龍慶，李俊，聞永，李艷

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，瀘州 646000;2.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，瀘州 646000)

肛周濕疹是臨床上常見的發(fā)生于肛周表皮及真皮淺層的變態(tài)反應性、非傳染性及過敏性皮膚病，發(fā)病部位多在肛門周圍，部分患者皮膚損害可蔓延至會陰、陰囊、臀部等部位。慢性肛周濕疹反復發(fā)作，長期不愈，也可由急性濕疹或亞急性濕疹未及時治療或治療不當發(fā)展而來，臨床上也有部分患者一開始即表現(xiàn)為慢性肛周濕疹。以皮膚劇烈瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，皮損表現(xiàn)為肛周皮膚粗糙、增厚，呈苔蘚樣變，彈性減弱或消失，呈暗灰色或白色改變，外周可有散在的丘皰疹等[1]。該病反復發(fā)作，病程較長，遷延不愈，且病變部位特殊，對患者的身心健康造成極大影響，甚至可出現(xiàn)焦慮、抑郁等負情緒[2]。肛周濕疹病因及發(fā)病機制復雜，尚未完全明確，多認為與自身免疫系統(tǒng)的變態(tài)反應有關[3]。目前慢性肛周濕疹并無特效治療方案，多采用對癥治療，但復發(fā)率高，是臨床研究的熱點。本研究在肛周封閉治療基礎上，采用耳穴貼壓聯(lián)合穴位埋線治療慢性肛周濕疹，并與單一耳穴貼壓治療進行比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為2020年1月至2021年3月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院中醫(yī)科的就診患者，診斷為慢性肛周濕疹，共80例。用SPSS25.0統(tǒng)計軟件設計研究，用隨機數(shù)字表法，采用第三者計算機加密的隱藏分組，將患者分為觀察組和對照組，每組40例。治療過程中，觀察組脫落1例(因患者個人工作原因失訪)，對照組脫落2例(因患者自覺療效不佳，及不能耐受治療中的疼痛)。實際完成本研究患者共77例，觀察組39例，對照組38例。兩組性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表1。本研究通過西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準(受理號KY2020142)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[4]中慢性肛周濕疹的診斷標準;年齡18～65歲;近半個月內未接受其他內服或外用藥物治療;自愿參加本研究且簽署知情同意書。

1.3 排除標準

合并嚴重心、腦、肝、腎功能損害，血液系統(tǒng)疾病、腫瘤及精神病者;合并有肛裂、肛瘺、炎癥性腸病、直腸脫垂等肛腸疾病者;合并有肛周皮膚感染、癬、接觸性皮炎或神經性皮炎等肛周皮膚疾病者;孕期或哺乳期者;暈針及不能耐受穴位埋線疼痛者。

1.4 剔除、脫落及中止標準

依從性差，未按規(guī)定完成治療周期，中途自愿退出者;使用可能影響療效的內服或外用藥物者;治療期間對耳穴使用的膠布或羊腸線過敏，或有其他嚴重不良反應事件、并發(fā)癥者;臨床資料不全或丟失、后期失訪影響研究結果者。

2 治療方法

兩組患者均予亞甲藍混合液肛周局部封閉?；颊呷〗厥唬瑫幉砍Ｒ?guī)消毒鋪巾，配置亞甲藍混合液10 mL(1%亞甲藍液2 mL，0.75%甲磺酸羅哌卜因注射液4 mL，2%鹽酸利多卜因注射液4 mL)，用注射器針頭在肛周及肛管齒線以下病變皮膚處作扇狀或點狀皮下注射，注射深度不能過深，避免進入肌肉組織，注射高度為齒線以下，以注射至皮膚變?yōu)榈{色為度，注射后用紗布輕輕按揉使藥物均勻分布。注射總量不超過10 mL。若部分皮損增生肥厚嚴重、呈苔蘚樣變者，可放射狀切除病變皮膚，注意保護正常皮膚。肛周封閉操作由工作經驗豐富的副高級及以上職稱醫(yī)師操作，并監(jiān)測患者心率、血壓等指標。

