江淑紅，劉巖，姚若塵，韓杰，莊萍萍，戚繼峰

(山東省青島市即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，青島 266200)

面神經(jīng)炎又稱(chēng)非特征性面神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為面部肌肉癱瘓，無(wú)法進(jìn)行蹙額或抬眉等動(dòng)作，同時(shí)伴有額紋變淺、消失等癥狀，由于發(fā)病后不僅影響患者日常生活動(dòng)作和功能，也影響外觀形象，不利于患者身心健康[1-3]。西醫(yī)學(xué)治療本病主要采取激素類(lèi)藥物，少數(shù)患者可采取手術(shù)治療，但激素類(lèi)藥物可能會(huì)發(fā)生肥胖、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等嚴(yán)重不良反應(yīng)[4-5]，越來(lái)越多的患者傾向于相對(duì)安全的中醫(yī)針刺治療。較多臨床研究關(guān)注面神經(jīng)炎的急性期治療，本研究在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上聯(lián)合升調(diào)督任法針刺治療非急性期面神經(jīng)炎，觀察其臨床療效并探究可能的療效機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將120例非急性期面神經(jīng)炎患者作為本次前瞻性研究的研究對(duì)象，病例收集時(shí)間為2019年6月至2022年6月，所有納入的病例均根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為3組(常規(guī)組、升調(diào)督任組和聯(lián)合組)，每組40例。常規(guī)組中男25例，女15例;年齡29～56歲，平均(42±14)歲;病程18～25 d，平均(21.48±3.73)d。升調(diào)督任組中男22例，女18例;年齡30～56歲，平均(43±13)歲;病程18～26 d，平均(22.05±3.65)d。聯(lián)合組中男24例，女16例;年齡30～56歲，平均(43±14)歲;病程19～25 d，平均(22.56±3.45)d。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)青島市即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(倫理批號(hào)2019-05-08)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]中面神經(jīng)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。起病前1～2 d 可感面部或耳區(qū)疼痛，晨起有口角歪斜、閉目不全等癥狀，2～3 d 內(nèi)癥狀加重;病側(cè)面部表情肌癱瘓，向健側(cè)偏斜，眼裂擴(kuò)大，額紋消失，鼻唇溝變淺，口角下垂;用餐時(shí)口中食物會(huì)殘留并有口角流涎，下瞼外翻不自覺(jué)流淚，病側(cè)舌前2/3 味覺(jué)減退和(或)聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏;起病后1～2 周內(nèi)恢復(fù);面神經(jīng)麻痹恢復(fù)不完全者可有癱瘓肌的攣縮、面肌抽搐或聯(lián)代運(yùn)動(dòng)等并發(fā)癥。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《針灸學(xué)》[7]中面癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。起病急，患側(cè)鼻唇溝變淺或消失，口角牽引向健側(cè);患側(cè)眼瞼閉合不能，眼裂大，不自主流淚，額紋消失，不能皺眉。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18 歲及以上;首次發(fā)病，單側(cè)發(fā)病，病程為8 天至3 個(gè)月;瞬目反射各波均值＞正常值＋2.5 s;雙側(cè)潛伏期差值＞正常值＋2.5 s;R1、R2 和R2 波消失或一側(cè)波幅低于對(duì)側(cè)的50%;患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、耳科疾病等引起面部活動(dòng)障礙者;伴有感染性疾病、肝腎功能障礙、惡性腫瘤、心腦血管疾病等不宜受試的疾病者;有針刺治療禁忌者;妊娠期或哺乳期者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組

取患側(cè)陽(yáng)白、絲竹空、攢竹、太陽(yáng)、顴髎、地倉(cāng)、迎香、頰車(chē)、翳風(fēng)和牽正穴以及對(duì)側(cè)合谷進(jìn)行針刺治療?；颊呷⊙雠P位，穴位處常規(guī)消毒后，用0.35 mm×40 mm 針灸針進(jìn)行針刺，刺入深度為0.5～1 寸。將陽(yáng)白與太陽(yáng)、絲竹空與攢竹、地倉(cāng)與頰車(chē)作為3 組，接入電針治療儀，頻率1 Hz，電流強(qiáng)度以患者面部肌肉跳動(dòng)且舒適為度。留針20 min。每周治療6 次，6 次為1 個(gè)療程。

2.2 升調(diào)督任組

取督脈腧穴命門(mén)、至陽(yáng)和百會(huì)穴，以及任脈腧穴中脘和膻中穴。患者取側(cè)臥位，對(duì)以上穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，用0.35 mm×40 mm 針灸針進(jìn)行針刺，刺入深度為0.5～1 寸，中脘穴選用呼吸瀉法，膻中穴運(yùn)用迎隨補(bǔ)法，命門(mén)、至陽(yáng)和百會(huì)穴皆用補(bǔ)法，留針20 min。每周治療6 次，6 次為1 個(gè)療程。

