王莉莉，胡森，張海湃，田雨沫，孟祥熙，張慧蘋(píng)，關(guān)玲

(1.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部，北京 100048;2.解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生研究中心，北京 100037;3.戰(zhàn)略支援部隊(duì)興城特勤療養(yǎng)中心，葫蘆島 125105;4.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，承德 067000)

海戰(zhàn)傷休克是戰(zhàn)(創(chuàng)、燒)傷合并海水浸泡引起的戰(zhàn)傷休克。海水具有低溫、高滲及含菌量高等特點(diǎn)，因此海戰(zhàn)傷傷員病死率高于陸地傷[1]。休克的成功治療需要通過(guò)積極的止血以及盡快恢復(fù)血管內(nèi)容量實(shí)現(xiàn)[2]，但在戰(zhàn)場(chǎng)或突發(fā)事故現(xiàn)場(chǎng)，由于海上人員集中、條件惡劣、醫(yī)療資源有限，無(wú)法及時(shí)開(kāi)展靜脈輸血輸液等抗休克措施。因此，研發(fā)療效確切、簡(jiǎn)易可行的現(xiàn)場(chǎng)救治措施，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，具有重要意義。針刺是一種常用的急救治療手段。文獻(xiàn)記載及現(xiàn)代多項(xiàng)研究均證明，針刺足三里和水溝穴具有抗休克作用[3-5]。本研究通過(guò)制作失血性休克海水浸泡延遲靜脈補(bǔ)液大鼠模型，觀察電針足三里對(duì)失血性休克(hemorrhagic shock，HS)海水浸泡損傷大鼠生命體征及腹腔臟器血流量的影響，研究電針足三里對(duì)海戰(zhàn)傷休克的治療作用，為其救治提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

健康無(wú)特定病原體(specific pathogen free，SPF)級(jí)雄性SD 大鼠84 只，10 周齡，體質(zhì)量(280±20)g，由斯貝福(北京)生物技術(shù)有限公司提供，合格證書(shū)號(hào)為SCXK(京2019-0010)。動(dòng)物在恒溫(24±2)℃，恒濕50%～55%條件下適應(yīng)性飼養(yǎng)1 周。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)前12 h禁食，4 h 禁飲。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 主要儀器和試劑

PowerLab 多通道電生理儀(ADInstruments，澳大利亞);激光多普勒血流儀(Peri Flux System 5000，PERIMED，J?rf?lla，瑞典);RAPIDPoint 500 血?dú)夥治鰞x(SIEMENS，Berlin，德國(guó));熱核探針(BW-TH1101，Billion，上海);長(zhǎng)城KWD-808I 脈沖電療儀(常州市武進(jìn)長(zhǎng)城醫(yī)療器械有限公司，常州)，一次性使用無(wú)菌針灸針(0.30 mm×25 mm)。戊巴比妥鈉(Sigma，mP3761)。

1.3 動(dòng)物分組

按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組:HS＋海水浸泡＋延遲靜脈補(bǔ)液組(對(duì)照組)和HS＋海水浸泡＋電針足三里＋延遲靜脈補(bǔ)液組(電針組)。

1.4 模型制作

動(dòng)物按每100 g 體質(zhì)量腹腔注射3%戊巴比妥鈉溶液0.1 mL 進(jìn)行麻醉后，實(shí)施無(wú)菌手術(shù)，依次切開(kāi)右頸總動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和抽血，頸外靜脈置管輸血和輸液，兩導(dǎo)管的血管外段由皮下穿出固定于體表。根據(jù)SHULTS C 等[6]的方法進(jìn)行改良，放血時(shí)用注射器經(jīng)頸總動(dòng)脈抽取45%全身血容量(total blood volume，TBV)[TBV(mL)＝weight(g)×0.06(mL/g)＋0.77][7]造成失血性休克(先快速抽血，5 min內(nèi)失血35%TBV，間隔5 min后，再緩慢抽血，在10 min內(nèi)失血10% TBV)，0.1%肝素鈉注射液(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司)0.2 mL 保持管道通暢，采用檸檬酸鈉采血管(沈陽(yáng)寶康生物有限公司)無(wú)菌保存并標(biāo)記抽取血液以備回輸。動(dòng)物失血后立即將劍突以下0.5 cm 身體部位進(jìn)行海水浸泡[(23±1)℃，30 min]，人工海水配方采用國(guó)家海洋局第三研究所配方，即pH 值8.2，滲透壓為(1250.00±11.52)mmol/L，Na 離 子(630.00±5.33)mmol/L，K 離子(10.88±0.68)mmol/L，Cl 離子(658.80±5.25)mmol/L。浸泡后大鼠體溫在室溫(25±1)℃下立即自然復(fù)溫。失血和海水浸泡完成2 h后，經(jīng)頸靜脈導(dǎo)管回輸抽取的全部失血(5 min 完成)和2 倍失血量的乳酸林格氏液(30 min 完成)。

1.5 干預(yù)處理

電針組浸泡后0.5 h，將大鼠固定在手術(shù)臺(tái)上，電針雙側(cè)足三里穴，足三里穴位于膝關(guān)節(jié)后外下方，腓骨小頭下5 mm 處[8]，使用0.30 mm×25 mm 針灸針刺入約7 mm 深度，連接電針儀，以脈沖電流連續(xù)模式持續(xù)刺激25 min，電流為0.5 mA，頻率為10 Hz。對(duì)照組在相同時(shí)間點(diǎn)將大鼠固定在手術(shù)臺(tái)上，不進(jìn)行針刺治療，時(shí)間25 min。干預(yù)過(guò)程大鼠保持麻醉狀態(tài)。

1.6 觀察指標(biāo)和方法

實(shí)驗(yàn)分成2 批。

第1 批各組取10 只大鼠用于平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heartrate，HR)、直腸溫度(rectal temperature，RT)和乳酸(lactate，LAC)監(jiān)測(cè)，分別觀察兩組大鼠失血前(基線(xiàn))、浸泡后即刻、浸泡后2 h、浸泡后5 h 以及浸泡后24 h 上述指標(biāo)變化。MAP 和HR 將生理記錄儀探頭連接至動(dòng)脈導(dǎo)管，連續(xù)監(jiān)測(cè)1 min，取其中30 s 穩(wěn)定數(shù)據(jù)的平均值作為動(dòng)物的MAP 和HR;RT 將熱核探針插入大鼠直腸2 cm測(cè)量機(jī)體的直腸溫度(測(cè)量3 次取平均值);LAC 使用動(dòng)脈血?dú)忉樈?jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管抽取0.5 mL 動(dòng)脈血，放入血?dú)夥治鰞x檢測(cè)LAC 的水平。

第2批各組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)取8只大鼠，監(jiān)測(cè)兩組大鼠失血前(基線(xiàn)水平)，浸泡后即刻，浸泡后2 h，浸泡后5 h 的腹腔臟器血流量。臟器血流量將激光多普勒的光纖檢測(cè)器分別放置在大鼠肝臟中葉、左腎上極及小腸黏膜，檢測(cè)腹腔臟器血流量，將信號(hào)轉(zhuǎn)換成血液灌流單位(blood perfusion unit，BPU)，用PERIMED 軟件包PSW2.0 繪制曲線(xiàn)。每次測(cè)量30 s，并取覆蓋10 s的穩(wěn)定曲線(xiàn)計(jì)算平均值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)及組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)量資料不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)及四分位間距表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組大鼠MAP 和HR 比較

對(duì)照組和電針組大鼠浸泡后即刻MAP 比失血前顯著降低(P＜0.01)。HR 較失血前顯著減慢(P＜0.01)。浸泡后2 h，電針組MAP、HR 較對(duì)照組明顯改善(P＜0.05)。浸泡后5 h，兩組MAP 及HR 均恢復(fù)至失血前水平。浸泡后24 h，兩組HR 恢復(fù)至失血前水平;而兩組MAP 均顯著低于失血前(P＜0.05)，但組間差異不顯著(P＞0.05)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 兩組大鼠MAP 和HR 比較(±s,n＝10)

2.2 兩組大鼠RT 和LAC 比較

海水浸泡后，兩組大鼠的RT 較失血前均顯著降低(P＜0.01)，組間差異不顯著(P＞0.05)。浸泡后即刻兩組大鼠的LAC 水平較失血前升高(P＜0.01)，浸泡后5 h，電針組LAC 顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。浸泡后24 h，兩組RT 及LAC 恢復(fù)至失血前水平。詳見(jiàn)圖2。

圖2 兩組大鼠RT 和LAC 比較(±s,n＝10)

2.3 兩組大鼠臟器血流量比較

兩組大鼠浸泡后即刻腎、肝、小腸黏膜血流量比失血前均顯著降低(P＜0.01)。浸泡后2 h，電針組較對(duì)照組明顯改善(P＜0.01)。浸泡后5 h，電針組小腸黏膜及肝臟血流量仍然顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)圖3。

圖3 兩組大鼠臟器血流量比較(±s,n＝8)

3 討論

海戰(zhàn)傷大量失血合并海水浸泡損傷導(dǎo)致休克、低體溫、高滲脫水，加重微循環(huán)障礙[9]和臟器功能損傷[10]，導(dǎo)致高死亡率。因此，研究現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)易有效的自救互救技術(shù)，為后續(xù)靜脈抗休克治療爭(zhēng)取時(shí)間，具有重要的臨床意義。鐘毓賢等[11]研究發(fā)現(xiàn)電針足三里可以提高60%失血性休克延遲靜脈復(fù)蘇大鼠的MAP，改善腹腔臟器腎、肝及小腸黏膜血液灌流，改善組織供氧，保護(hù)臟器功能，提高休克大鼠生存率，提示電針足三里可部分替代靜脈液體復(fù)蘇而發(fā)揮抗休克作用。WANG H 等[12]研究電針足三里對(duì)失血性休克大鼠心臟功能的影響，表明電針足三里可增強(qiáng)延遲復(fù)蘇對(duì)失血性休克大鼠心肌組織的保護(hù)作用。但是目前尚缺少針刺對(duì)于失血性休克合并海水浸泡損傷的實(shí)驗(yàn)研究，因此本研究采用45%失血性休克合并海水浸泡損傷的動(dòng)物模型，觀察電針足三里對(duì)失血性休克合并海水浸泡的治療作用。

