護(hù)。感染SARS-CoV后，體液反應(yīng)的壽命相對(duì)較短，在感染后2～3年后，針對(duì)SARS-CoV的特異性ⅠgG和nAb反應(yīng)減少，25%以上的個(gè)體中幾乎檢測(cè)不到［120］。一項(xiàng)最新的數(shù)據(jù)顯示，在感染6.9年后，MERS-CoV 感染仍然可以誘導(dǎo)高水平的病毒特異性中和抗體以及T細(xì)胞和B細(xì)胞應(yīng)答，并且與疾病的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)［121］。有研究顯示，接種過疫苗的COVⅠD-19 恢復(fù)期患者，在接種后6 個(gè)月內(nèi)具有高濃度的S蛋白特異性抗體，并誘導(dǎo)S蛋白特異性記憶B細(xì)胞庫(kù)的組成發(fā)生變化，這與黏膜部位的功能保護(hù)增強(qiáng)是一致的［122］。值得注意的是，細(xì)胞因子風(fēng)暴也可能損害生發(fā)中心的形成，從而危及冠狀病毒患者B 細(xì)胞免疫功能。在一名死于急性SARSCoV-2感染的患者胸腔淋巴結(jié)和脾臟中觀察到生發(fā)中心的缺失以及生發(fā)中心B細(xì)胞的明顯減少［123］。

7 總結(jié)與展望

近二十多年，高致病性冠狀病毒SARS-CoV、MERS-CoV和SARS-CoV-2給公眾健康帶來了嚴(yán)重威脅。高致病性冠狀病毒進(jìn)化出了多種策略逃逸先天免疫反應(yīng)，包括逃避PRR 識(shí)別、抑制ⅠFN 反應(yīng)和隨后的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等。但是，當(dāng)病毒感染的細(xì)胞死亡或釋放大量病毒時(shí)，旁觀者細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)大的固有免疫反應(yīng)。冠狀病毒還能夠感染巨噬細(xì)胞和DC，誘導(dǎo)炎癥因子的大量釋放，引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，造成肺部和呼吸道的損傷，患者臨床表現(xiàn)為ARDS和組織損傷等。另外，高致病性冠狀病毒感染還普遍造成淋巴細(xì)胞減少癥，可能的機(jī)制有促炎環(huán)境的影響，或者是對(duì)免疫細(xì)胞的直接感染誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡或生產(chǎn)性感染導(dǎo)致的T、B細(xì)胞耗竭等。但是，更多的數(shù)據(jù)表明，重癥患者體內(nèi)存在持續(xù)活化的T、B細(xì)胞應(yīng)答。本綜述描述了高致病性冠狀病毒與宿主免疫應(yīng)答之間的復(fù)雜相互作用，強(qiáng)調(diào)了固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答在介導(dǎo)保護(hù)性免疫和促進(jìn)病理性損傷之間的不平衡性，提示冠狀病毒感染導(dǎo)致的免疫應(yīng)答紊亂可能是患者組織損傷和死亡的重要原因（圖1，2）。

截至2022 年底，SARS-CoV-2 的變異株共有5個(gè)，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、 德 爾 塔 （Delta） 和 奧 密 克 戎（Omicron）。通過對(duì)Omicron 變異株刺突蛋白的電鏡結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，Omicron刺突蛋白結(jié)構(gòu)域組織穩(wěn)定性提高，其局部構(gòu)象、電荷和疏水微環(huán)境的改變使其不被大多NTD和RBD抗體識(shí)別，從而促進(jìn)病毒的免疫逃逸［124］。這使得Omicron 的傳播力顯著增強(qiáng)，成為2022年初以來的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)流行株。不過，國(guó)內(nèi)外證據(jù)顯示Omicron變異株肺部致病力明顯減弱，臨床表現(xiàn)已由肺炎為主衍變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹鳎?25］。

目前抗SARS-CoV-2的治療策略包括中和抗體和一些小分子抗病毒藥物（3CLpro抑制劑和RdRp抑制劑）。中和抗體通過靶向結(jié)合SARS-CoV-2 刺突蛋白R(shí)BD 的不同部位，非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合SARSCoV-2，防止病毒進(jìn)入人類細(xì)胞，具體治療方案有單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗）、靜注COVⅠD-19 人免疫球蛋白或康復(fù)者恢復(fù)期血漿。然而隨著病毒的不斷變異，S 蛋白上出現(xiàn)大量突變，這常導(dǎo)致中和抗體失效，相比之下，小分子抗病毒藥物通過抑制病毒復(fù)制，在減少重癥和死亡患者方面發(fā)揮了明顯優(yōu)勢(shì)［126］。Paxlovid（奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝）是3CLpro 抑制劑，通過阻斷病毒3CL 蛋白酶的活性，抑制病毒復(fù)制所需要的功能性非結(jié)構(gòu)蛋白的形成，從而干擾病毒復(fù)制。阿茲夫定片和Molnupiravir（莫諾拉韋膠囊）是RdRp抑制劑，可與病毒的RNA 聚合酶結(jié)合，在新合成的RNA 分子中引入錯(cuò)誤的核苷酸，從而起到抑制或清除病毒的作用。另外還可以短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以解除機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)。對(duì)于ⅠL-6水平明顯升高的重型、危重型患者可應(yīng)用ⅠL-6 抑制劑（托珠單抗）。

盡管目前SARS-CoV-2感染造成的重癥或死亡案例已明顯減少，但部分人群在感染COVⅠD-19之后出現(xiàn)了長(zhǎng)期癥狀，最常見的癥狀包括疲勞、呼吸急促或呼吸困難、認(rèn)知功能障礙（例如，意識(shí)模糊、健忘或精神不集中或頭腦不清晰），被WHO定 義 為COVⅠD-19 后 綜 合 征（post-COVⅠD-19 syndrome，PCS）。這些癥狀可能自最初發(fā)病起持續(xù)存在，也可能在康復(fù)后出現(xiàn)，這些癥狀可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而出現(xiàn)、消失或復(fù)發(fā)。有研究表明，在 感 染COVⅠD-19 后，PCS 持 續(xù) 存 在 超 過20 個(gè)月［127］。病毒引發(fā)的炎癥、自身免疫、內(nèi)皮損傷（對(duì)血管）和病毒的持續(xù)性被認(rèn)為是PCS 致病因素。由于廣泛的病毒嗜性，涉及不同的器官并且癥狀各不相同，迄今為止，幾乎沒有任何明確診斷或治療PCS的建議［128］。

對(duì)于SARS-CoV-2的免疫應(yīng)答現(xiàn)狀還未被完全闡明，通過對(duì)高致病性冠狀病毒與宿主免疫系統(tǒng)之間的相互作用進(jìn)行深入探索，可以為抗冠狀病毒藥物開發(fā)和建立有效的預(yù)防策略提供理論依據(jù)。