白惠中，徐林，劉港，于睿欽，左心瑋，任敬佩，趙毅，胡傳宇，穆曉紅

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100010）

腦性癱瘓（cerebral palsy,CP）是導(dǎo)致兒童運(yùn)動(dòng)障礙的最常見(jiàn)原因，每1 000 名兒童中便有2～3 名兒童受累［1］。髖關(guān)節(jié)脫位僅次于馬蹄內(nèi)翻足畸形，是CP 患兒常見(jiàn)的骨骼畸形。CP 患兒的髖脫位往往在發(fā)育過(guò)程中呈進(jìn)行性加重，早期僅表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)向外側(cè)移位，后發(fā)展為半脫位，甚至全脫位［2］。髖關(guān)節(jié)脫位會(huì)引起行走、坐姿平衡等運(yùn)動(dòng)障礙及疼痛、骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重問(wèn)題，顯著影響了CP 患兒的生活質(zhì)量［3］。目前針對(duì)CP 患兒髖脫位的措施以早期篩查為主，及時(shí)的預(yù)防措施可以有效減緩髖關(guān)節(jié)脫位的進(jìn)展，如何早期預(yù)測(cè)髖脫位的發(fā)生是亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。股骨頭外移百分比（migration percentage,MP）是臨床診斷髖脫位的主要標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)髖脫位早期的預(yù)測(cè)能力不足［4］。因此了解CP 患兒更多臨床因素與MP 相關(guān)性，尋求對(duì)CP 髖脫位高危群體的篩查對(duì)疾病的治療有重要意義。本文以大樣本CP 患兒影像學(xué)及臨床資料為基礎(chǔ)，回顧性分析多種臨床因素及影像學(xué)指標(biāo)與CP 髖關(guān)節(jié)脫位之間的相關(guān)性，以探討CP 髖脫位的高危因素，為早期預(yù)防髖脫位提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2014年1月—2021年12月就診于本科的CP 患兒，符合全國(guó)腦癱康復(fù)指南制定的痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）年齡2～14 歲；（3）可獲得標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位X 線片；（4）可獲得可靠的電子病例記錄；（5）可以配合完成粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)測(cè)定者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除CP 以外合并其他骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病的患兒；（2）排除有骨科手術(shù)史或接受過(guò)肉毒桿菌素注射治療的患兒；（3）排除既往因外傷、感染、腫瘤等其他原因引起的髖關(guān)節(jié)畸形的患兒；（4）臨床資料不完整者。

1.2 一般資料

病例資料來(lái)源于2014年1月—2021年12月就診于本科的痙攣型CP 患兒，共235 例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，其中男172 例，女63 例。入院后對(duì)患兒進(jìn)行骨盆正位X 線片拍攝，后期由研究者統(tǒng)一進(jìn)行影像學(xué)測(cè)量，共測(cè)量髖關(guān)節(jié)470 側(cè)。由同一醫(yī)師對(duì)CP 患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行分級(jí)記錄。篩選后的患兒按GMFCS 分級(jí)為Ⅰ級(jí)44 例，Ⅱ級(jí)82 例，Ⅲ級(jí)68 例，Ⅳ級(jí)41 例。入組患兒的平均年齡（8.3±3.2）歲。本研究獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者家屬均知情同意。

1.3 檢查方法與數(shù)據(jù)獲取

1.3.1 臨床檢查

資料來(lái)源于從北京中醫(yī)藥大學(xué)腦癱中心數(shù)據(jù)庫(kù)。提取相關(guān)病歷并記錄患兒年齡、性別、GMFCS 分級(jí)等基本信息。由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)師對(duì)CP 患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行分級(jí)（Gross Motor Function Classification System,GMFCS），并記錄上傳。

1.3.2 影像檢查

患者取仰臥位，雙下肢保持中立位，髕骨垂直向上，維持骨盆水平無(wú)傾斜，股骨沒(méi)有明顯旋轉(zhuǎn)。對(duì)于骨盆明顯前凸的患兒在兩腿間放置海綿墊以克服體位不正。為確保統(tǒng)計(jì)資料的獨(dú)立性，減少隨機(jī)化偏倚對(duì)結(jié)果的影響，選取每個(gè)患兒雙側(cè)髖關(guān)節(jié)中MP 值較大的一側(cè)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3.3 測(cè)量指標(biāo)

