李靈芝，王維峰，胡瑞鋒，李麗，韓世芳，楊晶

(山西省針灸醫(yī)院，太原 030006)

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是一種與年齡相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為缺血性或出血性卒中，并引發(fā)腦組織出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)[1]。它被認(rèn)為是僅次于阿爾茨海默病的第二種最常見的癡呆癥亞型，在中國(guó)和其他亞洲國(guó)家的老年人中非常普遍[2]。VD 患者表現(xiàn)為腦神經(jīng)血管異常、淀粉樣斑塊沉積和由磷酸化組成的神經(jīng)纖維纏結(jié)[3]。VD 傳統(tǒng)上被認(rèn)為是癡呆的第二大常見原因[4]，在北美和歐洲，約占臨床診斷癡呆病例的15%～20%[5]。在亞洲和一些發(fā)展中國(guó)家，VD 的估計(jì)負(fù)擔(dān)被認(rèn)為接近30%[6]，因此對(duì)于VD 患者需要及時(shí)治療以提高患者生活質(zhì)量。本病屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇，本病好發(fā)于老年患者，“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)鈶卸?，故好臥，八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤”[7]，因此本病多為老年患者。腦為髓海，腦為元神之府，腎主骨生髓而通于腦，患者年老腎衰，腎精虧虛不能主骨生髓，髓?？仗摚铚p腦消不能濡養(yǎng)頭目，神機(jī)失用而發(fā)病。若合并中風(fēng)、眩暈等病證，久病耗傷人體正氣，肝腎虧虛，氣血不足無以濡養(yǎng)腦竅而發(fā)病。因此本病治療以補(bǔ)腎益精、益髓養(yǎng)神為主，兼以化痰、活血，達(dá)到開竅健腦之功。目前臨床上有大量臨床研究證實(shí)了中藥內(nèi)服[8-10]和針刺[11-13]治療VD 有效。本研究益智開竅針刺法聯(lián)合益智湯治療VD 的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2021年3月至2022年11月于山西省針灸醫(yī)院就診的VD患者104例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組52例。兩組治療過程中未出現(xiàn)剔除及脫落現(xiàn)象，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。本研究通過山西省針灸醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理號(hào)2022KY024)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合VD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[14];符合腎精虧虛證[15]的辨證標(biāo)準(zhǔn);癡呆發(fā)生在卒中后;患者能配合完成治療;患者家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

混合性癡呆、腦積水、阿爾茨海默病、顱內(nèi)腫瘤等其他原因引發(fā)癡呆者;合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、惡性心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、血液系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥者;重癥感染、癲癇或酒精依賴者;重癥肌無力及嚴(yán)重視聽障礙者;暈針、中藥過敏或拒不配合治療者。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

治療過程出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;失訪，或不耐受中藥治療而退出者;治療過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予口服益智湯治療。組方為熟地黃、山茱萸、黨參、茯苓、白術(shù)、益智仁各15 g，枸杞子、補(bǔ)骨脂、黃精、杜仲、牛膝、山藥各12 g，石菖蒲、遠(yuǎn)志、川芎、當(dāng)歸、柴胡、升麻、防風(fēng)、赤芍各9 g，阿膠6 g，三七、鹿角膠各3 g。若患者心煩，加用梔子12 g，蓮子心9 g;若患者痰濕，加用半夏和陳皮各9 g;若患者瘀血，加用丹參12 g，蜈蚣2 條。每日1 劑，水煎服400 mL，分早晚2 次飯后溫服各200 mL。連續(xù)治療2 個(gè)月。

2.2 觀察組

在對(duì)照組口服益智湯治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益智開竅針刺法。取百會(huì)、四神聰、神庭、本神、腦空、腦戶、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、三陰交、懸鐘和太溪穴。協(xié)助患者取適宜體位，施針者手部常規(guī)消毒，并對(duì)上述穴位進(jìn)行定位及常規(guī)消毒，選用0.25 mm×40 mm 針灸針，對(duì)百會(huì)、四神聰、神庭、本神、腦空和腦戶穴沿著督脈循行方向或與該方向平行的方向，斜刺進(jìn)針，進(jìn)針深度為0.5～0.8 寸，行捻轉(zhuǎn)手法，得氣后，快速捻針，重捻，持續(xù)1～2 min。對(duì)內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、三陰交、懸鐘和太溪穴施直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度0.5～1.0 寸，行捻轉(zhuǎn)法，得氣后，對(duì)百會(huì)和太溪穴同時(shí)行針，太溪行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，百會(huì)行平補(bǔ)平瀉法，行針1～2 min。上述針均留針30 min，留針時(shí)每10 min 行針1 次。每周針刺6 d，連續(xù)治療2 個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分[16]

包括近事、遠(yuǎn)事遺忘，腰酸腿軟，耳鳴如蟬，盜汗及發(fā)脫齒動(dòng)，依據(jù)無、輕、中及重分別計(jì)0 分、2 分、4 分及6 分。

3.1.2 癡呆相關(guān)量表評(píng)分[17-19]