2.1 觀察組

另予耳穴貼壓聯(lián)合穴位埋線治療。

2.1.1 耳穴貼壓

取雙耳肺、心、風溪、腎上腺、神門和肛門穴。患者取坐位或臥位，耳穴貼壓操作前先對整個耳部由上至下輕輕按摩，然后操作者左手固定施治耳郭，右手持耳穴探棒按壓尋找上述耳穴的敏感反應點。用75%乙醇棉球擦拭穴位周圍皮膚以消毒，用鑷子將中間粘王不留行籽、大小約0.5 cm×0.5 cm 的膠布分別貼壓至上述耳穴。貼壓后由操作者對每個穴位依次進行按壓，使患者感覺出現(xiàn)酸、麻、脹、痛、涼的感覺等得氣后持續(xù)30 s 左右。囑患者每日自行按壓，手法不可過重或過輕(以出現(xiàn)酸、麻、脹、痛、涼等得氣感覺為度)。每次按壓3～5 min，每日3～6 次(若肛周瘙癢等癥狀明顯，可增加按壓次數(shù))，每3 d 更換耳穴貼壓1 次。每周休息1 d，共治療8 周。

2.1.2 穴位埋線

取長強穴及雙側承山、足三里、三陰交、曲池和血海穴。用鑷子將長5～10 mm(可根據埋線處皮膚厚薄程度決定線體長度)的羊腸線裝入一次性埋線針的針尖前端備用，用碘伏對穴位處皮膚進行常規(guī)消毒，術者用左手固定施治穴位周圍皮膚，右手持埋線針針柄刺入穴位，一般直刺進針1.5～2 cm，進針后稍作提插手法，得氣后用針芯將羊腸線推至穴位內，同時將針管向外退出，將羊腸線埋于肌層或皮下組織，查看埋線處無線頭外露后再次對穴位進行消毒并按壓，膠布固定24 h，埋線后24 h 內不要洗澡，平時保持埋線部位干燥清潔，避免劇烈運動。每周治療1 次，共治療8 周。

2.2 對照組

予耳穴貼壓治療。耳穴貼壓的取穴、操作及療程均與觀察組相同。

兩組的耳穴貼壓及穴位埋線操作均由針灸專科主治醫(yī)師定位及操作。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 肛周瘙癢程度評分

參照視覺模擬評分法[5](visual analogue score，VAS)評估瘙癢程度。用10 cm 長帶有0～10 刻度的標尺表示，以患者的主觀感受進行評分。最左端為0，表示不癢;最右端為10，表示最劇烈的瘙癢，嚴重影響日常工作生活。

3.1.2 肛周瘙癢持續(xù)時間評分

參照文獻[6]制定瘙癢持續(xù)時間評分標準。0 分為無肛門瘙癢;2 分為偶有感覺肛門瘙癢，瘙癢持續(xù)時間小于30 min;4 分為經常感覺肛門瘙癢，瘙癢持續(xù)時間為0.5～2 h;6 分為持續(xù)感覺肛門瘙癢，瘙癢持續(xù)時間大于2 h。

3.1.3 肛周皮損面積評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]制定肛周皮損面積評分。0 分為肛周無皮損;2 分為肛周皮損面積小于2 cm2;4 分為肛周皮損面積達2～4 cm2;6 分為肛周皮損面積大于4 cm2。

3.1.4 肛周皮損形態(tài)評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]制定肛周皮損形態(tài)評分。0 分為肛周無皮疹或僅見色素沉著;2 分為肛周皮損較少，可見紅斑、丘皰疹或水皰;4 分為肛周皮損較多，可見滲出或糜爛;6 分為肛周皮損呈苔蘚樣改變，肥厚，可見鱗屑。

3.1.5 皮膚病生活質量指數(shù)(dermatology life quality index，DLQI)[8]

