湯志剛，蒲寧，楊繼若，盧榮，白晶梅，魏曉晨，吳盼，王天生

(1.甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，蘭州 730050;2.甘肅省蘭州市安寧區(qū)人民醫(yī)院，蘭州 730050)

敦煌《灸經(jīng)圖》是中國(guó)現(xiàn)存較早的灸法專著，內(nèi)容上也與其他針灸醫(yī)籍有不少相異之處?！毒慕?jīng)圖》組方取穴多少、艾灸壯數(shù)多少皆因病制宜，開創(chuàng)針灸史上最早辨證施治先河;有針灸史上治療五勞七傷最早最完整的組方，按九宮八卦在人體布穴;治病首選頭部穴，揭示了人體腦神的統(tǒng)帥作用;是同名四穴組沿革的始祖，四天庭穴是存世最早的同名四穴組[1-3]，也是中國(guó)針灸史上最早的頭針療法;有傳世不見的獨(dú)特穴名及取穴法;背部腧穴取二寸三分揭示了橫向經(jīng)脈概念[4];是古代膀胱經(jīng)單線路走行流派的最早代表[5];有史上最獨(dú)特的面癱檢驗(yàn)方法和治療方法[6];它寫繪了中國(guó)針灸史上存世最早的裸體針灸圖[7];是最早傳承了伏羲易經(jīng)八卦及長(zhǎng)沙馬王堆帛書思想，是與《黃帝內(nèi)經(jīng)》同期或早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的針灸流派;獨(dú)具的特色豐富并填補(bǔ)了針灸學(xué)的內(nèi)容，對(duì)推動(dòng)當(dāng)前針灸學(xué)的發(fā)展具有巨大的意義。

神經(jīng)性耳鳴是一種顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)行為失常，沒有明顯的噪聲、電磁刺激等，以致主觀感覺耳內(nèi)有聲音[8]。耳鳴的持續(xù)時(shí)間越久，不但無法治療，反而更易產(chǎn)生失眠、易怒、精力不集中等不良伴隨癥狀，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)學(xué)使用維生素B、血管擴(kuò)張劑、抗凝劑、糖皮質(zhì)激素等藥物或高壓氧等物理療法進(jìn)行治療。中醫(yī)學(xué)充分解釋了耳鳴的病因病機(jī)，且中醫(yī)學(xué)治療方法較多，以針灸為代表的中醫(yī)外治法治療神經(jīng)性耳鳴有一定臨床療效。本研究基于敦煌《灸經(jīng)圖》思想運(yùn)用針刺治療腎精虧虛型神經(jīng)性耳鳴，與常規(guī)針刺的臨床療效進(jìn)行比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入的60例腎精虧虛型神經(jīng)性耳鳴患者均為甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院2021年1月至2022年6月收治的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為治療組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者性別、年齡、病程和病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]

以耳鳴為首要主訴，在消除了外部環(huán)境對(duì)其并無干擾之后，可以主觀感受耳內(nèi)聲音或者頭顱仍聞及異常聲音，如蟬鳴或雷鳴聲，音高因個(gè)體差異而不同;耳鳴不同程度地干擾著患者日常生活、工作、學(xué)習(xí)和睡眠，甚至突然產(chǎn)生緊張、抑郁等不良情緒;聽覺正常或有不同程度的聽力下降;可伴隨眩暈、耳堵塞感等癥狀;經(jīng)耳廓、外耳道、咽鼓管、內(nèi)耳膜等組織的檢查，必要時(shí)進(jìn)行純聲聽閾檢測(cè)、聲導(dǎo)抗測(cè)聽、電子耳鏡、中耳乳突(CT平掃)等檢查進(jìn)行診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)耳鼻喉科臨床研究》[10]中腎精虧虛型耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)。耳鳴聲如蟬，耳聾，病情較長(zhǎng);舌質(zhì)淡或紅嫩，脈虛弱或細(xì)數(shù)。腰膝酸軟、頭暈眼花、發(fā)脫齒搖、夜尿頻多及性功能低下中具備兩項(xiàng)及以上。由具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資耳鼻喉科醫(yī)生，根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合腎精虧虛型神經(jīng)性耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];年齡25～75 歲;初診患者在最近的1 個(gè)月內(nèi)未行過其他藥物治療;入組后未采用其他的與本病治療相關(guān)的藥物或療法;患者臨床資料完整，自愿接受本試驗(yàn);無心、肝、腎或其他臟器病變;無其他重大并發(fā)癥;能配合治療及檢查;患者愿意參與本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期以及哺乳期者;由外傷、癌癥或全身組織性病變所致的耳鳴者;全聾伴耳鳴者;不同原因引起的傳導(dǎo)性耳鳴者;有精神疾病者;可能因個(gè)人復(fù)雜因素影響試驗(yàn)者，如環(huán)境變化頻繁者。

