羅薇，呂中茜，2，3，任海燕，3，4，房鈺鑫，2，張心怡，付華，郭義，2，3，4

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 301617;3.天津市中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究所，天津 301617;4.天津市現(xiàn)代中醫(yī)理論創(chuàng)新轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 301617)

放血療法是一種古老的醫(yī)療方法，三棱針作為常用的放血工具，一直被廣泛使用。作為針灸學(xué)的重要組成部分，三棱針及放血療法為推動(dòng)中醫(yī)針灸國際化發(fā)展提供了有力支持。作為三棱針的原創(chuàng)國，中國擁有較多的三棱針用戶群體、數(shù)量眾多的三棱針生產(chǎn)企業(yè)和成熟的三棱針制作技術(shù)。迄今為止，僅在中國擁有三棱針醫(yī)療器械行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。在此背景之下，中國獲得了《中醫(yī)藥:一次性使用無菌三棱針》ISO 國際標(biāo)準(zhǔn)的主導(dǎo)制訂權(quán)。本文旨在收集整理古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)中的三棱針典型結(jié)構(gòu)圖，并對(duì)三棱針的結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行梳理，探討三棱針的發(fā)展特點(diǎn)，以期為三棱針I(yè)SO 國際標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供有效參考。

1 三棱針的起源與發(fā)展

三棱針是中醫(yī)針灸獨(dú)特而有效的傳統(tǒng)針具之一，它的形成和發(fā)展歷經(jīng)了一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。三棱針的起源最早可追溯到石器時(shí)代的原始石制工具——砭石。砭石具有獨(dú)特的邊緣和鋒利的棱角，可以制作成刃形、針形或劍形等不同形狀，常用于放血和排膿[1]。例如，1972年在河南新鄭鄭韓故城遺址出土的一枚戰(zhàn)國時(shí)期經(jīng)磨制的醫(yī)療砭針，通長(zhǎng)6.3 cm，直徑約0.7 cm，一端卵圓，可用于按摩，一端略尖，在尖端三分之一處開始磨制成三棱形，可用于放血，有專家認(rèn)為九針之鋒針即由此仿制而來[2-3]。隨著制陶技術(shù)的出現(xiàn)，古人利用陶瓷碎片來替代砭石進(jìn)行放血排膿，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之八十一》記載“用細(xì)瓷器擊碎，取有鋒芒者一塊，以竹箸一根劈開頭寸許，夾住鋒針，以線扎定，以兩指輕撮箸梢，將鋒铓對(duì)患處懸寸許，再用筋一根擊之，芒刺其毒，血出自愈”?！峨S息居重訂霍亂論·熱證》有記錄“舉世有用水搭肩背及臂者，……，有以瓷鋒針刺委中出血者，總欲使腠理開通之意耳”。由于瓷鋒針刺血療效顯著，操作簡(jiǎn)便易行，所以至今，我國一些少數(shù)民族仍保持著用瓷片割破皮膚治療疾病的傳統(tǒng)。隨著社會(huì)生產(chǎn)力的不斷提高，醫(yī)療器械也漸向制造精良方向發(fā)展，夏商時(shí)期冶金術(shù)的發(fā)展為金屬針的出現(xiàn)提供了有力的佐證。隨著冶煉技術(shù)的普及，青銅砭針、銅針、鐵針、金針和銀針等金屬醫(yī)用針相繼出現(xiàn)，為各種形狀和用途的金屬醫(yī)用針的誕生奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[4]。金屬醫(yī)用針使用范圍廣，療效顯著，在應(yīng)用中逐漸取代了砭石。