2.3 聯(lián)合組

在常規(guī)組針刺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合升調(diào)督任組的針刺治療。每周治療6 次，6 次為1 個(gè)療程。

2.4 不良事件處理

若患者在針刺治療中出現(xiàn)滯針現(xiàn)象則首先囑患者放松，并捻動(dòng)針體向相反方向慢慢拔出，可在滯針部位再刺一針以緩解局部滯脹狀態(tài)。若患者在針刺治療中出現(xiàn)彎針現(xiàn)象則沿彎針角度緩慢拔出針體，拔針過(guò)程中應(yīng)小心毫針折斷，避免患者疼痛。若針刺過(guò)程中出現(xiàn)皮下血腫的情況則視嚴(yán)重程度進(jìn)行處理，若血腫較小則待其自然恢復(fù)，若血腫較大則可采取冷敷或局部按摩散開(kāi)血腫等。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 面神經(jīng)復(fù)合肌動(dòng)作電位(compound muscle action potentials，CMAP)波幅和瞬目反射(blink reflex，BR)潛伏期

治療前后分別采用神經(jīng)肌電圖檢測(cè)CMAP 波幅和BR 潛伏期。

3.1.2 面部殘疾指數(shù)量表(facial disability index，F(xiàn)DI)[8]評(píng)分

包含軀體功能評(píng)分和社會(huì)功能評(píng)分共10 個(gè)條目，兩項(xiàng)總分分別為37.5分和40分，評(píng)分越高則患者面神經(jīng)功能狀態(tài)越好。

3.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

治療前后分別采集3 組患者外周靜脈血，分離血清后保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白介素-10(interleukin-10，IL-10)、 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、白介 素 -17(interleukin-17，IL-17)和 白 介素-22(interleukin-22，IL-22)的水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考House-Brackmann 面癱分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估患者臨床療效。

痊愈(House-Brackmann Ⅰ級(jí)):雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，可正常完成蹙額、皺眉、閉眼等動(dòng)作，鼓腮時(shí)不漏氣，交流、微笑時(shí)口角不歪斜，面部表情正常。

顯效(House-Brackmann Ⅱ級(jí)):雙側(cè)額紋、鼻唇溝基本對(duì)稱(chēng)，完成蹙額、皺眉、閉眼等動(dòng)作稍顯無(wú)力，鼓腮時(shí)有口角漏氣現(xiàn)象，笑時(shí)有口角不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象。

有效(House-Brackmann Ⅲ級(jí)):蹙額、皺眉等動(dòng)作微弱，可用力使眼瞼閉合，但會(huì)出現(xiàn)口角移動(dòng)、不對(duì)稱(chēng)的情況。

無(wú)效(House-Brackmann Ⅳ～Ⅴ級(jí)):無(wú)法完成蹙額、皺眉等動(dòng)作，眼瞼無(wú)法完全閉合，用力時(shí)口不對(duì)稱(chēng)。

總有效率＝[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

痊顯率＝[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卜方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3 組臨床療效比較

3 組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。聯(lián)合組痊顯率高于常規(guī)組和升調(diào)督任組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3 組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 3 組治療前后CMAP 波幅和BR 潛伏期比較

治療前，3 組CMAP 波幅和BR 潛伏期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，3 組CMAP 波幅均高于同組治療前(P＜0.05)，BR 潛伏期均低于同組治療前(P＜0.05);且聯(lián)合組CMAP 波幅高于其余2 組(P＜0.05)，BR 潛伏期低于其余2 組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后CMAP波幅和BR潛伏期比較(±s)

表2 3組治療前后CMAP波幅和BR潛伏期比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯(lián)合組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) CMAP波幅/mV BR潛伏期/ms治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 40 0.73±0.15 1.15±0.231)2) 12.38±1.47 10.75±1.121)2)升調(diào)督任組 40 0.71±0.16 1.28±0.261)2) 12.31±1.50 10.28±1.011)2)聯(lián)合組 40 0.74±0.17 1.45±0.281) 12.39±1.53 9.13±0.851)

3.4.3 3 組治療前后FDI 評(píng)分比較

治療前，3 組FDI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，3 組FDI 中軀體功能評(píng)分和社會(huì)功能評(píng)分均高于同組治療前(P＜0.05)，且聯(lián)合組FDI中軀體功能評(píng)分和社會(huì)功能評(píng)分均高于其余2 組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后FDl評(píng)分比較(±s)單位:分

