趙楠楠，尚高崗，趙鑫

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，秦皇島 066000)

卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是常見的中風(fēng)后遺癥之一，由復(fù)發(fā)或多發(fā)性梗死的區(qū)域血流減少引起的[1]。PSCI 是一種臨床綜合征，以卒中后認(rèn)知神經(jīng)功能變性為特征，范圍從輕度損傷至嚴(yán)重?fù)p傷，如卒中后癡呆[2]。注意力、語(yǔ)言、記憶、執(zhí)行、視覺空間功能等高級(jí)大腦功能中斷是PSCI 最常見的癥狀，不僅對(duì)患者的日常生活能力和整體康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，還提高了出現(xiàn)復(fù)發(fā)性缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)和降低了5年生存率[3]。因此，迫切需要可行的療法來(lái)減緩或陰止PSCI 的進(jìn)展。目前沒有批準(zhǔn)用于治療PSCI 的藥物，且前瞻性的藥物研究在減少或預(yù)防中風(fēng)方面尚未顯示出顯著的療效[4]。經(jīng)顱磁刺激、針灸、經(jīng)顱直流電刺激、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)、虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法等非藥物治療對(duì)PSCI 患者的認(rèn)知功能有積極影響，逐漸引起人們的關(guān)注[5]。經(jīng)顱磁刺激已被證明是一種有效、無(wú)痛、非侵入性的激活或調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)靶標(biāo)的方法，廣泛用于治療PSCI[6]。目前經(jīng)顱磁刺激單一治療的療效尚不理想，因此還需聯(lián)合其他治療方法。通督醒神針刺法具有安全性高、可靠性強(qiáng)和操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于卒中后的治療[7]。本研究采用通督醒神針刺法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療PSCI，并觀察其臨床療效及對(duì)患者認(rèn)知功能、記憶力及P300 波幅的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例卒中后認(rèn)知障礙患者為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(39例)和觀察組(41例)。對(duì)照組男20 例，女19 例;平均年齡(63±8)歲;平均病程(61.03±15.82)d;平均受教育時(shí)間(10.87±2.30)年;腦出血22例，腦梗死17例。觀察組男21例，女20例;平均年齡(62±7)歲;平均病程(61.12±14.79)d;平均受教育時(shí)間(10.58±2.15)年;腦出血21例，腦梗死20例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)2021》[8]中卒中后認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);有能力在日常生活中照顧自己;蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)分＜26 分[9];頭部磁共振成像檢查顯示卒中;年齡48～78 歲;既往無(wú)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史;患者簽署知情同意書并配合治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

在卒中前被診斷為認(rèn)知障礙者;由于嚴(yán)重的精神、認(rèn)知或情緒障礙在研究過(guò)程中無(wú)法完成評(píng)估者;臟器有嚴(yán)重疾病者，包括心臟、肝臟和腎臟;獨(dú)自生活者(沒有長(zhǎng)期居住的伴侶或照顧者)。

2 治療方法

兩組均遵醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 對(duì)照組

予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀(南京德因特醫(yī)醫(yī)療有限公司)進(jìn)行治療，刺激區(qū)域?yàn)榍邦~葉外側(cè)，治療的強(qiáng)度為靜息電機(jī)閾值幅度的100%～120%，頻率為5 Hz，脈沖總個(gè)數(shù)600個(gè)間隔為5 s，每次治療20 min。每日治療1 次，共治療30 d。

2.2 觀察組

在對(duì)照組重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療基礎(chǔ)上聯(lián)合通督醒神針刺法治療。取百會(huì)、神門、神庭及內(nèi)關(guān)穴?；颊呷∽?，用0.30 mm×25 mm 的針灸針沿穴位斜向捻轉(zhuǎn)入針，持續(xù)快速捻轉(zhuǎn)3 min左右，后接入電針儀(蘇州醫(yī)療用品有限公司)，連續(xù)波，頻率20 Hz，10 min 后調(diào)至疏密波(疏波頻率為4 Hz，密波頻率為20 Hz，疏密頻率周期為6 s)，電針治療25 min。每日治療1 次，共治療30 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 MoCA 評(píng)分

治療前后分別采用MoCA 評(píng)估兩組患者認(rèn)知功能。MoCA 包含記憶力、語(yǔ)言、注意力、視空間和抽象5 個(gè)方面，總分30 分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知能力越好。

3.1.2 Rivermead 行為記憶測(cè)驗(yàn)-Ⅱ(Rivermead behavioral memory test-Ⅱ，RBMT-Ⅱ)[9]和改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel index，MBI)[10]評(píng)分

治療前后分別采用RBMT-Ⅱ評(píng)估兩組患者日常記憶力，由11 個(gè)項(xiàng)目組成，分值越高表示記憶力越好。治療前后分別采用MBI 評(píng)估兩組患者日常生活能力，包括個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、喂養(yǎng)、如廁、爬樓梯、穿衣、腸道控制、膀胱控制、行走以及輪椅或椅子向床轉(zhuǎn)移10 個(gè)方面，分值越高表示日常生活能力越強(qiáng)。

3.1.3 P300 電位檢測(cè)[11]

用P300 電位儀(深圳市北漢科技有限公司)檢測(cè)兩組患者治療前后頭部P300 波幅及潛伏期。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[12]

基本康復(fù):MoCA 評(píng)分升高90%以上。

有效:MoCA 評(píng)分升高60%～90%。

無(wú)效:MoCA 評(píng)分未變化。

總有效率＝[(基本康復(fù)＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，兩組間或組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或率描述，比較用卜方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為90.2%，高于對(duì)照組的71.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后MoCA 評(píng)分比較