春秋戰(zhàn)國時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出了三棱針的早期模型“鋒針”，并對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)論述，這標(biāo)志著三棱針基本形成，為后續(xù)三棱針的標(biāo)準(zhǔn)化奠定了基礎(chǔ)?！鹅`樞·九針十二原》記載“四曰鋒針，長(zhǎng)一寸六分，……，鋒針者，刃三隅以發(fā)痼疾”?！鹅`樞·九針論》有描述“四曰鋒針取法于絮針，筒其身，鋒其末”。據(jù)記載，當(dāng)時(shí)三棱針的規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)是長(zhǎng)一寸六分，針頭鋒利，呈三棱錐形，針身呈圓柱形。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)隨后在2 000多年來的多部古籍文獻(xiàn)中被廣泛沿用，成為了三棱針的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格。在明清時(shí)期，醫(yī)家們對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》進(jìn)行了整理，并在《針灸素難要旨·九針式》《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微·九針論第七十八》《類經(jīng)圖翼·九針圖》《針灸逢源·九針圖》《針學(xué)通論·古今針之種類》中繪制了早期三棱針的典型構(gòu)圖，圖中顯示三棱針通身有三棱，針末端有明顯的斜削痕跡，形似砭石之尖銳者(如表1 中2～6所示)?！鹅`樞·官針》還詳細(xì)論述了三棱針的操作方法，“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也”“贊刺者，直入直出，數(shù)發(fā)針而淺之出血”“豹紋刺者，左右前后針之，中脈為故，以取經(jīng)絡(luò)之血也”，經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展，現(xiàn)被稱為“刺絡(luò)”“點(diǎn)刺”“散刺”。從三棱針的典型結(jié)構(gòu)圖和操作方法來看，砭石樣三棱針只有末端鋒利，刺入深度較淺，因此主要作用于人體淺表部位。

表1 三棱針相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容匯總

晉唐至元代，三棱針的應(yīng)用逐漸走上興盛[1]。這時(shí)期，三棱針的技術(shù)操作有了新的發(fā)展，不再局限于散刺、點(diǎn)刺和刺絡(luò)，開始有了針刺深度和留針時(shí)間的改變。例如，唐代孫思邈在《備急千金要方·用針略例第五》中對(duì)針刺深度的描述:“凡用鋒針者，除疾速也，先補(bǔ)五呼，刺入五分留十呼，刺人一寸留二十呼，隨師而將息之。刺急者，深納而久留之。刺緩者，淺納而疾發(fā)針。刺大者，微出其血。刺滑者，疾發(fā)針淺納而久留之。刺澀者，必得其脈，隨其順逆久留之，疾出之，壓其穴，勿出其血?！庇纱丝梢姡忉樀牟僮鞣椒ㄓ辛松顪\之分，久疾之別，出血量也有了微出血和不出血的新變化。元代杜思敬編寫的《針經(jīng)摘英集·九針式》繼《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》之后首次提出了三棱針的典型結(jié)構(gòu)圖，圖中三棱針通身修長(zhǎng)線條流暢，針尖細(xì)銳，形似縫衣針(如表1 中7所示)。從外形來看，此縫衣針樣三棱針的操作可深可淺。

明清時(shí)期，三棱針深受醫(yī)家重視，發(fā)展迅速，是三棱針應(yīng)用的鼎盛時(shí)期，突出表現(xiàn)在相關(guān)的醫(yī)籍記載數(shù)量最多[1]。明代徐春甫編輯的《古今醫(yī)統(tǒng)大全·九針圖》和楊繼洲編輯的《針灸大成·素問九針論》中，三棱針結(jié)構(gòu)形似劍，針頭鋒利有三棱，與針柄等寬等長(zhǎng)，針頭與針柄的結(jié)合處有突出結(jié)構(gòu)(如表1 中8～9所示)?！夺樉拇蟪伞に貑柧裴樥摗酚涊d“鋒針，其刃三隅，長(zhǎng)一寸六分，發(fā)痼疾刺大者用此，今之所謂三棱針是也”。此劍樣三棱針可用于“刺大”，刺大者微出血，且針柄突出的結(jié)構(gòu)可以限制針刺深度，以便控制出血量。清代乾隆組織編纂的《醫(yī)宗金鑒·九針原始歌》和吳謙編寫的《刺灸心法要訣·九針式圖并九針主治法歌》中，三棱針典型結(jié)構(gòu)圖形似箭，針頭鋒利呈三棱錐形且寬于針身，與針身等長(zhǎng)(如表1中10～11所示)?！夺t(yī)宗金鑒·九針原始歌》記載“鋒針者，取法于絮針，刃三隅，長(zhǎng)一寸六分，其上去八分，下留八分。刃三隅者，蓋直壯而銳，可以瀉熱出血也。鋒針即今三棱名”。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，三棱針規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)新增了針頭針身對(duì)分等長(zhǎng)、針刃堅(jiān)硬、鋒利，通針正直不彎曲的詳細(xì)描述。此箭樣三棱針，針頭寬于針身，針身針柄一致呈圓柱形，深刺淺刺均可。清代金德鑒編寫的《焦氏喉科枕秘·灸刺各法》中，三棱針典型結(jié)構(gòu)圖針頭前端是兩刃，后端是三刃，針頭寬于針柄。在此書中，“其兩三隅，長(zhǎng)一寸六分，發(fā)痼疾，刺大者用此。今之所謂三棱針是也”，“兩三隅”取代“三隅”成為針刃規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)，并標(biāo)明此適用于“刺大”(如表1 中12所示)。此兩三隅樣的三棱針針頭寬、針頭底部有橫紋，能夠限制針刺深度，常用于淺刺。同時(shí)期，在日本片倉元周的《霉癘新書·總論二十四舉》、俊篤士雅的《眼科錦囊·第十圖解》《眼科錦囊·第十八圖解》以及佐藤利信的《針學(xué)通論·古今針之種類》中，三棱針典型結(jié)構(gòu)圖的針頭變短、變小，有寬于針身或同寬兩種形式，針柄形式多樣，有橢圓、圓柱、注射器、圓柱形帶螺紋等(如表1 中13～15所示)?！堆劭棋\囊·第十圖解》將針頭比針身寬的稱為三棱針，而針頭針身同寬的則稱為小鋒針。明清時(shí)期，三棱針的典型結(jié)構(gòu)圖出現(xiàn)了3 種新的樣式，淺刺的劍樣三棱針、兩三隅樣三棱針以及深刺淺刺均可的箭樣三棱針。盡管日本對(duì)三棱針也進(jìn)行了改進(jìn)，但針身針頭與縫衣針樣三棱針和箭樣三棱針相近，只是針柄發(fā)生了較大變化。這一時(shí)期對(duì)三棱針進(jìn)行的創(chuàng)新和發(fā)展，使三棱針的技術(shù)操作變得更加系統(tǒng)化，不僅重視針刺的深度和手法，也重視放血量的多少。針刺深度和手法，如“少商，針一分”“攢竹，針三分”“用三棱針刺少商、少?zèng)_，留三呼吸入一分”“三棱針于巔前發(fā)際，疾刺二十余”;放血量，如“出紫黑血約二合許”“微見血如黍粘許”“如墨汁者數(shù)盞”等[1]。

2 現(xiàn)代三棱針的繼承與發(fā)展

現(xiàn)代傳統(tǒng)三棱針在結(jié)構(gòu)和材料方面得到了改進(jìn)，是一種針身呈三棱狀，針尖三面有刃，針柄稍粗呈圓柱形，整針長(zhǎng)約6 cm 左右的不銹鋼針具[5]。與此同時(shí)，現(xiàn)代傳統(tǒng)三棱針也進(jìn)行了發(fā)展和創(chuàng)新。師教授在傳統(tǒng)三棱針的設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，進(jìn)行了改進(jìn)以優(yōu)化針具結(jié)構(gòu)，針柄由圓柱體改為六棱魚腹?fàn)畹娜庾刁w，針身由普通三棱椎體改為魚腹?fàn)畹娜庾刁w，針身的長(zhǎng)度也相較傳統(tǒng)三棱針長(zhǎng)，師教授認(rèn)為改進(jìn)后的針具的結(jié)構(gòu)更合理，更便于操作[6]。通過制作，現(xiàn)代傳統(tǒng)三棱針的針尾折成鉤狀并剪除多余部分，能用于內(nèi)固定兒童股骨中上段骨折[7]。此外，現(xiàn)代韓國三棱針和日本刺絡(luò)療法也有其自己的特色，即帶彈簧的三棱針。韓日生產(chǎn)的彈簧式三棱針是在傳統(tǒng)三棱針基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的，通過調(diào)節(jié)針尖的長(zhǎng)短來防止針刺過深，從而減少患者的疼痛。同時(shí)，由于患者無法看到針體，帶彈簧的三棱針也能減輕患者對(duì)針的恐懼感[8]?，F(xiàn)代三棱針被廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、婦科、兒科、皮膚科和五官科等領(lǐng)域，用于治療陽熱實(shí)證[9]。在對(duì)現(xiàn)代三棱針治療疾病譜的分析中發(fā)現(xiàn)，排在前10 位的疾病包括麥粒腫、帶狀皰疹、痤瘡、扭傷、急性結(jié)膜炎、急性扁桃體炎、頭痛、發(fā)熱、腮腺炎和乳腺炎[10-11]。

