孫育良，萬躉，鄧軒賡，石華剛，顧韜，崔偉

（四川省骨科醫(yī)院，四川成都 610041）

目前我國人口老齡化問題十分凸顯，骨質(zhì)疏松患病率逐年攀升。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥，約占所有骨質(zhì)疏松性骨折的40%［1］。據(jù)不完全統(tǒng)計，2020年我國50 歲以上人群新增OVCF 病例約150 萬，到2050年將達(dá)到301萬［2］。老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折若不及時有效的治療，后期并發(fā)遲發(fā)性的嚴(yán)重脊柱后凸畸形，嚴(yán)重影響患者的呼吸及消化功能，治療相對棘手。OVCF 椎體前緣高度丟失，胸腰椎后凸畸形逐漸加重，脊柱重心前移，進(jìn)而導(dǎo)致矢狀面失衡，脊柱及其周圍的軟組織超過正常負(fù)荷，常帶頑固性腰背部疼痛，嚴(yán)重者并發(fā)脊髓、神經(jīng)癥狀［3］。目前手術(shù)治療老年陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形（post-traumatic thoracolumbar kyphosis,PTK）的研究比較多［4～7］，而有關(guān)PTK 所致脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)變化的研究甚少。本研究對比性分析老年P(guān)TK 患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)特點及脊柱后凸畸形后骨盆代償?shù)哪Ｊ健?/p>

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年1月—2020年12月收治的老年P(guān)TK 患者65 例（PTK 組），年齡≥60 歲，合并骨質(zhì)疏松癥，骨密度T 值≤-2.5 SD；畸形均為單節(jié)段，T104 例、T1110 例，T1223 例，L120 例，L28例，局部后凸角＞20°。另外，選取同期骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP）患者50 例為對照（OP 組），年齡均≥60 歲。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、骨密度（bone mineral density,BMD）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者臨床及影像資料與比較

1.2 檢查與測量方法

兩組患者均采取標(biāo)準(zhǔn)體位拍攝站立位全脊柱正側(cè)位DR［8］。在影像歸檔與通信系統(tǒng)（PACS）上測量胸椎后凸角（thoracic kyphosis,TK），胸腰椎后凸角（thoraco-lumbar kyphosis,TLK），腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）（圖1a），骨盆入射角（pelvic incidence,PI），骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT），骶骨傾斜角（sacral slope,SS）（圖1b）和矢狀面軸向距離（sagittal vertical axis,SVA）等脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)（圖1c）。

圖1 影像參數(shù)測量方法。1a:脊柱矢狀位參數(shù)測量示意圖；1b:骨盆矢狀位參數(shù)測量示意圖；1c:患者，男，60歲，T12 椎體陳舊性骨折伴后凸畸形，TK=47.4°，TLK=26.6°，LL=45.3°，PI=43.2°，SS=28.6°，PT=14.6°，SVA=12.4 mm，脊柱矢狀位平衡。

1.3 脊柱矢狀位平衡標(biāo)準(zhǔn)

脊柱矢狀位平衡：（1）患者站立位，無雙髖后伸及雙膝屈曲［9］；（2）SVA＜5 cm 為脊柱矢狀位平衡［10］。同時滿足標(biāo)準(zhǔn)（1）和（2）則認(rèn)定為矢狀位平衡，否則為矢狀位失平衡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影像測量結(jié)果

兩組患者影像測量結(jié)果見表1，PTK 組的TK、TLK、PT、SVA 均顯著大于OP 組（P＜0.05），而PTK 組LL、SS 均顯著小于OP 組（P＜0.05），兩組PI的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

PTK 組平衡亞組35 例，失平衡亞組30 例，失平衡率（53.9%）；OP 組平衡亞組40 例，失平衡亞組10 例，失平衡率20.0%；PTK 組失平衡率顯著高于OP 組（P=0.004）。PTK 組典型病例影像見圖1c。

2.2 影像指標(biāo)的相關(guān)性

65 例PTK 患者脊柱-骨盆影像測量參數(shù)相關(guān)性見表2，結(jié)果顯示：PTK 組的TK 與TLK、SVA 顯著正相關(guān)（P＜0.05），PI 與PT、SS 顯著正相關(guān)（P＜0.05）。其他各參數(shù)之間無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

表2 65 例PTK 患者脊柱-骨盆影像測量參數(shù)相關(guān)性

3 討論

目前研究表明，脊柱-骨盆矢狀位平衡與患者的生活質(zhì)量的密切相關(guān)，老年P(guān)TK 患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)可以評估患者生活質(zhì)量［11］。張銀昌等［6］回顧性研究采用SRS-Schwab Ⅳ級截骨聯(lián)合衛(wèi)星棒技術(shù)治療20 例老年骨質(zhì)疏松PTK患者，進(jìn)行2年以上隨訪，結(jié)果表明患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)恢復(fù)，臨床癥狀緩解。萬廣等［12］研究表明，PVP 治療OVCF 患者能夠緩解局部疼痛，改善畸形，但脊柱-骨盆矢狀面平衡參數(shù)的變化會影響PVP 的療效。PVP 及PKP 術(shù)后，部分患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)恢復(fù)欠佳，繼發(fā)椎體骨折，所以脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)可以用于PVP 及PKP 術(shù)后繼發(fā)椎體骨折原因分析［13］。本文采用對比研究，分析老年P(guān)TK患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)特點，為臨床治療老年P(guān)TK 患者提供理論依據(jù)。

本研究的OP 組患者失平衡率明顯小于PTK組，因為大部分骨質(zhì)疏松患者可以通過自身代償達(dá)到整體平衡。老年患者隨著年齡的增加，骨密度下降，椎體形態(tài)改變，脊柱的重力前移，胸椎后凸，腰椎前凸及骨盆參數(shù)相互代償，但矢狀位整體平衡［14］。本研究兩組患者的年齡、BMI 及骨密度無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，表明PTK 組患者失平衡主要與骨折導(dǎo)致局部后凸畸形相關(guān)。

PI 是脊柱矢狀位基礎(chǔ)參數(shù)，反映了骨盆矢狀位的形態(tài)，是骨盆與腰椎橋梁參數(shù)［10］。兩組PI 比較，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，說明PI 相對恒定，不受姿勢的影響。PTK 組較對照組LL 明顯減少，而TLK、 TK明顯增加。PTK 患者局部后凸畸形，骨折椎體以上脊柱前傾，整體重心前移，重心力臂增加，為保持直立平衡狀態(tài)，骨盆必須保持后傾，髖關(guān)節(jié)后伸、膝關(guān)節(jié)屈曲，使重心后移，減小其重心力臂。因此，PTK組較OP 組PT 明顯增大，SS 明顯的減小。SVA 是評價脊柱矢狀位平衡的重要指標(biāo)。PTK 組中SVA 明顯大于OP 組。老年P(guān)TK 患者脊柱重心前移，使SVA明顯增大，同時骨盆代償后旋，骶骨上終板水平化，使SS 減小。本研究PTK 組對脊柱-骨盆相關(guān)參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，TK 與TLK、SVA 具有相關(guān)性，PI 與PI、SS 具有相關(guān)性。馬清偉等［15］等認(rèn)為中老年人群中脊柱-骨盆各相關(guān)參數(shù)與LL 之間存在顯著相關(guān)性。這與本研究不一致，可能原因是患者局部后凸畸形較大，LL 無法完全代償，脊柱矢狀位失平衡。

綜上所述，老年P(guān)TK 患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)發(fā)生改變，TK、TLK、PT、SVA 增加， LL、SS 減小，脊柱-骨盆參數(shù)相關(guān)性喪失，患者重心前移、矢狀位失平衡。