表3 3組治療前后FDl評(píng)分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯(lián)合組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 軀體功能評(píng)分 社會(huì)功能評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 40 15.65±3.48 24.22±4.751)2) 24.55±3.43 29.86±4.121)2)升調(diào)督任組 40 15.59±3.66 26.56±5.131)2) 24.37±3.56 30.89±4.641)2)聯(lián)合組 40 15.71±3.56 30.78±6.201) 24.48±3.52 34.77±4.911)

3.4.4 3 組治療前后IL-10、TGF-β、IL-17 和IL-22水平比較

治療前，3 組IL-10、TGF-β、IL-17 和IL-22 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，3 組IL-10 和TGF-β水平較同組治療前升高(P＜0.05)，IL-17 和IL-22 水平較同組治療前降低(P＜0.05)。聯(lián)合組治療后IL-10 和TGF-β水平高于其余2 組(P＜0.05)，IL-17 和IL-22 水平低于其余2 組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后lL-10、TGF-β、lL-17和lL-22水平比較(±s)單位:ng·L-1

表4 3組治療前后lL-10、TGF-β、lL-17和lL-22水平比較(±s)單位:ng·L-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯(lián)合組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) IL-10 TGF-β治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 40 9.45±1.48 11.26±1.781)2) 14.88±1.96 17.50±2.211)2)升調(diào)督任組 40 9.51±1.56 11.79±1.851)2) 14.97±1.91 17.95±2.341)2)聯(lián)合組 40 9.53±1.70 13.97±2.031) 15.08±1.87 20.66±2.531)組別 例數(shù) IL-17 IL-22治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 40 36.78±4.51 29.56±3.471)2) 50.19±5.87 46.79±4.351)2)升調(diào)督任組 40 36.44±4.39 28.41±3.281)2) 50.25±5.57 45.25±4.121)2)聯(lián)合組 40 36.52±4.64 24.76±3.141) 49.88±5.64 41.59±3.861)

4 討論

面神經(jīng)炎在中醫(yī)學(xué)中屬“口眼歪斜”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病與正虛邪干有關(guān)，人體正氣虧虛，易感外邪，而“邪之所湊，其氣必虛”，氣虛與外邪相互影響、相互作用，導(dǎo)致面部經(jīng)脈、經(jīng)筋拘攣，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)筋失于溫煦濡養(yǎng)，導(dǎo)致本病的發(fā)生。針刺療法是經(jīng)典中醫(yī)外治法，而本病的治療以補(bǔ)為主，兼以調(diào)節(jié)激發(fā)經(jīng)氣，經(jīng)氣條達(dá)則經(jīng)脈得養(yǎng)，經(jīng)筋循行通暢[10-13]。

常規(guī)針刺選穴包含患側(cè)陽(yáng)白、絲竹空、攢竹、太陽(yáng)、顴髎、地倉(cāng)、迎香、頰車(chē)、翳風(fēng)和牽正穴以及對(duì)側(cè)合谷穴。陽(yáng)白穴位于足少陽(yáng)膽經(jīng)，可增強(qiáng)膽經(jīng)、三焦經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)等多條經(jīng)脈之間的經(jīng)氣溝通;絲竹空穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，為三焦經(jīng)終點(diǎn)之穴，具有驅(qū)散風(fēng)邪之功;攢竹穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，常配伍絲竹空針刺以激發(fā)眉目氣血，發(fā)揮疏通經(jīng)脈、濡養(yǎng)經(jīng)筋的作用;太陽(yáng)穴為經(jīng)外奇穴，分布有顴神經(jīng)的多項(xiàng)分支，用于治療偏頭痛、口眼偏斜之癥;顴髎穴屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，是三焦經(jīng)和小腸經(jīng)的交會(huì)之所，分布有面神經(jīng)的顴支和頰之，常用于治療面痛以及口眼歪斜的病癥;地倉(cāng)穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，溝通包含大腸經(jīng)、胃經(jīng)、陽(yáng)蹺脈、任脈等在內(nèi)的經(jīng)脈;迎香穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，交會(huì)大腸經(jīng)與胃經(jīng)，透刺迎香穴具有支配提上唇肌的作用;頰車(chē)穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，分布有豐富的咬肌和面神經(jīng)下頜支分支，對(duì)于面癱、面肌痙攣之癥有較好的療效;翳風(fēng)穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，其下深層分布有面神經(jīng)和頸外動(dòng)脈分支，針刺翳風(fēng)穴有緩解面神經(jīng)痙攣的作用;牽正穴位于咬肌之上，分布有耳大神經(jīng)和面神經(jīng)頰支，常用于治療面神經(jīng)麻痹;針刺對(duì)側(cè)合谷穴是為了避免針刺雙側(cè)合谷導(dǎo)致的作用相消。通過(guò)針刺以上多條手足陽(yáng)明經(jīng)以及足太陽(yáng)經(jīng)筋以激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行[14-15]。

升調(diào)督任法是青島市即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院根據(jù)多年治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的針刺方法。從經(jīng)絡(luò)循行的角度出發(fā)，面部分布有包含手三陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)等多條經(jīng)脈。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“風(fēng)邪入手足陽(yáng)明之經(jīng)，復(fù)感寒邪則筋急引頰”，若經(jīng)絡(luò)受外邪侵襲加之自身正氣不足，則導(dǎo)致面部肌肉遲緩或癱瘓之癥。由于本病病位在于足陽(yáng)明經(jīng)筋，同時(shí)也與手足太陽(yáng)和手陽(yáng)明經(jīng)筋有關(guān)，而督脈為“陽(yáng)脈之?！保c六陽(yáng)經(jīng)有密切關(guān)系，主一身之陽(yáng)氣，因此“通督”針?lè)▽?duì)于受累經(jīng)筋有通達(dá)陽(yáng)氣之效，陽(yáng)氣通達(dá)則可帥血而行，督脈經(jīng)氣暢通，條達(dá)面部陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，氣血通和，筋脈得養(yǎng)?！峨y經(jīng)·二十八難》中記載“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里上關(guān)元，至咽喉，上頤循面入目”，任脈貫穿人體前正中線，承載全身及面部經(jīng)氣之行，同時(shí)任脈主干行于腹部，腹為陰，因此任脈在濡養(yǎng)調(diào)節(jié)全身經(jīng)氣的同時(shí)主一身之陰，因此“調(diào)任”針?lè)ú粌H補(bǔ)陰之不足，又協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，使陰陽(yáng)泰和。本次研究選擇督脈腧穴命門(mén)、至陽(yáng)和百會(huì)穴以及任脈腧穴中脘和膻中穴。命門(mén)穴為元?dú)庵荆T(mén)戶，有培元固本之效;百會(huì)穴位于巔頂，有回陽(yáng)固脫、開(kāi)竅通絡(luò)之效;至陽(yáng)穴位于背部，當(dāng)七椎之下，考督脈為陽(yáng)經(jīng)，背亦屬陽(yáng)。針刺上述三穴以激發(fā)督脈之陽(yáng)氣，通調(diào)督脈氣血，上達(dá)頭面，使面部經(jīng)絡(luò)疏通、筋肉得養(yǎng)，行氣活血以牽正，從而發(fā)揮療效。中脘穴為手太陽(yáng)少陽(yáng)足陽(yáng)明任脈之會(huì)，配伍膻中穴，以益精培元，充實(shí)元?dú)?，使?jīng)脈氣血沖盛，氣相交會(huì)，陰陽(yáng)調(diào)和，達(dá)到治療疾病的效果[16-18]。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合升調(diào)督任法針刺治療非急性期面神經(jīng)炎可提高臨床療效，提高CMAP 波幅，縮短BR 潛伏期，同時(shí)有助于激活受損面神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)末端軸突數(shù)量增加，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)。有研究[19-21]指出，面神經(jīng)炎作為特發(fā)性炎癥疾病，與自身免疫功能紊亂有關(guān)。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞主要分泌IL-10、TGF-β等具有免疫抑制作用的細(xì)胞因子，而輔助性T 細(xì)胞17 則分泌IL-17、IL-22 等具有促進(jìn)炎性因子分泌并擴(kuò)大炎癥級(jí)聯(lián)效應(yīng)的細(xì)胞因子，兩者的平衡在面神經(jīng)炎患者體內(nèi)向輔助性T 細(xì)胞17細(xì)胞偏移，在炎癥反應(yīng)的作用下局部血管痙攣以及面神經(jīng)缺血、脫髓鞘改變導(dǎo)致了面神經(jīng)麻痹，治療后聯(lián)合組血清IL-10 和TGF-β水平升高，而IL-17 和IL-22 水平降低，說(shuō)明聯(lián)合治療有助于糾正調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞/輔助性T 細(xì)胞17 的平衡，減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，在常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合升調(diào)督任法針刺法治療非急性期面神經(jīng)炎可提高臨床療效，改善患者面神經(jīng)麻痹癥狀，提高面神經(jīng)活動(dòng)功能，其機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞/輔助性T 細(xì)胞17 的平衡實(shí)現(xiàn)。