胡怡佳，黃任秀，羅雪梅，覃中華，韋新艷，劉家佳

[廣西省柳州市婦幼保健院(廣西科技大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院)，柳州 545001]

兒童孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是起病于嬰幼兒時期的以社會和(或)交流障礙、狹隘興趣和重復刻板行為為核心癥狀的神經(jīng)發(fā)育型疾病[1]。ASD 患者除核心癥狀外經(jīng)常表現(xiàn)出一種或多種伴隨癥狀，包括智力障礙、睡眠障礙、癲癇、胃腸功能紊亂、抑郁、焦慮、情緒問題、自傷、攻擊和破壞性行為等[2-7]。在這些伴隨癥狀中，家長經(jīng)常報告的問題之一是睡眠障礙。及時有效地對ASD 患者的睡眠障礙進行治療和干預(yù)，有重要的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年7月至2022年5月在柳州市婦幼保健院住院治療的有睡眠障礙的ASD患者64例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(32例)和對照組(32例)。兩組患者在性別、年齡和兒童自閉癥評定量表(childhood autism rating scale，CARS)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》[8]中睡眠障礙的ASD。主訴對睡眠數(shù)量或質(zhì)量不滿意，伴有下列1項(或更多)相關(guān)癥狀。入睡困難(兒童可以表現(xiàn)為在沒有照料者的干預(yù)下入睡困難);維持睡眠困難，其特征表現(xiàn)為頻繁地覺醒或醒后再入睡困難(兒童可以表現(xiàn)為在沒有照料者的干預(yù)下再入睡困難);早睡，且不能再入睡。該睡眠障礙引起有臨床意義的痛苦，導致社交、職業(yè)、教育、學業(yè)、行為或其他重要功能方面的損害。每周至少出現(xiàn)3次睡眠困難。至少3個月存在睡眠困難。盡管有充足的睡眠機會，仍出現(xiàn)睡眠困難。失眠不能用其他睡眠覺醒障礙的病程中(如發(fā)作性睡病、與呼吸相關(guān)的睡眠障礙、晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙、異常睡眠)。失眠不能歸因于某種物質(zhì)(如濫用的毒品、藥物)的生理效應(yīng)。共存的精神障礙和身體疾病不能充分解釋失眠的主訴。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準;年齡3～10 歲;能堅持1 個療程治療并配合觀察者。

1.4 排除標準

合并其他嚴重原發(fā)性疾病者;不能堅持治療或不能配合觀察者。

2 治療方法

2.1 對照組

予單純心理行為干預(yù)治療。予兒童的生活照料者以睡眠衛(wèi)生健康知識宣教，在家庭中幫助孩子創(chuàng)造良好睡眠的精神環(huán)境和生活環(huán)境，避免引起患者精神緊張的各種刺激;心理行為干預(yù)及病因治療，適當?shù)貞?yīng)用行為分析和誘導治療。

2.2 觀察組

在對照組心理行為干預(yù)治療基礎(chǔ)上，以安神定志為治則，予針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療。

2.2.1 針刺治療

取百會、印堂、安眠、神門、內(nèi)關(guān)、足三里和三陰交穴;根據(jù)辨證配穴，心脾兩虛配心俞和脾俞穴，心膽氣虛配心俞、膽俞和陽陵泉穴，胃腑失和配中脘穴，肝火上擾配肝俞、大陵和行間穴，陰虛火旺配心俞、腎俞和照海穴。穴位處皮膚常規(guī)消毒后，用0.25 mm×25 mm 針灸針，四肢部穴位直刺，頭皮及背部穴位斜刺，均刺入0.5 寸，行平補平瀉。軀干及四肢部位不留針，頭部針留針30 min。隔日1 次，每周治療3 次。

2.2.2 耳穴貼壓

取耳部神門、心、腎、肝、脾、交感和皮質(zhì)下穴。常規(guī)消毒耳部取穴處，將王不留行籽貼壓于穴位處，每日按壓3 次，每次3 min。耳穴每3日更換1 次，每周更換2 次。

上述兩組均連續(xù)治12 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 兒童睡眠習慣問卷(children's sleep habits questionnaire，CSHQ)[9]評分

包括8 個方面，就寢習慣、入睡潛伏期、睡眠持續(xù)時間、睡眠焦慮、夜醒、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙及白天嗜睡。量表由同一位專業(yè)人員評定，治療前后由共同生活的家長填寫。