DLQI 主要評估皮膚病對患者最近1 周內生活質量的影響程度。共10 個問題，單個問題評分為0～3 分，評分越高提示對生活質量的影響越大。

分別于治療前后評估兩組患者的上述指標。

3.1.6 復發(fā)情況

治療結束后隨訪1年，記錄兩組中治療效果為痊愈、顯效和有效患者的復發(fā)例數(shù)，觀察復發(fā)情況。

圖13中，中的點記將其規(guī)范重心坐標記表示aF=aF0、bF=bF0裝配后協(xié)調要素的映射點；分別表示aF和bF相應變動位置裝配后協(xié)調要素的映射點。表2所示為圖11的極限映射點和圖13極限映射點裝配后的協(xié)調要素映射點的規(guī)范重心坐標，依據式(14)即可求解表2中各點偏差，的偏差分別為和

3.1.7 不良反應發(fā)生情況

觀察兩組治療過程中出現(xiàn)的不良反應，如對耳穴使用的膠布或羊腸線過敏、治療部位感染、化膿或血腫等情況。詳細記錄不良反應發(fā)生的時間、嚴重程度、治療經過及與治療的相關性等情況，對治療方案進行客觀的安全性評估。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]進行療效判定。采用尼莫地平法計算療效指數(shù)，治療前后積分為肛周瘙癢程度評分、肛周瘙癢持續(xù)時間評分、肛周皮損面積評分、肛周皮損形態(tài)評分及皮膚病生活質量指數(shù)的評分之和。療效指數(shù)＝[(治療前積分—治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)≥95%。

顯效:療效指數(shù)≥70%且＜95%。

有效:療效指數(shù)≥50%且＜70%。

無效:療效指數(shù)＜50%。

3.3 統(tǒng)計學方法

選用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行資料統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用卜方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為94.9%，對照組總有效率為81.6%，觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后肛周瘙癢程度、肛周瘙癢持續(xù)時間、肛周皮損面積、肛周皮損形態(tài)及DLQI 評分比較

兩組治療前肛周瘙癢程度、肛周瘙癢持續(xù)時間、肛周皮損面積、肛周皮損形態(tài)及DLQI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后，兩組肛周瘙癢程度、肛周瘙癢持續(xù)時間、肛周皮損面積、肛周皮損形態(tài)及DLQI 評分均低于同組治療前(P＜0.05)，且觀察組上述各項評分均低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后肛周瘙癢程度、肛周瘙癢持續(xù)時間、肛周皮損面積、肛周皮損形態(tài)及DLQl評分比較(±s)單位:分

表3 兩組治療前后肛周瘙癢程度、肛周瘙癢持續(xù)時間、肛周皮損面積、肛周皮損形態(tài)及DLQl評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 時間 肛周瘙癢程度 肛周瘙癢持續(xù)時間 肛周皮損面積 肛周皮損形態(tài) DLQI觀察組(39例)治療前 5.17±1.37 2.66±1.05 3.38±1.31 4.41±1.60 15.79±2.30治療后 0.97±0.981)2) 0.92±1.201)2) 1.17±1.181)2) 1.17±1.271)2) 8.53±1.781)2)對照組(38例)治療前 5.42±1.15 3.10±1.10 3.00±1.01 4.31±1.89 15.47±1.84治療后 1.47±1.131) 1.57±1.241) 1.89±1.391) 1.84±1.561) 9.57±2.341)

3.5 兩組復發(fā)情況比較

治療后1年隨訪時，兩組痊愈、顯效和有效患者中觀察組復發(fā)5 例，復發(fā)率為13.5%;對照組復發(fā)11 例，復發(fā)率為35.5%。觀察組復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.6 兩組不良反應發(fā)生情況