（1）MP：用直線水平連接兩髂骨最內(nèi)側(cè)Y 軟骨，即為H 線。從髖臼外側(cè)緣起，做與H 線垂直的參考線，即P 線。MP 為股骨頭外側(cè)緣與P 線之間的距離（A）除以股骨頭內(nèi)側(cè)緣與外側(cè)緣之間的距離（B）×100%；（2）頭干角（head-shaft angle,HSA）：沿股骨干中軸做一條直線，另一條直線垂直于股骨近端并穿過(guò)股骨近端骨骺的中心，這兩條直線構(gòu)成的角度即為HAS（圖1）；（3）頸干角（neck-shaft angle,NSA）：測(cè)量穿過(guò)股骨干中軸的直線與通過(guò)股骨頭中心和股骨頸中點(diǎn)的另一條線之間的角度，該角度為NSA（圖1）；（4）髖臼指數(shù)（acetabular index,AI）：取雙側(cè)髖臼內(nèi)下緣頂點(diǎn)做一條直線記作H 線，髖臼外上緣頂點(diǎn)和髖臼內(nèi)下緣頂點(diǎn)連線與H 線所成夾角為AI。

圖1 骨盆正位X 線影像學(xué)測(cè)量。HSA:股骨干中軸線與股骨近端骨骺中心垂線的夾角；NSA:股骨干中軸線與股骨頸軸線之間的角度。

影像學(xué)指標(biāo)結(jié)果由兩名研究員從骨盆正位X 線中獨(dú)立完成上述測(cè)量后匯總?cè)∑骄?，?dāng)兩名研究員測(cè)量結(jié)果偏差較大時(shí)，請(qǐng)求第三人協(xié)商并確定測(cè)量值。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

MP 參考標(biāo)準(zhǔn)按大小分為4 級(jí)，1 級(jí)（正常）：MP＜25%；2 級(jí)（風(fēng)險(xiǎn)）25%＜MP＜33%；3 級(jí)（半脫位）：33%＜MP＜50%；4 級(jí)（全脫位）：MP＞50%。將MP 分級(jí)1～2 級(jí)的患兒設(shè)置為未脫位組，3～4 級(jí)患兒設(shè)為脫位組［6，7］。

GMFCS 評(píng)定參照標(biāo)準(zhǔn)分為5 級(jí)，Ⅰ級(jí)：不受限制行走，在完成更高級(jí)的運(yùn)動(dòng)技巧上受限；Ⅱ級(jí)：不需要使用輔助器械行走，在室外和社區(qū)內(nèi)行走受限；Ⅲ級(jí)：使用輔助器械行走，在室外和社區(qū)內(nèi)的行走受限；Ⅳ級(jí)：自身移動(dòng)受限，需要被轉(zhuǎn)動(dòng)或者在室外和社區(qū)內(nèi)使用電動(dòng)移動(dòng)器械行走；Ⅴ級(jí)：即使在使用輔助技術(shù)的情況下，自身移動(dòng)仍然嚴(yán)重受限［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示。資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。以是否脫位為因變量，其他資料為自變量行二分多因素邏輯回歸。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

共測(cè)量CP 患兒骨盆正位X 線片235 例，髖關(guān)節(jié)470 個(gè)。其中，未脫位組共162 例，其中男119 例，女43 例，平均年齡（8.6±3.3）歲；脫位組共73例，其中男53 例，女20 例，平均年齡（7.7±3.1）歲。髖脫位患兒占總數(shù)的31.1%。脫位組GMFCS 分級(jí)情況為Ⅰ級(jí)2 例，Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)22 例，Ⅳ級(jí)23 例；未脫位組GMFCS 分級(jí)為Ⅰ級(jí)42 例，Ⅱ級(jí)56例，Ⅲ級(jí)46 例，Ⅳ級(jí)18 例。

2.2 是否脫位的單項(xiàng)因素比較

按是否脫位，將患者分為脫位組和未脫位組，兩組間單項(xiàng)因素比較見(jiàn)表1。兩組間性別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；脫位組年齡顯著小于未脫位組（P＜0.05），脫位組GMFCS 分級(jí)顯著高于未脫位組（P＜0.05），脫位阻MP、HSA、AI 顯著高于未脫位組（P＜0.05），NSA 明顯上升（P=0.018＜0.05）。

表1 是否發(fā)生脫位兩組患者的單項(xiàng)因素比較

2.3 是否脫位的多因素邏輯回歸分析

以是否脫位為因變量，選擇與脫位單項(xiàng)因素分析中HSA、NSA、AI、GMFCS 等陽(yáng)性因素為自變量行二元多因素邏輯回歸分析，設(shè)置方程為向前逐步回歸，多因素邏輯回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2。模型分類能力為36.7%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В▁2=9.982,P=0.266）。結(jié)果顯示： AI（OR=1.131,95%CI1.080～1.184,P＜0.001)、 HSA （OR=1.076,95%CI1.027～1.128,P=0.002）、GMFCS（OR=1.478,95%CI1.029～2.121,P=0.003）是發(fā)生脫位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NSA不是發(fā)生髖脫位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。說(shuō)明高HSA、高AI 以及高GMFCS 分級(jí)會(huì)增大CP 患兒發(fā)生髖脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 是否脫位的多因素邏輯回歸分析結(jié)果

