李帥壘，潘建康，孫永強

（河南省洛陽正骨醫(yī)院人工關(guān)節(jié)翻修科，河南鄭州 450000）

目前對于髖臼側(cè)骨缺損的處理有很多種方法：Jumbo 杯、多孔金屬墊塊、加強杯、定制臼杯、打壓植骨等［1］，在臨床中均證實為有效的治療方法。2021年挪威關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)顯示所有髖關(guān)節(jié)翻修病例中70歲以上的患者幾乎占50%［2］，該類患者高齡、內(nèi)科疾病多，如何快速完成手術(shù)，減少患者術(shù)中出血量，減少應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥成為治療的關(guān)鍵。本研究通過使用“杯疊杯”（cup-on-cup）技術(shù)處理AAOS IIb 型髖臼骨缺損22 例［3］，平均隨訪5年，收到滿意臨床效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月—2017年4月于河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）收治且應(yīng)用“杯疊杯”技術(shù)行髖臼側(cè)翻修22 例患者的臨床資料?；颊呔鶠轶y臼側(cè)骨缺損AAOS IIb 型骨缺損（單向型骨缺損），美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級III 級及以上；并排除感染、一般情況較好、活動量較大的患者，或不能耐受手術(shù)及隨訪時間不超過2年者。其中男10 例：女12 例，年齡65～75 歲，平均（70.6±4.3）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI） 22.5～33.5 kg/m2， 平均（27.7±5.8）kg/m2，ASA 分級III 期20 例、IV 期2例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前測量患側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)中心，評估骨缺損，測量髖臼入口處直徑大小，必要時評估臼杯和髂血管的關(guān)系（圖1a）。完善炎性指標(biāo)血沉、C-反應(yīng)蛋白等檢查，常規(guī)術(shù)前完善關(guān)節(jié)液檢查，排除感染。

圖1 患者，男，72 歲，左髖置換術(shù)后15 余年，疼痛5年，髖臼側(cè)骨缺損為AAOS IIb 型，予以行“杯疊杯”技術(shù)對髖臼進(jìn)行翻修術(shù)，股骨側(cè)行全涂層柄予翻修。1a:術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X 線片示髖臼側(cè)骨缺損；1b:術(shù)中探查假體穩(wěn)定；1c,1d:術(shù)后即刻髖關(guān)節(jié)正位X 線片示假體位置良好；1e:術(shù)后5年復(fù)查時髖關(guān)節(jié)正位X 線片示髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心得到重建。Figure 1.A 72-year-old male who got AAOS IIb type acetabular bone defect more than 15 years after left THA and pain for 5 years,received the revision with＂cup-on-cup＂technique for the acetabular side,and fully coated stem for the femoral side.1a:Preoperative anteroposterior(AP)X-ray showed acetabular component displacement with bone defect.1b:Intraoperative exploration of the acetabulum.1c,1d:AP and lateral X-rays Immediate postoperatively showed all the prosthetic components were in good position.1e:AP radiograph 5 years after the revision surgery showed that the center of rotation of the hip was reconstructed properly without signs of prosthetic loosening.

取長約20 cm 后外側(cè)入路逐層顯露髖關(guān)節(jié)，取出松動的髖臼假體，徹底去除髖臼內(nèi)部的瘢痕組織顯露髖臼的骨性結(jié)構(gòu)，評估骨量缺損情況；依據(jù)術(shù)前計劃，進(jìn)行內(nèi)杯髖臼銼磨，銼磨時應(yīng)考慮髖臼真杯置入位置（圖1b）。因髖臼真杯的角度和位置基本固定，運用支撐杯填補骨缺損并匹配髖臼真杯，防止雙杯之間空隙太大，這樣水泥厚度過厚，機械穩(wěn)定性相對降低。運用試模評估支撐杯置入位置，然后進(jìn)行髖臼真杯的銼磨并安放髖臼杯，注意臼杯疊加時的位置關(guān)系并標(biāo)記；位置滿意后，安裝假體：先置入支撐杯，將其壓配穩(wěn)定后，支撐杯內(nèi)側(cè)面使用磨鉆粗糙化，并使用骨水泥填充；置入髖臼杯并壓配滿意，取出髖臼真杯釘孔溢出的骨水泥，待水泥完全硬化后，置入髖臼內(nèi)襯（圖1c,1d）。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用Harris 評分、髖關(guān)節(jié)屈-伸活動度（range of motion,ROM）、髖內(nèi)-外旋ROM、疼痛視覺模擬量表（visual analog scale,VAS）評價臨床效果。行影像檢查，通過骨盆正位X 線片對旋轉(zhuǎn)中心（center of rotation,COR）［4］、雙下肢長度差、髖臼假體周圍透亮線［5］進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.00 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用配對T檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未出現(xiàn)重要血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間為（97.2±12.4） min，術(shù)中出血量（850.5±34.8） ml。12 例（54.5%）患者術(shù)中、術(shù)后給予輸血治療。術(shù)后24 h內(nèi)拔出引流管，術(shù)后第1 d 即可在保護(hù)下下床活動，3 個月內(nèi)患肢部分負(fù)重，3 個月后即可完全負(fù)重。術(shù)后1 周時1 例患者出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥，予以調(diào)整抗凝方案、休息等對癥治療后，傷口愈合且未出現(xiàn)假體周圍感染。1 例患者在術(shù)后1 個月時出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，予以閉合復(fù)位、支具外固定4 周對癥處理；1 例在術(shù)后2 個月發(fā)生假體周圍感染，予以更換內(nèi)襯及人工股骨頭、使用抗生素治療后，患者康復(fù)治愈。

所有患者均獲隨訪3～6.5年，平均（5.3±1.1）年，其中3 例在隨訪期間死亡，死亡原因與本次髖關(guān)節(jié)翻修無關(guān)。與術(shù)前相比，末次隨訪，患者Harris 評分、髖關(guān)節(jié)屈-伸ROM、髖內(nèi)-外旋ROM、VAS 評分均顯著改善（P＜0.05）。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心得到重建，雙下肢長度差顯著減?。≒＜0.05）（表1）。

表1 22 髖臨床及影像資料（±s）與比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 22 hips(±s)

表1 22 髖臨床及影像資料（±s）與比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 22 hips(±s)

指標(biāo)Harris 評分(分)髖屈-伸ROM(°)髖內(nèi)-外旋ROM(°)VAS 評分(分)COR 縱向偏移(mm)COR 橫向偏移(mm)雙下肢長度差(mm)術(shù)前45.5±10.3 78.2±13.6 26.1±10.7 8.3±1.3 47.2±10.5 15.5±8.4 15.1±2.5末次隨訪90.4±10.6 103.3±20.4 46.6±17.9 3.1±0.4 20.5±5.7 4.8±3.5 4.4±1.6 P 值＜0.001 0.022 0.018 0.032 0.016 0.028 0.003

2.2 影像評估

根據(jù)Moore 標(biāo)準(zhǔn)［5］，隨訪期間的所有患者影像學(xué)資料均未顯示假體失敗。與術(shù)前相比，末次隨訪時，COR 縱向偏移、COR 橫向偏移均顯著減?。≒＜0.05）。以無菌性松動為終點，假體存留率為100%；以任何原因的翻修，假體存留率為95.4%。

3 討論

Cup-on-cup 技術(shù)對于AAOS IIb 型是一種有效的解決方案。該手術(shù)技術(shù)的指征是高齡、單向骨缺損。術(shù)中通過將第1 個生物臼杯（支撐杯）壓配入單向骨缺損處實現(xiàn)初始穩(wěn)定性，通過骨水泥將支撐杯和第2個生物杯（髖臼真杯）連接實現(xiàn)應(yīng)力傳導(dǎo)。理論上形成一個異形杯，支撐杯與宿主骨之間存在骨接觸和壓配，髖臼真杯在邊緣也和宿主骨存在骨接觸和壓配，該結(jié)構(gòu)的長期穩(wěn)定性是通過支撐杯和髖臼真杯的骨整合來實現(xiàn)的。該技術(shù)可以分別處理髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中的兩個主要問題：骨缺損和穩(wěn)定性。

與Jumbo 杯相比［6，7］，這種手術(shù)技術(shù)可以顯著減少髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心上移和內(nèi)移。多種金屬骨小梁或cup cage 具有較好的效果［8，9］；但上述方法更昂貴，且該種技術(shù)的界面較多，增加了失敗的風(fēng)險；打壓植骨技術(shù)在處理髖臼骨缺損中，取得了良好的中期及遠(yuǎn)期隨訪效果［10］，但該技術(shù)難度高、手術(shù)時間長，對于特定人群的髖關(guān)節(jié)翻修，如高齡、身體條件差的患者，該方法不一定是最佳選擇；文獻(xiàn)報道定制的髖臼假體效果滿意［1，11，12］，然而這種技術(shù)不允許在術(shù)中對假體進(jìn)行任何調(diào)整，這強調(diào)了術(shù)前計劃準(zhǔn)確的重要性。盡管如此，定制假體的過程通常需要幾周的時間，期間骨缺損可能會加劇。

Webb 等［13］報道使用該技術(shù)在髖臼翻修中的應(yīng)用，其術(shù)后脫位率為25%，失敗率較高，作者隨訪時間為2.4年，該技術(shù)的髖臼假體存留率為88.2%，作者將采用該方法骨缺損的分型為Paprosky 分型IIIA 和IIIB 型，失敗率高和其適應(yīng)證選擇相對較寬泛有關(guān)。LOPPINI 等［14］平均隨訪了34 個月，該技術(shù)的髖臼存留率為100%。

本研究的優(yōu)勢在于使用單中心的臨床數(shù)據(jù)；患者骨缺損的臨床分型具有同質(zhì)性、患者的選擇性上具有相同的指征。然而，也具有一定的局限性：由于缺乏對照組，因此無法將該技術(shù)的結(jié)果與其他策略進(jìn)行比較；此外，樣本量小、隨訪時間短也是本研究的局限性之一。然而，如前所述，由于髖臼骨缺損的形態(tài)各異、且處理困難等特征，cup-on-cup 的適應(yīng)證非常狹窄。尚需要隨訪時間更長的研究，以更好地闡明在全髖關(guān)節(jié)翻修中cup-on-cup 技術(shù)的并發(fā)癥、長期隨訪的臨床和影像學(xué)結(jié)果。