兩組患者治療過程中均未發(fā)生對羊腸線或耳穴膠布過敏、治療部位感染、化膿或血腫等情況。

4 討論

肛周濕疹是肛腸科常見的一種由變態(tài)反應、局部病變或者神經功能障礙等多種因素相互作用而引起的皮膚病[9]，肛周濕疹在兒童中的發(fā)病率約3%～20%，成人發(fā)病率約1%～3%，是肛腸科最常見的皮膚病[10-11]。慢性肛周濕疹臨床上以肛門劇烈瘙癢為主癥，具有病程長、易復發(fā)、難以治愈等特點，現(xiàn)多認為免疫功能異常是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，與Ⅰ型和Ⅳ型變態(tài)反應性有關[12-13]。目前對慢性肛周濕疹尚無特效治療方案，主要以緩解癥狀、減少復發(fā)、提高患者生活質量等對癥治療為主，臨床上西醫(yī)多采用外用糖皮質激素、保濕劑、免疫抑制劑等為主，或口服糖皮質激素、抗組胺藥物、抗生素、鈣劑、維生素等藥物[14]，但這些藥物短期療效雖較好，但長期使用易產生賴藥性，停藥后易復發(fā)，或導致肛周皮膚萎縮等不良反應，不適合長期使用。亞甲藍是一種氧化還原劑，對神經末梢具有較強的親和力，肛周皮下注射亞甲藍后可逆性破壞肛周皮膚神經末梢感受器對瘙癢的傳導，所以臨床上對反復發(fā)作的慢性肛周濕疹常用亞甲藍混合液肛周封閉治療。前期的研究[15]中證實應用亞甲藍混合液肛周局部封閉治療慢性肛周濕疹有療效，在本研究中將亞甲藍混合液肛周封閉作為兩組的基礎治療。

濕疹在中醫(yī)學中指“瘡”“風”“癬”，肛周濕疹又名“肛周風”“肛門頑濕”“浸淫瘡”“血風瘡”等。肛周濕疹屬于濕疹發(fā)生于肛周的病變，故其病因病機與濕疹基本一致?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥爸T痛癢瘡，皆屬于心”，癢瘡之癥雖病在肌表，但其病機與心有關。隋·巢元方《諸病源候論》記載“諸久瘡者，內熱外虛，為風濕所乘，則頭面身體生瘡，……故瘡經久不瘥”，指出因腠理虛，易感受風濕之邪，再則臟腑有熱，濕熱浸淫肌膚而致病。明·陳實功《外科正宗》指出“血風瘡發(fā)病，濕熱、血熱，此三者相互交感，故生此病”。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》有“初起如粟米，癢而兼痛，……，由脾胃濕熱，外受風邪”之說;清·易鳳翥《外科備要》有論述“繡球風，由肝經濕熱，……”。由此可見濕疹發(fā)病外因為風、濕、熱邪侵襲，內因為心、肝、脾臟功能失調，內外之邪相互搏結，浸淫肌膚而致本病。因肛周濕疹病位在肛門，病位在下，而濕為陰邪，其性趨下，易傷人體下部，故在肛周濕疹發(fā)病中以濕邪最為突出，且濕性重濁黏滯，使病勢纏綿不愈。