維持休克患者血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，可以糾正組織灌注不足導(dǎo)致的代謝紊亂，是成功治療失血性休克患者的重要措施之一[13]。本研究結(jié)果表明，電針組浸泡后2 h 的MAP、HR 顯著高于對(duì)照組，提示電針足三里可以提高海戰(zhàn)傷休克大鼠的心率，升高動(dòng)脈壓，改善海戰(zhàn)傷休克大鼠血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在組織灌流方面，電針組浸泡后2 h 的腎、肝、小腸黏膜等腹腔臟器血流量顯著高于對(duì)照組，且浸泡后5 h，電針組的肝、小腸黏膜血流量仍然高于對(duì)照組，說(shuō)明電針足三里可以顯著改善海戰(zhàn)傷休克動(dòng)物腹腔臟器組織血液灌流，對(duì)腹腔臟器具有保護(hù)作用。

乳酸是反應(yīng)休克嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)[14]。浸泡后5 h，電針組的血乳酸水平顯著低于對(duì)照組，與前期電針足三里可以改善失血性休克大鼠的血乳酸水平結(jié)果一致[11]，證明電針足三里對(duì)海戰(zhàn)傷休克同樣具有保護(hù)作用。海戰(zhàn)傷休克模型常常伴有低體溫，本研究中失血前與浸泡后體溫具有顯著差異，與前期結(jié)果一致[10]，但在體溫方面，本研究暫未觀察到兩組之間的差異性。綜上，電針足三里可以提高失血性休克合并海水浸泡大鼠的MAP 及HR，降低血乳酸水平，改善腎、肝、小腸黏膜等腹腔臟器組織的血流量，保護(hù)臟器功能。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明電針足三里抗休克的作用機(jī)制與興奮迷走神經(jīng)有關(guān)[15-16]。李建國(guó)等[17-19]通過(guò)犬和大鼠HS模型的研究，推論電針足三里穴對(duì)HS動(dòng)物的保護(hù)作用可能是通過(guò)興奮迷走神經(jīng)激活膽堿能抗炎通路，從而抑制全身炎癥反應(yīng)實(shí)現(xiàn)的。興奮膽堿能抗炎通路雖然能解釋電針足三里對(duì)抗感染和炎癥所致膿毒性休克的作用，但對(duì)于失血或失液所導(dǎo)致的低血容量休克，其原發(fā)機(jī)制和主要矛盾是有效血流灌注不足所導(dǎo)致的缺血缺氧性損害，而炎癥反應(yīng)損害則為繼發(fā)因素和次要矛盾。因此，興奮膽堿能抗炎通路并不能合理和直接解釋電針足三里的抗休克機(jī)制，尤其是電針足三里對(duì)失血性休克早期的保護(hù)作用。因此，電針足三里抗失血性休克的機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。

筆者所在課題組前期采用腸缺血再灌注損傷大鼠模型[20]，探究電針足三里治療腸缺血再灌注損傷的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針足三里可以增加多巴胺(小劑量能提高腎和腹腔臟器組織灌流，增加尿量，發(fā)揮抗休克作用)的釋放，增加腸黏膜的血流量，保護(hù)腸屏障。我們研究發(fā)現(xiàn)深部弱刺激減輕失血性休克，淺部強(qiáng)刺激加重失血性休克，與LIU S B 等[21]采用膿毒癥模型研究電針抗炎作用的結(jié)果相似，推測(cè)深部弱刺激興奮迷走-腎上腺髓質(zhì)通路，改善交感與副交感失衡，增強(qiáng)了多巴脫羧酶的活性，提高多巴胺生成，加強(qiáng)舒血管效應(yīng)，增加內(nèi)臟血流和尿量發(fā)揮抗休克作用。

本研究不足之處在于，低溫是海戰(zhàn)傷休克的一個(gè)特點(diǎn)，該研究中浸泡后大鼠體溫明顯低于失血前，而電針足三里對(duì)海水浸泡休克大鼠具有抗休克作用，推測(cè)電針足三里除可以影響大鼠血流動(dòng)力學(xué)之外，可能對(duì)低體溫也有影響，但兩組間直腸溫度未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與體溫檢測(cè)間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，下一步可縮短檢測(cè)時(shí)間或連續(xù)監(jiān)測(cè)大鼠體溫變化，觀察電針足三里對(duì)失血性休克海水浸泡大鼠體溫的影響。

綜上所述，電針足三里能提高海戰(zhàn)傷休克大鼠的MAP，降低血乳酸水平，改善腹腔臟器血流量，保護(hù)臟器功能。其抗休克作用機(jī)制及對(duì)體溫的影響仍需進(jìn)一步研究。