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分包括定向力、記憶力、回憶能力等5項(xiàng)內(nèi)容，總計(jì)30分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知能力越好。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)分包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶等8 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11 個(gè)檢查項(xiàng)目，總分30 分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知能力越好。臨床癡呆評(píng)定表(clinical dementia rating，CDR)評(píng)分包括身心健康(0 分)、異常癡呆癥(0.5 分)、輕微癡呆癥(1 分)、輕中度癡呆癥(2 分)及中重度癡呆癥(3 分)。日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評(píng)分包括大便、小便、修飾等10 項(xiàng)內(nèi)容，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

3.1.3 經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)指標(biāo)

治療前后，分別由專業(yè)職稱的彩超醫(yī)師對(duì)兩組患者行經(jīng)顱多普勒彩超，檢測(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速、平均血流速度和搏動(dòng)指數(shù)。

3.1.4 血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平

治療前后分別采集兩組患者空腹肘靜脈血10 mL，離心取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中樞神經(jīng)特異性蛋白β(central nervous system specific protein β，S-100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)的水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[16]

顯效:近事、遠(yuǎn)事遺忘，腰酸腿軟等癥狀顯著減輕，中醫(yī)證候積分較前減少≥80%，臨床癡呆評(píng)定表較前提高2 個(gè)等級(jí)。

有效:近事、遠(yuǎn)事遺忘，腰酸腿軟等癥狀有所減輕，中醫(yī)證候評(píng)分較前減少≥60%但＜80%，臨床癡呆評(píng)定表較前提高1 個(gè)等級(jí)。

無效:癥狀未見明顯改善，臨床癡呆評(píng)定表較前無改善。

總有效率＝[(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用卜方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為94.2%，顯著高于對(duì)照組的82.7%(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后，兩組中醫(yī)證候積分各項(xiàng)評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s)單位:分

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 時(shí)間 近事、遠(yuǎn)事遺忘 腰酸腿軟 耳鳴如蟬 盜汗 發(fā)脫齒動(dòng)觀察組(52例)治療前 2.48±1.08 3.15±0.93 4.23±1.01 3.77±0.78 3.89±0.76治療后 0.67±0.131)2) 0.82±0.211)2) 1.07±0.531)2) 1.16±0.391)2) 0.94±0.321)2)對(duì)照組(52例)治療前 2.51±1.03 3.19±0.98 4.29±1.15 3.74±0.65 3.92±0.83治療后 1.18±0.411) 1.24±0.371) 1.52±0.621) 1.51±0.571) 1.22±0.551)

3.4.3 兩組治療前后癡呆相關(guān)量表評(píng)分比較

治療前，兩組MMSE、MOCA、ADL 和CDR 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后，兩組MMSE、MOCA和ADL評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05)，CDR 評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05)。觀察組治療后上述評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后癡呆相關(guān)量表評(píng)分比較(±s)單位:分

表4 兩組治療前后癡呆相關(guān)量表評(píng)分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 時(shí)間 MMSE MoCA CDR ADL觀察組(52例)治療前 15.18±3.43 14.78±4.17 2.35±0.67 58.07±10.15治療后 22.15±5.271)2) 23.12±6.231)2) 1.24±0.311)2) 82.35±13.421)2)對(duì)照組(52例)治療前 14.97±3.86 15.03±4.05 2.42±0.84 57.45±11.26治療后 18.63±4.611) 19.45±5.611) 1.57±0.491) 76.59±14.031)

3.4.4 兩組治療前后經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)指標(biāo)比較

治療前，兩組大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速、平均血流速度和搏動(dòng)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后，兩組大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速、平均血流速度均較治療前降低(P＜0.05)，搏動(dòng)指數(shù)均較治療前升高(P＜0.05)。觀察組治療后上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表5 兩組治療前后經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 時(shí)間 收縮期峰流速/(cm·s-1)平均血流速度/(cm·s-1)搏動(dòng)指數(shù)(%)觀察組(52例)治療前 108.37±19.15 76.47±11.53 0.41±0.12治療后 76.29±12.321)2) 52.21±9.561)2) 0.65±0.281)2)對(duì)照組(52例)治療前 104.29±21.46 74.24±12.03 0.42±0.14治療后 85.64±10.511) 63.97±8.241) 0.58±0.251)

3.4.5 兩組治療前后血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較

治療前，兩組血清S-100β、NSE 和NGF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后，兩組血清S-100β和NSE 水平均較治療前降低(P＜0.05)，血清NGF 水平較治療前升高(P＜0.05)。觀察組治療后血清S-100β、NSE 和NGF 水平均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較(±s)

表6 兩組治療前后血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 時(shí)間 S-100β/(pg·mL-1)NSE/(ng·mL-1)NGF/(ng·mL-1)觀察組(52例)治療前 544.36±52.75 57.25±17.18 12.69±4.41治療后 417.43±18.181)2) 35.49±9.871)2) 19.41±6.061)2)對(duì)照組(52例)治療前 538.29±47.16 60.18±13.52 13.08±5.26治療后 472.39±29.451) 47.27±10.451) 16.06±5.181)

4 討論

血管性癡呆(VD)屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇，好發(fā)于老年患者，治療以補(bǔ)腎益精、益髓養(yǎng)神為主，兼以化痰、活血，達(dá)到開竅健腦之功。本研究選用益智湯加減治療，方中熟地黃可補(bǔ)腎益氣及填精益髓，益智仁暖腎固精及直達(dá)病機(jī)，共為君藥;山茱萸、補(bǔ)骨脂、杜仲、黃精和枸杞子補(bǔ)益脾腎及補(bǔ)腎助陽，腎氣充足則腎精充盈，可助骨生髓及濡養(yǎng)腦竅，助君藥增強(qiáng)藥力;黨參、白術(shù)、茯苓和山藥益氣健脾及補(bǔ)益脾胃，脾胃氣血充足可運(yùn)化水谷精微上養(yǎng)腦竅，發(fā)揮開竅醒神之功，共為臣藥;佐以石菖蒲和遠(yuǎn)志開竅醒神，川芎、當(dāng)歸、赤芍、三七粉和牛膝可活血化瘀，發(fā)揮通絡(luò)醒腦之功;阿膠和鹿角膠為血肉有情之品可補(bǔ)髓填精;柴胡、升麻和防風(fēng)為“風(fēng)藥”，可升發(fā)清陽之氣貫注于腦，以壯髓海。因此益智湯可改善患者近事、遠(yuǎn)事遺忘、腰酸腿軟等中醫(yī)證候評(píng)分。

益智開竅針刺法是王維鋒教授在其“心腦從神”學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床實(shí)踐總結(jié)出來，認(rèn)為神是人體生命活動(dòng)主宰，心腦是“神之居所”，精氣血是神的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，治療神志病變從心腦開始，取穴以頭部取穴為主。VD 為神志病變，重視頭部腧穴使用，強(qiáng)調(diào)間斷行針，持續(xù)均勻捻針，利用局部取穴原則，接近病灶部位，將治標(biāo)(開竅)與治本(益智)相結(jié)合，標(biāo)本兼治，提高認(rèn)知能力。益智開竅針刺法取穴以頭部腧穴和督脈腧穴為主，并注重補(bǔ)益精氣血等物質(zhì)基礎(chǔ)。百會(huì)、四神聰、神庭、本神、腦空和腦戶穴均屬頭部腧穴，其中百會(huì)在《靈樞·海論》中記載為“腦為髓海，其輸上在于其蓋”，說明百會(huì)穴不僅具有調(diào)神之用，尚可有益精填髓之功。內(nèi)關(guān)穴是絡(luò)穴也是八脈交會(huì)穴，《備急千金要方》描述內(nèi)關(guān)穴的功用為“凡心實(shí)者，則心中暴痛……失智，內(nèi)關(guān)主之”，可見內(nèi)關(guān)穴有主“失智”之用，卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生由他邪侵襲，致神機(jī)錯(cuò)亂，針之可開閉陰之清竅，從而治療“失智”;合谷穴與太沖穴相合意在開四關(guān)，達(dá)到開竅醒神的目的。三陰交穴為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴，具有養(yǎng)血活血、健脾益腎、疏肝理氣的作用，同時(shí)也符合該病“竅閉神匿”多取陰經(jīng)腧穴的理念，從而達(dá)到啟閉開竅。太溪穴為腎經(jīng)的原穴，重在補(bǔ)腎精和腎氣，為補(bǔ)腎的要穴，腎藏精，精生髓，髓匯則為腦，腦為髓海可促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù);懸鐘穴在《針灸資生經(jīng)》中描述為“髓會(huì)絕骨，髓病治此”，選用此穴可益精填髓，太溪穴配懸鐘穴也是補(bǔ)益腎精、促進(jìn)腦髓化生的重用配伍，二穴合用重在益精填髓，養(yǎng)神調(diào)神，與卒中后認(rèn)知障礙腦髓失養(yǎng)、神機(jī)失用的病機(jī)相契合。益智開竅針刺法的選穴重視頭部腧穴，強(qiáng)調(diào)間斷行針及持續(xù)均勻捻針，符合局部取穴的針刺原則，更加接近病灶所在部位，同時(shí)將治標(biāo)(開竅)與治本(益智)相結(jié)合，達(dá)到標(biāo)本兼治，從而提高認(rèn)知能力。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合益智開竅針刺法可提高患者認(rèn)知能力，改善癡呆量表評(píng)分，提高臨床療效。

血清S-100β、NSE 和NGF 為評(píng)價(jià)癡呆程度的重要指標(biāo)。張誓偉等[20]研究發(fā)現(xiàn)，血清中高水平S100β和NSE 是腦梗死后VD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)益智開竅針刺法聯(lián)合益智湯可降低血清S100β和NSE水平。郝靜等[21]研究發(fā)現(xiàn)，采用中藥治療可有效提高患者血清NGF 水平，血清NGF 可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，與本研究結(jié)果一致。

綜上，益智開竅針刺法聯(lián)合益智湯治療VD 的臨床療效優(yōu)于單一益智湯治療，可改善臨床癥狀，提高日常生活能力，改善大腦血流動(dòng)力學(xué)和血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平。