耳穴療法源遠流長，耳穴貼壓是其中一種簡單、無創(chuàng)的治療方法。風溪、腎上腺、神門、肛門為治療瘙癢性皮膚病的常用穴位[16]?！胺沃髌っ?，肺穴為治療皮膚病的首選穴位，可祛風止癢;研究[17]發(fā)現(xiàn)，濕疹患者具有較高的焦慮和抑郁水平，“諸痛癢瘡皆屬于心”，“心主神明”，心穴聯(lián)合神門穴可寧心安神及鎮(zhèn)靜止癢;風溪穴又稱蕁麻疹區(qū)，過敏區(qū)，可抗過敏及止癢;肛門穴可直達病所，祛風止癢。諸穴配伍可平衡陰陽及調和氣血，起到祛風止癢和寧心安神的作用。穴位埋線是在中醫(yī)穴理論指導下、針灸留針基礎上發(fā)展而來，將可吸收性線(常用羊腸線)置入穴位內，通過異種蛋白對穴位產生的持續(xù)性刺激作用以達到防治疾病的方法。《靈樞·終始》所說“久病者邪氣入深，刺此病者，深內而久留之”，留針可增強和延長針刺效應，可“候氣、催氣、氣至病所”。故穴位埋線長時間的留針刺激可“留針得氣”“入里療頑疾”，尤其適合治療慢性及頑固性疾病，廣泛用于皮膚病的防治[18]。研究[19]發(fā)現(xiàn)，穴位埋線羊腸線埋入機體后軟化、液化、吸收的過程，具有軟化皮損減輕炎癥及調節(jié)免疫等功能，起到緩解瘙癢的作用。本研究所選穴位中長強穴屬于督脈穴，是針灸歌賦中的“肛門四穴”之一，承山穴屬足太陽膀胱經穴，長強和承山穴是歷代醫(yī)家治療肛周疾病的首選穴位，如《玉龍歌》所說“九般痔疾最傷人，穴在承山妙入神”，《百癥賦》中記載“刺長強與承山，善主腸風新下血”，《玉龍賦》言“長強、承山，灸痔最妙”，長強、承山二穴合用可治下部陰蝕等奇癢難忍之疾，在肛腸科中有重要的臨床價值。足三里、三陰交、曲池、血海是治療皮膚瘙癢常用的穴位[20]。足三里穴為足陽明胃經下合穴，可健脾除濕;三陰穴交為足三陰經交會穴，可滋補肝脾腎之陰及調理陰血;曲池穴為手陽明大腸經合穴，肺與大腸相表里，而肺主皮毛，可表里雙清;血海穴為足太陰脾經穴，可健脾養(yǎng)血，又寓有“治風先治血，血行風自滅”之意。上述諸穴合用，辨證配伍，共奏疏風清熱和除濕止癢之功。

本研究結果顯示治療后兩組患者的肛周瘙癢程度評分、肛周潮濕程度評分、肛周皮損面積評分、肛周皮損形態(tài)評分及DLQI 評分均較治療前降低，且觀察組的上述各項評分均低于對照組。觀察組總有效率高于對照組，復發(fā)率低于對照組。從研究結果中可以看出在亞甲藍混合液肛周局部封閉的基礎治療上，配合耳穴貼壓及穴位埋線具有很好的協(xié)同作用，從而有效治療慢性肛周濕疹。亞甲藍混合液肛周封閉可利用亞甲藍對肛周神經末梢的可逆性神經陰斷，達到快速止癢的目的，但一般持續(xù)時間約3 周左右，肛周感覺就逐漸恢復，若肛周濕疹的病因未祛除，則肛門瘙癢等癥狀可能再次復發(fā)。而穴位貼壓在定時按壓的基礎上，在肛門瘙癢癥狀發(fā)作或明顯時，可囑患者增加按壓頻率，以加強止癢效果，不受時間、地點及體位的限制;再聯(lián)合穴位埋線可融合穴位封閉、針刺效應、刺血效應、組織療法等多種效應，既避免反復針刺的痛苦，又可達到持續(xù)針刺等目的，“入里療頑疾”，與耳穴貼壓一起從整體上調和陰陽、疏通經絡、調和氣血、扶正祛邪，在鞏固療效、減少復發(fā)率方面具有重要的作用。在安全性方面，兩組均未發(fā)生嚴重不良反應事件，說明本研究治療方法安全性高。

綜上所述，在肛周封閉治療基礎上，耳穴貼壓聯(lián)合穴位埋線治療慢性肛周濕疹可有效緩解肛周瘙癢和潮濕的癥狀，改善肛周局部皮損形態(tài)，提高患者生活質量，臨床療效優(yōu)于單一耳穴貼壓，且復發(fā)率較低，但本研究也存在一定的局限性，如樣本量較少、隨訪時間較短等，在今后研究中可增加樣本量，進行多中心臨床研究，進一步驗證其臨床療效。