1.5 中止、脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

無法按時(shí)就診及隨訪者;無法確定療效者;自行或要求中斷治療者;發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件而停止治療者;對(duì)針刺治療恐懼或暈針者。

1.6 中止、脫落或剔除病例的處理標(biāo)準(zhǔn)

患者脫落，研究者要積極與其聯(lián)系并問詢情況，記錄最后就診時(shí)間，并仔細(xì)標(biāo)記該患者與本試驗(yàn)的關(guān)聯(lián)，撰寫和完成研究表，做好所要進(jìn)行的評(píng)價(jià)工作。因不良反應(yīng)或自覺本治療無效而要求退出者，應(yīng)填寫“不良事件/反應(yīng)記錄表”，并依據(jù)患者具體狀況，根據(jù)個(gè)體差異為其繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)處理工作。保留所有中止、剔除及脫落病例的原始資料。

2 治療方法

2.1 治療組

基于敦煌《灸經(jīng)圖》思想針刺治療。根據(jù)陰陽五行、八卦等順應(yīng)過程進(jìn)行人體布陣組穴。主穴[12]取前發(fā)際(神庭穴上0.5 寸)、四天庭(枕骨粗隆高點(diǎn)為中心上下左右各1 寸)、大椎、手髓孔(列缺)、腳五舟(內(nèi)膝眼和犢鼻穴)、腳痺經(jīng)(申脈)、髓孔(懸鐘)和中封穴。配穴為太溪、照海和太沖穴。患者取臥位，常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×40 mm 毫針，針刺上述穴位，進(jìn)針1～1.5 寸，進(jìn)針后輕提微捻轉(zhuǎn)，得氣后，主穴行平補(bǔ)平瀉手法，配穴用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，共留針30 min。重癥者可再取坐位，針刺風(fēng)池、完骨和天柱穴，留針10 min。每日治療1 次，每周治療5 d，休息2 d，共治療6 周。

2.2 對(duì)照組

采用常規(guī)針刺[13-14]治療。主穴取耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、外關(guān)和中渚穴;配穴取足三里、太溪、然谷，腎俞和關(guān)元穴?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×40 mm 毫針針刺聽宮、聽會(huì)和耳門穴，針刺時(shí)令患者張口，垂直進(jìn)針0.5～1 寸，得氣后，主穴用平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)法，配穴用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min。每日治療1 次，每周治療5 d，休息2 d，共治療6 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 耳鳴障礙量表(tinnitus handicap inventory，THI)[15]評(píng)分

治療前后分別評(píng)估耳鳴的嚴(yán)重程度，共100 分，分值越大代表耳鳴程度越嚴(yán)重。

3.1.2 耳鳴視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)[16]評(píng)分

治療前后分別評(píng)估耳鳴VAS 評(píng)分，0 分代表沒有耳鳴，10 分代表嚴(yán)重耳鳴，分值越大代表耳鳴越響。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以耳鳴發(fā)生率評(píng)價(jià)臨床療效效果[15]。

顯效:耳鳴的發(fā)生率降幅≥2 個(gè)級(jí)別，且無焦慮現(xiàn)象。

有效:耳鳴的發(fā)生率降幅為1 個(gè)級(jí)別，焦慮緩解，耳鳴偶有發(fā)作。

無效:耳鳴持久而不減輕或加劇，出現(xiàn)明顯的焦慮。

總有效率＝[(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卜方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率為70.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后耳鳴VAS 評(píng)分比較