治療前，兩組MoCA 各項(xiàng)評(píng)分和總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組MoCA 各項(xiàng)評(píng)分和總分均高于同組治療前(P＜0.05)，觀察組MoCA 各項(xiàng)評(píng)分和總分均高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較(±s)單位:分

表2 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 觀察組(41例)對(duì)照組(39例)治療前 治療后 治療前 治療后記憶力 2.70±0.30 4.43±0.501)2) 2.73±0.35 3.56±0.421)語(yǔ)言 1.42±0.22 3.56±0.451)2) 1.39±0.18 2.54±0.391)注意力 1.67±0.33 4.22±0.511)2) 1.71±0.29 3.71±0.471)視空間 2.21±0.38 4.31±0.821)2) 2.19±0.44 3.55±0.611)抽象 2.57±0.46 4.71±0.681)2) 2.60±0.51 3.98±0.561)總分 10.57±1.69 21.23±2.961)2) 10.62±1.77 17.34±2.451)

3.4.3 兩組治療前后RBMT-Ⅱ和MBI 評(píng)分比較

治療前，兩組RBMT-Ⅱ和MBI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組RBMT-Ⅱ和MBI 評(píng)分均高于同組治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組RBMT-Ⅱ和MBI 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后RBMT-Ⅱ和MBl評(píng)分比較(±s)單位:分

表3 兩組治療前后RBMT-Ⅱ和MBl評(píng)分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 觀察組(41例)對(duì)照組(39例)治療前 治療后 治療前 治療后RBMT-Ⅱ 11.37±3.11 18.26±3.321)2) 11.42±3.23 15.30±2.671)MBI 40.27±9.56 63.76±10.231)2) 41.61±9.23 51.88±9.671)

3.4.4 兩組治療前后P300 波幅及潛伏期比較

治療前，兩組P300 波幅及潛伏期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組P300 波幅升高，潛伏期縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組P300 波幅高于對(duì)照組，潛伏期短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后P300波幅及潛伏期比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 觀察組(41例)對(duì)照組(39例)治療前 治療后 治療前 治療后波幅/μV 8.25±1.30 13.82±2.151)2) 8.31±1.42 11.50±1.931)潛伏期/ms 411.56±37.29 340.22±20.511)2) 412.33±36.55 368.49±25.171)

4 討論

卒中后的認(rèn)知改變是一個(gè)復(fù)雜而動(dòng)態(tài)的過(guò)程，有證據(jù)表明卒中不僅可能誘發(fā)一系列炎癥過(guò)程，中斷皮質(zhì)區(qū)域之間的回路，導(dǎo)致病變外的遠(yuǎn)處萎縮性改變，而且還可能干擾淀粉樣蛋白的積累或清除[13]。最值得關(guān)注的是，卒中后較大的腦梗死面積和一些特定的病變(累及角回、海馬體和額葉皮質(zhì)的病變)可立即引起認(rèn)知障礙，甚至在卒中后立即癡呆[14]。其中PSCI 的認(rèn)知特征是異質(zhì)性的，可能包括皮質(zhì)功能缺陷(失語(yǔ)、忽視、失認(rèn))以及由綜合腦網(wǎng)絡(luò)功能障礙引起的執(zhí)行障礙綜合征[15]。在急性期，約75%的卒中患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知缺陷;在慢性期，約50%的患者持續(xù)存在認(rèn)知障礙[16]。PSCI發(fā)生后，患者的生活質(zhì)量急劇下降，尋找改善患者認(rèn)知功能的有效途徑對(duì)改善患者的認(rèn)知功能具有重要意義[17]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作為一種非侵入性腦刺激技術(shù)，調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性和突觸結(jié)構(gòu)和功能，以促進(jìn)卒中患者的認(rèn)知功能恢復(fù)[18]。單一治療療效不夠理想，還需進(jìn)行聯(lián)合治療。

通督醒神針刺法是非藥物治療，可以通過(guò)抑制神經(jīng)系統(tǒng)疾病中有毒蛋白質(zhì)的積累，調(diào)節(jié)葡萄糖生成，減少神經(jīng)元凋亡，提供神經(jīng)保護(hù)來(lái)改善認(rèn)知功能[19]。因此，本研究用通督醒神針刺法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療PSCI，結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組;兩組治療后MoCA、RBMT-Ⅱ及MBI 評(píng)分均高于治療前，且觀察組治療后高于對(duì)照組。提示通督醒神針刺法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效改善認(rèn)知功能，增強(qiáng)記憶力，提高日常生活能力，療效優(yōu)于單一治療。可能是因?yàn)橹貜?fù)經(jīng)顱磁刺激作為一種非侵入性腦刺激技術(shù)，可增強(qiáng)內(nèi)側(cè)前額葉皮層、扣帶回和其他特定大腦區(qū)域的功能連接來(lái)改善患者的日常生活活動(dòng)和認(rèn)知功能[20]。通督醒神針刺法通過(guò)穴位作用，發(fā)揮通督脈、開元神的作用[7]。

P300 是重要的事件相關(guān)電位組件之一，被廣泛用于評(píng)估認(rèn)知功能，如注意力，工作記憶和注意力。P300波幅越低表明患者集中注意力的時(shí)間越短，P300 潛伏期越長(zhǎng)表明患者的記憶能力越差，決策能力也越差[21]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后P300 波幅較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組;P300 潛伏期較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組。提示通督醒神針刺法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效升高P300 波幅，縮短P300 潛伏期?？赡苁且?yàn)槁?lián)合治療可有效提高注意力、記憶力和決策力，改善患者認(rèn)知功能。

綜上，在認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效改善卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，增強(qiáng)記憶力，提高日常生活能力，升高P300 波幅，療效優(yōu)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。