在現(xiàn)代三棱針在不斷發(fā)展的同時(shí)，其標(biāo)準(zhǔn)也得到不斷完善，特別是近30 多年來，三棱針標(biāo)準(zhǔn)的相繼出臺(tái)。我國有關(guān)三棱針針具的醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布三版，分別為WS2-274-80《三棱針》、YY0104—1993《三棱針》和YY0104—2018《三棱針》?，F(xiàn)行的三棱針行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了產(chǎn)品分類、技術(shù)要求、試驗(yàn)方法、檢驗(yàn)規(guī)則和標(biāo)志、包裝、運(yùn)輸、貯存等，對(duì)三棱針的制造起到指導(dǎo)和規(guī)范作用[12]。三棱針典型結(jié)構(gòu)圖在YY0104—1993《三棱針》分為針頭寬于針身的大號(hào)(2.6 mm×65 mm)，針頭與針身同寬的小號(hào)(1.6 mm×65 mm)兩種針形，大號(hào)與清《醫(yī)宗金鑒·九針原始歌》中箭樣三棱針結(jié)構(gòu)相近，小號(hào)與元《針經(jīng)摘英集》中縫衣針樣三棱針結(jié)構(gòu)相近，都是對(duì)《靈樞》九針之鋒針的繼承和發(fā)展(如表1 中16～17所示)。我國還發(fā)布了三棱針操作國家標(biāo)準(zhǔn)《三棱針技術(shù)操作規(guī)范:GB/T21709.4-2008》，該標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布規(guī)范了三棱針這一中醫(yī)藥特色技術(shù)療法在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，特別是基層中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)中的操作流程，促進(jìn)了三棱針的推廣應(yīng)用和安全使用[13-14]?！?Standardized manipulations of acupuncture and moxibustion-Part 4 Three-edged needle:GB/T 21709.4-2008》目前已通過國標(biāo)委的技術(shù)審查，亟待發(fā)布。今后可供有需要的國家或地區(qū)進(jìn)行采標(biāo)及國外相關(guān)從業(yè)者學(xué)習(xí)借鑒，有助于三棱針的學(xué)術(shù)交流和走向世界，實(shí)現(xiàn)國際化發(fā)展。目前，日本尚未出臺(tái)三棱針的JIS 標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

3 三棱針的標(biāo)準(zhǔn)化

三棱針的命名源于其外形具有的三棱特征，其前身是鋒針，取法于絮針，提示三棱針的外形特征與其存在某種一致性。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》所述，從三棱針具有“刃三隅”的結(jié)構(gòu)特征來看，這種結(jié)構(gòu)刺入人體可以形成一個(gè)內(nèi)小外大的三棱錐空腔，且空腔的每個(gè)橫斷面及其三個(gè)側(cè)面均為三角形，三角形切口結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，有助于瀉瘀排膿，“以發(fā)瘤疾”。同時(shí)，在施術(shù)過程中，“刃”可以切割周圍組織，減小針孔的張力，與其他針頭形成的創(chuàng)口相比，這種切口不會(huì)因張力過大而導(dǎo)致針孔迅速閉合，使瘀血直出有道，達(dá)到“菀陳除之”的目的[15]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，三刃結(jié)構(gòu)的針頭具有低穿刺力和切割力，可以形成對(duì)稱的切口結(jié)構(gòu)和線性的切口排列。因此，三棱針刺痛感比同類型普通針具輕，形成的線性切口，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、閉合完全，可以減少術(shù)后漏液，有助于愈合[16]。從《靈樞》“筒其身，鋒其末”的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)來看，三棱針的針身呈“筒”狀。根據(jù)三棱針典型結(jié)構(gòu)圖，結(jié)合三棱針與絮針(縫衣針)的共同外形，為了滿足實(shí)際操作的需求，因此三棱針針身應(yīng)是光滑的圓柱體，這種針身針刺深淺可控、摩擦力小，可減輕施術(shù)帶來的痛苦。三棱針能保持其基本規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)不變，可能與上述原因有關(guān)。

在日本，公元412年就出現(xiàn)了類似放血療法的記載。中國古代的療法對(duì)日本古代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了一定影響，如日本醫(yī)家中神琴溪、恒本針源、入江大元等，都以我國清代的《痧脹玉衡》為基礎(chǔ)，著書立說，廣泛傳播放血技術(shù)[17-18]。日本近代針灸大家玉森貞助在三棱針療法方面造詣?lì)H深，他創(chuàng)立了“玉森天心派”，采用傳統(tǒng)三棱針治療關(guān)節(jié)炎，常施以散刺法，使患者微出血[19]。從日本三棱針典型圖可以看出，通過改革針具，使三棱針針頭變小、變短，可規(guī)范醫(yī)者的操作手法，控制三棱針的針刺深度和出血量?，F(xiàn)日本三棱針放血療法多為經(jīng)穴放血、井穴放血、皮膚放血、細(xì)絡(luò)放血等淺刺，日本的相關(guān)法律也禁止針刺過深，以避免刺中血管引起大出血[17]?，F(xiàn)今日本臨床上廣泛使用的三棱針，針刃呈三刃，在中后端中間刃消失，針頭寬于針身，用于淺刺，此針仍符合《靈樞》中記載的三棱針基本規(guī)格。因此在制定國際標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該與日本專家進(jìn)行充分溝通，以確定與日本三棱針規(guī)格相符的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。這一做法有助于體現(xiàn)中醫(yī)針灸標(biāo)準(zhǔn)化的“四毋”原則，即“毋意、毋必、毋固、毋我”的基本工作原則[20]。同時(shí)，這也可以保證國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)與國際標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性，促進(jìn)中醫(yī)針灸的國際化發(fā)展。

考察自元代以來的各版三棱針典型結(jié)構(gòu)圖，有關(guān)三棱針結(jié)構(gòu)的文字描述雖然與《靈樞》原文描述相近，但其外形仍發(fā)生了不小變化。根據(jù)三棱針典型結(jié)構(gòu)圖的時(shí)間順序，可將三棱針外形的變化大致分為五種，砭石樣三棱針、縫衣針樣三棱針、劍樣三棱針、箭樣三棱針及兩三隅樣三棱針。從三棱針外形變化特點(diǎn)和文字描述來看，這五種針形都基于《靈樞》發(fā)展而來。從實(shí)際針形繼承效果來看，《針經(jīng)摘英集》和《醫(yī)宗金鑒》提出的縫衣針樣三棱針、箭樣三棱針得到了廣泛認(rèn)可和流傳。從三棱針技術(shù)操作方法由以淺刺為主的散刺、點(diǎn)刺、刺絡(luò)發(fā)展到深淺皆可的刺法、瀉血法、放血法、劃刺法、割刺法、挑法、剔刺法、放液法等，三棱針外形和技術(shù)操作都發(fā)生了變化，二者相輔相成。

4 小結(jié)

本文通過對(duì)古代文獻(xiàn)與現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收集與整理，深入分析了16 幅具有代表性的三棱針典型結(jié)構(gòu)圖。研究結(jié)果顯示，三棱針具有悠久的歷史，其標(biāo)準(zhǔn)的形成和發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)且細(xì)致的過程;雖然中醫(yī)藥典籍中并未直接出現(xiàn)三棱針標(biāo)準(zhǔn)這一特定表述，但標(biāo)準(zhǔn)化的理念和實(shí)踐卻已深入其中;“刃三隅”和“筩其身，鋒其末”是經(jīng)過歲月洗禮仍延續(xù)至今的三棱針基本結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，這些結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)三棱針的針頭應(yīng)保持三棱形狀，三面有刃，尖端鋒利，針身應(yīng)呈圓柱形。本文關(guān)于“三棱針”典型結(jié)構(gòu)演變規(guī)律及其標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展歷程的研究成果，不僅為ISO 國際標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)藥一次性使用無菌三棱針》的研制提供有力的參考依據(jù)，也為促進(jìn)現(xiàn)代中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展奠定基礎(chǔ)。