治療前，兩組耳鳴VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療3 周后及治療后，兩組耳鳴VAS 評(píng)分組內(nèi)比較和組間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組別與時(shí)間之間存在交互作用(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后耳鳴VAS評(píng)分比較(±s)單位:分

表3 兩組治療前后耳鳴VAS評(píng)分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療3周后 治療后治療組 30 9.35±3.65 5.55±4.171)2) 3.27±1.021)2)對(duì)照組 30 9.54±3.87 7.63±3.661) 5.33±1.711)

3.4.3 兩組治療前后THI 評(píng)分比較

治療前，兩組THI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組THI評(píng)分均低于同組治療前(P＜0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后THl評(píng)分比較 單位:分

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳鳴是患者處在特定環(huán)境中，感覺耳中頻繁發(fā)生聲響，有時(shí)候也發(fā)生于頭頂，而經(jīng)查找其附近卻無該聲響有關(guān)的聲源。耳鳴可以表現(xiàn)為各種不同聲響，發(fā)生在各個(gè)部位?；颊邔?duì)耳鳴聲的感覺存在著主觀因素的引導(dǎo)，由于個(gè)體差異，耳鳴的聲響也多種多樣，有些較輕微呈現(xiàn)蟬鳴聲、吹風(fēng)聲或流水聲等，有些呈現(xiàn)電流聲或雷鳴聲等[17]。有些患者亦可感覺顱內(nèi)以外或頭顱的其他地方出現(xiàn)異常響聲，有時(shí)候只發(fā)生在單側(cè)，也可能雙側(cè)均有，當(dāng)響聲發(fā)生在顱腦中時(shí)，常稱為“顱鳴”或“腦鳴”[18]。表示耳鳴的用字較多，首先發(fā)現(xiàn)的便是“聊”字，記載于《楚辭》中“橫舟航而濟(jì)湘兮，耳聊啾而償慌”一句中的“聊啾”即為耳鳴之意。

中醫(yī)學(xué)對(duì)腎精虧虛型耳鳴的認(rèn)識(shí)為，腎是天賦根本，腎之陰陽互相轉(zhuǎn)化制約平衡，是人體生機(jī)賴以運(yùn)行的基礎(chǔ)[19-20]。腎主藏精，其竅在耳，若腎精充足則耳竅通利能聞五音，耳鳴因此發(fā)生，兩者之間關(guān)系密不可分。腎精虧虛致耳鳴者的成因主要有二。一是腎精功能損傷。因身體先天性稟賦缺陷，亦可因久病消耗氣血過多，由于這些因素都會(huì)引起腎精耗損，進(jìn)而造成髓?？仗摚鸁o腎氣之本，缺乏腎精滋養(yǎng)，更容易出現(xiàn)病變?nèi)缍Q。二是心腎不交。心屬火，腎屬水，腎水和心火之間互為影響彼此克制，腎水主降心火主升，兩者一升一降維系著身體的正常運(yùn)行，任何一方的波動(dòng)都會(huì)造成另一方功能下降，陰陽失調(diào)。若腎水不夠，則不能抑制心火，以致心火亢盛，灼精煉液，耳竅不通等滋養(yǎng)作用受損，從而引起的耳鳴。腎精虧虛型患者的耳鳴音調(diào)低沉，猶如蚊蠅之音，往往伴有腰膝酸軟、耳聾、眩暈等，給患者生活造成很大影響。

本研究采用敦煌《灸經(jīng)圖》思想選穴，諸穴合用以補(bǔ)腎精、調(diào)經(jīng)絡(luò)、理氣血、通耳竅，可以有效改善耳部周圍血液循環(huán)，從而改善耳鳴癥狀。本研究結(jié)果顯示采用敦煌《灸經(jīng)圖》思想選穴針刺治療腎精虧虛型神經(jīng)性耳鳴的臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺。