蘇保輝，袁延勝，欒素嫻*，李曰眾，孫良智，劉偉強(qiáng)，于明東，夏曉燕

（1.濰坊市人民醫(yī)院脊柱矯形外科，山東濰坊 261041；2.濰坊濱海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院骨科，山東濰坊 262737）

經(jīng)皮后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）是骨質(zhì)疏松性椎骨壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）的有效治療方法［1］，經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺可以獲得良好效果，也有學(xué)者報(bào)道單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺可取得相似的臨床效果［2，3］。但是單側(cè)穿刺難度大、技術(shù)要求高，要求穿刺位置更加準(zhǔn)確，外展角度更大，術(shù)中外展角度加大容易產(chǎn)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥［4］。為了縮短手術(shù)時(shí)間，減少射線暴露，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，筆者術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)測(cè)量，設(shè)計(jì)精準(zhǔn)的個(gè)性化穿刺路徑，取得了良好的應(yīng)用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020年1月—2023年1月，對(duì)162 例骨質(zhì)疏松性椎骨骨折患者實(shí)施個(gè)性化穿刺PKP，其中男48例，女114 例，年齡57～93 歲，平均（72.3±8.1）歲。其中單節(jié)段骨折87 例，雙節(jié)段骨折43 例，三節(jié)段骨折26 例，四節(jié)段骨折5 例，五節(jié)段骨折1 例，共有276 個(gè)骨折椎體；胸椎164 例，腰椎112 例。排除椎體腫瘤，椎體炎癥，有神經(jīng)癥狀者和患有嚴(yán)重心、腦血管等疾病者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前拍攝胸椎、腰椎X 線片、MRI 平掃+水成像，如不能做MRI 檢查，則行骨顯像和CT 檢查。選取骨折椎的MRI 或CT 橫斷像（圖1a），畫(huà)出經(jīng)過(guò)棘突的正中線PS，此線與皮膚的交接點(diǎn)為S；沿著雙側(cè)椎弓根方向設(shè)計(jì)穿刺路線，此路線與皮膚交接點(diǎn)為L(zhǎng) 點(diǎn)（左側(cè)點(diǎn)）、R 點(diǎn)（右側(cè)點(diǎn)），則L 點(diǎn)、R 點(diǎn)即為穿刺的進(jìn)針點(diǎn)，最佳穿刺路線經(jīng)過(guò)椎體中線前1/3到達(dá)對(duì)側(cè)椎體［5］。分別測(cè)量出SL、SR 的長(zhǎng)度。

圖1 胸腰椎OVCF 的個(gè)性化穿刺經(jīng)PKP。4 節(jié)段椎骨骨折，均行單側(cè)穿刺。1a:術(shù)前提前設(shè)計(jì)個(gè)性化穿刺路徑，并測(cè)量長(zhǎng)度及角度；1b:據(jù)測(cè)量的值在皮膚上標(biāo)記穿刺點(diǎn)；1c:T7經(jīng)左側(cè)椎弓根單側(cè)穿刺；1d:T8經(jīng)右側(cè)椎弓根單側(cè)穿刺；1e:T9經(jīng)左側(cè)椎弓根單側(cè)穿刺；1f:T11經(jīng)右側(cè)椎弓根單側(cè)穿刺。Figure 1.Personalized puncture in PKP for thoracolumbar OVCF,with 4 our segments of vertebral fractures that underwent unilateral puncture.1a:Design personalized puncture paths before surgery,and measure the length and angle of punctures.1b:Mark the puncture point on the skin based on the measured value.1c:T7 unilateral puncture through left pedicle.1d:T8 unilateral puncture through right pedicle.1e:T9 unilateral puncture through left pedicle.1f:T11 unilateral puncture through right pedicle.

患者取俯臥位，在皮膚上橫行放置1 枚克氏針，使其在標(biāo)準(zhǔn)正位像上穿過(guò)傷椎雙側(cè)椎弓根影的中上緣，沿克氏針在皮膚上劃出標(biāo)志線，根據(jù)術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)在標(biāo)志線上標(biāo)出S、L、R 點(diǎn)（圖1b～1f）。1%利多卡因在L 點(diǎn)、R 點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉針針頭觸及穿刺點(diǎn)骨質(zhì)，C 形臂X 線機(jī)透視確認(rèn)麻醉針針頭位置是否準(zhǔn)確，確認(rèn)無(wú)誤后穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺針針尖在椎弓根外緣、椎弓根中點(diǎn)、椎弓根內(nèi)緣時(shí)分別透視正側(cè)位，以便調(diào)整外展角及頭傾角。穿刺到理想位置后退出針芯，放置環(huán)鉆繼續(xù)鉆入，推桿確認(rèn)底部完整并透視側(cè)位片確認(rèn)深度，退出環(huán)鉆后置入球囊，擴(kuò)張球囊使骨折復(fù)位，然后在側(cè)位透視下緩慢注入骨水泥強(qiáng)化椎體，務(wù)必做到少量多次推注并每次推注后透視進(jìn)行確認(rèn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量傷椎的椎體高度和局部后凸Cobb 角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，無(wú)神經(jīng)損傷、硬膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)間（45.3±6.5）min，每個(gè)椎體平均注入骨水泥量（5.1±2.4）ml。23 例在術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏，其中椎旁滲漏6 例，椎間隙滲漏17 例，無(wú)椎管內(nèi)滲漏，均無(wú)明顯臨床癥狀，無(wú)特殊處理。