3.1.2 多導睡眠監(jiān)測指標

釆用Alice4 多導睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測睡眠情況。主要檢測指標包括睡眠總時間、睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、淺睡眠時間、深睡眠時間和快速動眼睡眠時間。

3.2 療效標準[9]

有效:CSHQ 評分＜45 分，或睡眠時間延長且伴隨癥狀減輕。

無效:未達到有效的標準。

總有效率＝(有效例數(shù)/總例數(shù))×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)土標準差表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較釆用卜方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后CSHQ 評分比較

治療前，兩組CSHQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后，觀察組CSHQ 評分較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);且觀察組CSHQ 評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后CSHQ評分比較(±s)單位:分

表3 兩組治療前后CSHQ評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 32 59.31±8.08 41.38±7.641)2)對照組 32 58.72±8.11 53.11±7.94

3.4.3 兩組治療前后多導睡眠監(jiān)測指標比較

治療前，兩組多導睡眠監(jiān)測指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后，觀察組多導睡眠監(jiān)測指標的睡眠總時間、覺醒次數(shù)、淺睡眠時間、深睡眠時間和快速動眼睡眠時間均較治療前改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);且觀察組睡眠總時間、淺睡眠時間、深睡眠時間和快速動眼睡眠時間均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后多導睡眠監(jiān)測指標比較(±s)

表4 兩組治療前后多導睡眠監(jiān)測指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

指標 觀察組(32例)對照組(32例)治療前 治療后 治療前 治療后睡眠總時間/min 484.66±26.38 541.66±32.421)2) 491.02±25.76 509.02±28.45覺醒次數(shù)/次 7.08±2.44 3.08±1.211) 6.95±2.13 4.13±2.46淺睡眠時間/min 263.87±35.56 292.37±31.751)2) 267.06±37.04 278.62±30.73深睡眠時間/min 113.12±32.67 126.12±22.331)2) 109.76±28.23 115.76±26.23快速動眼睡眠時間/min 106.46±24.37 123.52±24.081)2) 105.36±24.95 112.36±24.95

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，睡眠是一種主動過程，是身體內(nèi)部的主動需求，是兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育與成熟的重要保證，正常、有效、充足的睡眠可促進大腦發(fā)育及各種重要激素分泌，有利于情緒穩(wěn)定。ASD 兒童共患睡眠障礙，不僅會加重ASD 本身癥狀，還會導致其他行為問題出現(xiàn)[10-11]。睡眠障礙在ASD 兒童中患病率在44%～86%，高于正常發(fā)育兒童的9%～50%[12-15]。目前發(fā)病機制尚不明確，可能是生物學因素或基因突變改變腦的結(jié)構(gòu)功能或生化代謝[16-17]。

中醫(yī)學古籍里無“孤獨癥”或“自閉癥”相關(guān)病名，亦未見到系統(tǒng)論述ASD 相關(guān)癥狀的中醫(yī)文獻，但從中醫(yī)病因病機上分析，“心氣不足，五六歲不能言”“心氣怯者，則性癡而遲語。心系舌本，怯則語遲也”，ASD 病位在腦，同心、肝、腎三臟有密切聯(lián)系，ASD兒童心神不足、精不養(yǎng)神而致語言障礙。肝失疏泄則精神抑郁，表情淡漠。氣郁生痰、痰蒙心竅則言語不清，喃喃自語，舉止失常，對周圍事物充耳不聞、視而不見。若痰入心入腦，擾亂神明則出現(xiàn)睡眠障礙，甚至自傷;痰郁久化熱，熱熾心營，可致多動、注意力不集中、狂躁等癥狀[18-19]。

治療需建立在評估檢測基礎(chǔ)上。常用的問卷有CSHQ、家庭睡眠習慣調(diào)查(the family inventory of sleep habits，F(xiàn)ISH)、Simonds 和Parrage 睡眠修訂問卷、兒童睡眠問卷(pediatric sleep questionnaire，PSQ)等。常見的睡眠監(jiān)測方法有多導睡眠監(jiān)測、腕表式體動記錄儀、視頻記錄儀等。本研究選用具有較好信度和效度的CSHQ[20]及兒童睡眠障礙診斷金標準的多導睡眠監(jiān)測[21]，力求整個臨床觀察過程更具科學性。

心理行為干預(yù)治療是常用治療方法。美國神經(jīng)病學學會指南指出，對于ASD 兒童失眠和睡眠紊亂，父母需幫助改善孩子睡眠習慣，并酌情單獨或聯(lián)合營養(yǎng)或藥物治療。美國神經(jīng)病學學會指南也指出，失眠的治療從父母行為干預(yù)開始。由于ASD 兒童癥狀及共患疾病影響，睡眠習慣的調(diào)整會比普通兒童更困難，耗時更長，但由于ASD 兒童對刻板、重復活動的偏好，適當引導也可能有助于良好睡眠程序的建立[22]。

睡眠障礙在中醫(yī)學中歸屬于“不寐”，早在《詩經(jīng)》中便有“耿耿不寐，如有隱憂”的記載，《難經(jīng)·四十六難》中記載“老人臥而不寐，少壯寐而不痞者，何也?……老人血氣衰，……晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也”，也是有關(guān)于睡眠障礙的記載。中醫(yī)治療不寐歷史悠久，方藥、針灸、耳穴等，均取得不錯的療效，各代醫(yī)家積累的豐富經(jīng)驗也為后世中醫(yī)治療提供了寶貴的臨床思路。ASD 兒童睡眠障礙多為心神不寧、氣血失和，團隊以安神定志為治則，取百會、印堂、安眠、神門、內(nèi)關(guān)、足三里和三陰交穴為主穴治療該病。頭為諸陽之會，百脈之與十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈聯(lián)系密切，督脈上行于頭且入絡(luò)腦，百會為督脈上的穴位，為各經(jīng)脈之氣會聚之處，為寧心安神的重要穴位。有研究[23-24]表明，針刺百會穴可調(diào)整大腦皮層血流量，促使腦細胞代謝，提高5-羥色胺含量，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，從而改善睡眠。印堂穴屬經(jīng)外奇穴，出自《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》，為鎮(zhèn)靜安神要穴，神門屬心經(jīng)原穴，配心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)，三穴合用共奏寧心安神之效。三陰交為脾經(jīng)穴位，為足三陰經(jīng)交會之處，可健脾益血和調(diào)補肝腎之陰;足三里穴為胃的下合穴，可補氣生血;表里經(jīng)相配合有安神之效。心脾兩虛者配心俞和脾俞穴補益心脾，心膽氣虛者配心俞、膽俞和陽陵泉穴補氣助膽，胃腑失和者配中脘穴和胃助運，肝火上擾者配肝俞、大陵和行間穴清肝瀉火，陰虛火旺者配心俞、腎俞和照海穴以壯水之主以制陽光。

耳穴是分布于耳廓上的腧穴，當人體內(nèi)臟或軀體有病時，往往會在耳廓的一定部位出現(xiàn)局部反應(yīng)，如壓痛、結(jié)節(jié)、變色、導電性能等。耳與臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系。各臟腑組織在耳廓均有相應(yīng)的反應(yīng)區(qū)，刺激耳穴，對相應(yīng)的臟腑有一定的調(diào)治作用。選取耳穴神門、心、腎、肝、脾、交感和皮質(zhì)下，為治療睡眠障礙的經(jīng)典用穴，合用可交通心腎，鎮(zhèn)靜安神。

筆者團隊運用針刺結(jié)合耳穴貼壓的方法治療ASD兒童睡眠障礙，在CSHQ 評分、睡眠總時間、淺睡眠時間、深睡眠時間和快速動眼睡眠時間方面較單純心理行為干預(yù)治療，療效更優(yōu)。在覺醒次數(shù)比較上，觀察組自身前后對比有差異，但與對照組比較無明顯差異，可能與觀察時間和例數(shù)量不夠大有關(guān)系。雖然覺醒次數(shù)減少不明顯，但睡眠時間較前改善，也反應(yīng)出覺醒后再次入睡時間間隔較前縮短，睡眠質(zhì)量有所提升，家長夜間護理難度下降。心理行為干預(yù)治療作為家庭干預(yù)主要方式，有一定的療效，但由于ASD 兒童聽指令差，溝通困難，家長往往在家庭執(zhí)行過程中存在困難，需要醫(yī)務(wù)人員更多的引導和幫助。

綜上所述，在心理行為干預(yù)治療基礎(chǔ)上，以安神定志原則為指導針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療孤獨癥患者睡眠障礙可改善睡眠質(zhì)量，提高臨床療效。