王樹峰，崔友祥，霍飛飛，胡方梅，王世信，劉國華

(河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，滄州 061001)

血管性癡呆是因缺血性或出血性卒中等腦血管疾病而致腦組織損害所引起的獲得性智能損害綜合征，主要以記憶功能退化及語言、抽象思維、定向力等認知功能退化為表現(xiàn)[1-2]。血管性癡呆多發(fā)生于老年人群，隨著中國老齡化進程的不斷加快，腦血管疾病的發(fā)生率明顯升高，隨之出現(xiàn)的血管性癡呆也明顯增加，給患者本人、家庭及社會均造成嚴重的影響[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病主要以改善腦循環(huán)藥、腦代謝復活劑以及腦保護藥物為主，藥物治療僅能延緩病情進展，療效尚不能令人滿意[4]。中醫(yī)學認為血管性癡呆病位在腦，與痰、瘀均有密切的關系，為本虛標實之證，同時伴有氣虛、血瘀、痰濁等表現(xiàn)，辨證多為痰瘀互結證[5]。芪參還五膠囊是在補陽還五湯基礎上加冰片、僵蠶等藥所組成的醫(yī)院制劑，有補血活血、祛瘀通絡、熄風化痰等作用。電針是在常規(guī)針刺基礎上發(fā)展而來，常用于腦血管疾病的治療中。本研究旨在通過觀察電針聯(lián)合芪參還五膠囊治療痰瘀互結型血管性癡呆的臨床療效及其對患者認知功能及腦血流動力學指標的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年5月河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院接診的痰瘀互結型血管性癡呆患者96例進行研究。用信封法將96例患者隨機分為A組、B組和C組，每組32例。A組男19例，女13例;年齡56～73歲，平均(62±6)歲;初中及以下11例，高中(中專)17例，大專及以上5例;病程3～15個月，平均(8.19±2.04)個月。B組男21例，女11例;年齡53～72歲，平均(62±6)歲;初中及以下16例，高中(中專)10例，大專及以上6例;病程3～14個月，平均(8.25±2.11)個月。C組男23例，女9例;年齡51～73歲，平均(61±7)歲;初中及以下18例，高中(中專)8例，大專及以上6例;病程3～14個月，平均(8.19±2.07)個月。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會審核通過(倫理編號2021-KY-117)。

1.2 納入標準

符合血管性癡呆的診斷[6];有明確的腦血管病史，并經(jīng)CT、MRI 等影像學檢查確診;腦血管病發(fā)病后3個月內出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)且持續(xù)超過3 個月;中醫(yī)辨證符合痰瘀互結證的標準;有一定文化程度，病前可讀書閱報;患者及其家屬已獲知情同意。

1.3 排除標準

可疑癡呆或中度癡呆或重度癡呆者;合并有心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病者;腦血管病前即有癡呆表現(xiàn)者;對本研究治療藥物過敏者;擬進針部位皮膚破損無法進行電針治療者。

2 治療方法

2.1 A 組

予口服胞磷膽堿膠囊(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020220，規(guī)格0.1 g/粒)，每次0.2 g，溫開水送服，每日3 次。

2.2 B 組

在A 組治療基礎上予口服芪參還五膠囊治療。芪參還五膠囊由河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，由黃芪、丹參、僵蠶、水蛭、地龍、冰片、川芎、當歸、鉤藤、秦艽、遠志、郁金、梔子組成，每粒含原藥材0.45 g。每次口服1.8 g，每日3 次。

2.3 C 組

在B 組治療基礎上另予電針治療。取百會、神庭、四神聰、風池和水溝穴為主穴，以豐隆和足三里穴為配穴。患者取仰臥位，穴位處常規(guī)消毒后，用0.28 mm×25 mm 針灸針進行針刺，頭部穴位平刺進針，以提插捻轉補法行針，至患者有酸、麻、脹、沉的針感后，以百會和神庭穴為一組、風池和水溝穴為一組、同側豐隆和足三里穴為一組，連接6805-D 型電針儀，疏密波，頻率 2/50 Hz，強度以患者感覺舒適無痛為度，電針30 min。每日治療1 次。

3 組均治療12 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination，MMSE)評分[7]

采用MMSE 評分于治療前后分別評估患者認知功能。共5 個項目，總分30 分，得分越高表示患者認知功能越好。

3.1.2 日常生活能力(activity of daily living，ADL)評分[8]

采用ADL 評分于治療前后分別評估患者的日常生活能力。共14 個項目，每個項目1～4 分，總分56 分，得分越高表示日常生活能力越強。

3.1.3 大腦中動脈血流動力學指標

在治療前后分別行經(jīng)顱多普勒超聲，檢測大腦中動脈收縮期峰值速度和舒張期峰值速度。

3.1.4 血清腦損傷指標

治療前后分別抽取患者空腹外周靜脈血2 mL，用全自動生化分析儀檢測患者血清中樞神經(jīng)特異性蛋白β(central nervous system specific protein β，S-100β)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平。

3.1.5 不良反應發(fā)生情況

記錄3 組不良反應發(fā)生情況。

3.2 療效標準

顯效:MMSE 評分較治療前升高20%以上，日常生活能力基本恢復正常。

有效:MMSE 評分較治療前升高12%～20%，日常生活能力明顯提高。

無效:存在明顯的認知障礙，MMSE 評分較治療前升高不足12%。

總有效率＝[(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用卜方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3 組臨床療效比較

3 組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。C 組總有效率為93.8%，高于B 組的75.0%與A組的50.0%(P＜0.05);B 組總有效率高于A 組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 3 組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 3 組治療前后MMSE 和ADL 評分比較

3 組治療前MMSE 和ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3 組治療后MMSE 和ADL 評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);3 組治療后MMSE 和ADL評分均較同組治療前改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);時間與組間存在交互作用(P＜0.05)。治療后組間兩兩比較，C 組MMSE 和ADL 評分均優(yōu)于A 組和B 組(P＜0.05);B 組MMSE 和ADL 評分均優(yōu)于A 組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后MMSE和ADL評分比較(±s)單位:分

表2 3組治療前后MMSE和ADL評分比較(±s)單位:分

注:與C 組比較1)P＜0.05;與B 組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) MMSE評分 ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后A組 32 17.02±3.48 18.93±4.071)2) 24.75±7.09 26.31±8.941)2)B組 32 16.73±4.09 20.15±4.261) 24.17±6.83 28.55±9.231)C組 32 16.58±4.26 22.83±4.83 25.02±7.11 30.27±8.96

3.4.3 3 組治療前后大腦中動脈血流動力學指標比較

3 組治療前大腦中動脈收縮期峰值速度和舒張期峰值速度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3 組治療后大腦中動脈收縮期峰值速度和舒張期峰值速度比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);3 組治療后大腦中動脈收縮期峰值速度和舒張期峰值速度均較同組治療前改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);時間與組間存在交互作用(P＜0.05)。治療后組間兩兩比較，C 組大腦中動脈收縮期峰值速度和舒張期峰值速度優(yōu)于A 組和B 組(P＜0.05);B 組大腦中動脈收縮期峰值速度和舒張期峰值速度優(yōu)于A 組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后大腦中動脈血流動力學指標比較(±s)單位:cm·s-1

表3 3組治療前后大腦中動脈血流動力學指標比較(±s)單位:cm·s-1

注:與C 組比較1)P＜0.05;與B 組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 收縮期峰值速度 舒張期峰值速度治療前 治療后 治療前 治療后A組 32 52.53±8.74 54.02±6.841)2) 57.39±11.28 59.88±12.031)2)B組 32 52.19±9.07 56.78±7.031) 56.95±11.09 62.07±13.141)C組 32 52.37±9.11 59.85±6.11 57.61±11.54 65.85±13.59

3.4.4 3 組治療前后血清腦損傷指標比較

3 組治療前血清S100β和NSE 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3 組治療后血清S100β和NSE 水平比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);3 組治療后血清S100β和NSE 水平均較同組治療前改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);時間與組間存在交互作用(P＜0.05)。治療后組間兩兩比較，C 組血清S100β和NSE水平優(yōu)于A 組和B 組(P＜0.05);B 組血清S100β和NSE水平優(yōu)于A 組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后血清腦損傷指標比較(±s)

表4 3組治療前后血清腦損傷指標比較(±s)

注:與C 組比較1)P＜0.05;與B 組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) S100β/(μg·L-1)NSE/(U·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后A組 32 2.53±0.57 2.25±0.491)2) 20.62±6.18 17.93±4.821)2)B組 32 2.49±0.51 1.81±0.371) 20.97±6.73 14.35±3.921)C組 32 2.47±0.55 1.55±0.33 19.57±6.55 12.03±2.85

3.5 3 組不良反應發(fā)生率比較

A組出現(xiàn)2例不良反應(皮疹1例，腹瀉1例)，不良反應發(fā)生率為6.3%。B組出現(xiàn)3例不良反應(皮疹2例，惡心嘔吐1例)，不良反應發(fā)生率為9.4%。C組出現(xiàn)3例不良反應(皮疹1例，頭暈1例，惡心嘔吐1例)，不良反應發(fā)生率為9.4%。3組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

4 討論

血管性癡呆是繼發(fā)于腦血管疾病的智力及認知功能障礙綜合征，該病在老年人群中高發(fā)，為老年期癡呆的重要類型，也是血管性認知功能障礙的嚴重階段[9]。血管性癡呆已成為繼阿爾茲海默病之外的第二大癡呆疾病，隨著中國老齡化進程的加快，該病的發(fā)生率呈持續(xù)升高的趨勢，給患者的身體健康及生活質量造成嚴重的影響，還給患者家庭與社會帶來沉重的負擔[10]。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸為中醫(yī)學“愚癡”“癡呆”“善忘”范疇[11]。

中醫(yī)學認為血管性癡呆多與痰和瘀有關。痰濁的形成主要是因肺、脾、腎等臟器氣化功能障礙或三焦水道失于通調而致體內津液代謝紊亂[12]。痰濁形成后若陰遏氣機則可致臟腑氣機升降異常，若壅塞于經(jīng)絡則可致氣血受陰，若上蒙清竅陰于腦絡則可使腦失所養(yǎng)，神明漸失而成呆病。瘀血對于神志活動同樣有重要的影響，中醫(yī)學素有“血者，神氣也”的說法，人的思維活動離不開血液對腦絡、臟腑的濡養(yǎng)，心血充盛、血脈調暢可使腦得所養(yǎng)，神志思維活動得以正?；顒?若瘀血陰滯脈絡則可使氣血無法上榮腦髓，使精神萎靡，記憶衰退進而引起癡呆，因此血管性癡呆患者辨證多為痰瘀互結證[13]。血管性癡呆的病因病機復雜，大部分醫(yī)家認為該病發(fā)病初期以血氣運行無力和氣滯而血瘀為主，因此在治療時不僅需行行氣和活血化瘀之法，還要加以補氣和補血之品[14]。芪參還五膠囊重用黃芪作為君藥，具有補中益氣的作用，該藥既可益氣和血又可扶正祛邪，現(xiàn)代藥理學研究證實黃芪甲苷等活性物質可通過提高活化氧簇水平而提高腦組織抗氧化能力[15];以當歸和丹參共為臣藥，該藥具有活血養(yǎng)血的作用，既可活血化瘀又可補血，具有化瘀而不傷血的作用;丹參與當歸、黃芪配伍可增強君臣藥補氣健脾、化痰、活血祛瘀的作用，還可針對中風患者因血瘀而引起的疼痛具有一定的止痛作用，另外還具有清心除煩的作用[16]。地龍、水蛭、僵蠶藥性走竄，有祛風通絡、化痰散結的作用，現(xiàn)代藥理學研究也證實上述藥物含有大量的水解蛋白酶等溶栓物質，既可溶解血栓、動脈硬化斑塊，還可軟化血管，恢復動脈彈性，還有助于側支循環(huán)的建立可通過促進血液循環(huán)而抗腦細胞損傷，促進神經(jīng)功能的重建[17]。川芎素有血中氣藥之稱，有活血行氣和祛風止痛的作用，該藥藥性走竄既可上行頭目，還可下達血海，有引藥上行的作用;冰片可消諸竅之火，現(xiàn)代藥理學研究也證實冰片具有促進其他藥物通過血腦屏障并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積的作用，可加強對腦組織的保護作用[18]。上述藥物共同配伍具有補氣活血、行氣止痛、祛瘀通絡的作用，可有效改善患者痰瘀互結之證，使腦絡之壅塞得以通暢，神明得以恢復。百會為督脈與足太陽經(jīng)之會穴，神庭為督脈、足太陽及足陽明經(jīng)的交會穴，上述兩穴同用可刺激督脈與足太陽經(jīng)之經(jīng)氣而補腦安神。百會、神庭和四神聰穴均位于巔頂，針刺上述部位可引起神經(jīng)及骨膜效應而改善腦功能。風池穴淺層有枕神經(jīng)與枕動脈，深層則有椎動脈，刺激該穴可通過動脈系統(tǒng)腎上腺素與膽堿能神經(jīng)調節(jié)而引起腦血管的舒張與收縮[19]。基于《玉龍歌》中“痰多宜向豐隆刺”的說法選擇豐隆作為配穴，足三里穴為補中益氣之要穴，與豐隆穴相配既可改善痰瘀內陰又有益氣通竅醒神的作用。上述穴位電針治療可起活血、化痰、開竅醒神的作用，與口服芪參還五膠囊聯(lián)合治療可由不同機制改善患者的病情，增強療效，改善患者的認知功能及日常生活能力[20]。本研究結果顯示，聯(lián)合治療可改善腦血流動力學指標及腦損傷指標，可加速局部腦血流量，保護損傷腦組織，其具體機制尚有待于進一步研究。

綜上所述，在口服胞磷膽堿膠囊基礎上，電針聯(lián)合芪參還五膠囊治療痰瘀互結型血管性癡呆的臨床療效優(yōu)于單純口服藥物，可提高患者認知功能及日常生活能力，改善大腦中動脈血流動力學指標以及血清腦損傷指標的水平。