平均隨訪時(shí)間（10.8±3.6）個(gè)月。臨床資料見(jiàn)表1，隨時(shí)間推移VAS 和ODI 評(píng)分均顯著減少（P＜0.05）。隨訪期間發(fā)生再骨折13 例，其中11 例再次行PKP 手術(shù)。

表1 162 例（276 椎）臨床及影像資料（±s）與比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 162 patients(276 vertebrae)

表1 162 例（276 椎）臨床及影像資料（±s）與比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 162 patients(276 vertebrae)

項(xiàng)目VAS 評(píng)分(分)ODI 評(píng)分(%)前緣高度(mm)中部高度(mm)Cobb 角(°)術(shù)前8.6±0.8 72.6±1.2 15.4±1.3 17.2±1.4 14.6±4.3術(shù)后1 d 1.8±0.7 28.4±2.3 19.3±2.5 21.3±3.1 9.4±3.8末次隨訪1.7±0.9 27.9±2.5 18.9±2.9 20.8±3.4 9.2±4.1 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 影像評(píng)估

影像資料見(jiàn)表1，與術(shù)前相比，術(shù)后1 d 的椎體高度及Cobb 角均顯著改善（P＜0.05）；與術(shù)后1 d 相比，末次隨訪時(shí)上述影像指標(biāo)無(wú)顯著變化（P＞0.05）。

3 討論

骨質(zhì)疏松發(fā)病越來(lái)越多，PKP 已成為治療OVCF首選方案之一［6］，穿刺途徑為常用的經(jīng)椎弓根途徑和經(jīng)椎弓根外途徑［7］，單側(cè)穿刺較雙側(cè)穿刺具有明顯的優(yōu)點(diǎn)［8］，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異［9］。但是，單側(cè)穿刺必然要求更高的手術(shù)技術(shù)且由此產(chǎn)生更多的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［4］。本研究根據(jù)患者的身體健康情況及骨折椎體的位置、節(jié)段數(shù)量決定單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺。術(shù)前個(gè)性化設(shè)計(jì)穿刺路徑并測(cè)量，在皮膚表面直接標(biāo)記穿刺點(diǎn)，大大改善手術(shù)效率，效果滿意。

作者設(shè)計(jì)個(gè)性化的穿刺，主要考慮以下幾方面：（1）椎弓根的發(fā)育不同。主要考慮椎弓根的粗細(xì)程度不一及外展角度不同；（2）胸椎的解剖特點(diǎn)。中胸段椎弓根的橫徑狹窄且外展角度小［10］，經(jīng)椎弓根穿刺無(wú)法獲得滿意的穿刺角度，如果過(guò)度外展可造成椎弓根內(nèi)壁破損損傷脊髓［11，12］。有學(xué)者提出經(jīng)椎弓根外途經(jīng)穿刺治療中胸段椎體壓縮骨折，取得滿意效果［13］；（3）個(gè)人的體型。肥胖的人和消瘦的人的皮膚、皮下組織、肌肉的厚度不同，在相同的椎弓根外展角度下，經(jīng)椎弓根劃線其與皮膚的交接點(diǎn)也不一樣，穿刺點(diǎn)到棘突的距離也不一樣；（4）椎體的旋轉(zhuǎn)異常。提前測(cè)量長(zhǎng)度，測(cè)量旋轉(zhuǎn)角度，提前在皮膚上標(biāo)記穿刺點(diǎn)，可在穿刺過(guò)程中獲得更加確切的位置；（5）相鄰椎體的穿刺。如果同側(cè)穿刺錐相互影響操作，則采用相對(duì)側(cè)的單側(cè)穿刺，為獲得較好的穿刺效果，提前設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑；（6）多個(gè)椎體的穿刺。PKP 治療骨質(zhì)疏松性多椎體（≥3）壓縮性骨折療效可靠［14］。椎體骨折的患者多為老年人，往往合并高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，且骨折疼痛明顯，患者能夠耐受俯臥位的時(shí)間往往有限，多采取單側(cè)穿刺，據(jù)影像學(xué)資料提前選擇左側(cè)或者右側(cè)穿刺點(diǎn)，提前設(shè)計(jì)穿刺路線，可提高穿刺的準(zhǔn)確度，大大減少手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性椎骨骨折個(gè)性化穿刺經(jīng)皮后凸成形效果良好，提高了手術(shù)效率，減少了透視次數(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本穿刺方法簡(jiǎn)單易行，可操作性強(qiáng)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。