2.4 臨床與影像指標(biāo)的單項(xiàng)相關(guān)分析

通過(guò)Pearson或Spearman分析將年齡、GMFCS等臨床結(jié)果與MP、HSA、NSA、AI 等影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，年齡與MP具有負(fù)相關(guān)性（r=-0.187,P=0.004），年齡與HSA 具有負(fù)相關(guān)性（r=-0.287,P＜0.001），年齡與NSA 具有負(fù)相關(guān)性（r=-0.306,P＜0.001），年齡與AI 具有負(fù)相關(guān)性（r=-0.264,P＜0.001）；GMFCS 的升高與MP 具有正相關(guān)性（r=0.375,P＜0.001），GMFCS 與HSA 具有正相關(guān)性（r=0.192,P=0.003），GMFCS 與NSA 具有正相關(guān)性（r=0.235,P＜0.001）、GMFCS 與AI 具有正相關(guān)性（r=0.355,P＜0.001）。

表3 470 髖臨床與影像測(cè)量的單項(xiàng)相關(guān)分析

3 討論

CP 是一種繼發(fā)于發(fā)育早期靜止性腦病的運(yùn)動(dòng)障礙綜合征［9］?；純撼錾鷷r(shí)髖關(guān)節(jié)解剖正常，然而隨著年齡增長(zhǎng)常出現(xiàn)進(jìn)行性加重的髖關(guān)節(jié)脫位，這一現(xiàn)象在無(wú)行走能力的CP 兒童中更加明顯［10］。在痙攣型CP 患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育中，痙攣的髖屈肌、內(nèi)收肌與肌力較弱的伸肌和外展肌之間的不平衡會(huì)促進(jìn)股骨頭向外側(cè)移位的力，這被認(rèn)為是引起髖脫位的主要原因［11］。同時(shí)，早期骨骼發(fā)育遲緩和負(fù)重活動(dòng)的減少會(huì)引起股骨近端及髖臼解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常，這是造成髖脫位的其他重要原因［12］。MP 作為評(píng)價(jià)髖脫位的首要標(biāo)準(zhǔn)，具有臨床可靠性顯著，數(shù)據(jù)直觀易統(tǒng)計(jì)等優(yōu)勢(shì)，故本研究中選取MP 作為診斷髖脫位的指標(biāo)［13］。GMFCS 可根據(jù)年齡將CP 兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行等級(jí)分類，其有效性、穩(wěn)定性已在20 余年的臨床應(yīng)用中得到了充分驗(yàn)證［14］?；贑P 人群的研究表明，CP 髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)與神經(jīng)損害的嚴(yán)重程度、行走能力受限有關(guān)，高GMFCS 分級(jí)代表了粗大運(yùn)動(dòng)功能低下，這往往與髖脫位的高風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)［15］。本研究結(jié)果提示高GMFCS 等級(jí)是CP 髖脫位的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。即隨著粗大運(yùn)動(dòng)功能的下降，髖脫位的發(fā)生率明顯升高。本研究中總體髖脫位發(fā)生率為31%，這也與既往報(bào)道研究結(jié)果相似［16］。

Hueter-Volkmann 定律指出，骨骼生長(zhǎng)與機(jī)械應(yīng)力影響密不可分［17］。CP 患兒因下肢肌肉痙攣常造成發(fā)育過(guò)程中股骨的受力異常，這種長(zhǎng)期機(jī)械應(yīng)力往往會(huì)導(dǎo)致股骨近端生長(zhǎng)方向異常，加重髖脫位的發(fā)生。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，HSA、NSA 等指標(biāo)的升高均與高髖脫位的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，其中HSA 是髖脫位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相較于NSA 對(duì)髖脫位敏感性更高。這可能是因?yàn)榕cHSA 相比，NSA 補(bǔ)充了股骨頭與股骨頸的相對(duì)位置，具有測(cè)量中受股骨前傾、股骨頭選擇的影響較小、并且可以反映生長(zhǎng)板方向等優(yōu)勢(shì)［18］。

近年來(lái)，多項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了HSA 在CP 髖脫位中的重要性，提出HSA 對(duì)于CP 兒童的髖關(guān)節(jié)脫位有一定的預(yù)測(cè)作用。Chougule 等［19］通過(guò)研究GMFCSⅢ～Ⅴ級(jí)、年齡3～18 歲的CP 兒童，發(fā)現(xiàn)HSA 與MP顯著相關(guān)。而Van der List［20］和Hermanson 等［21］研究表明兩歲時(shí)的HSA 對(duì)8 歲時(shí)的髖關(guān)節(jié)移位具有預(yù)測(cè)價(jià)值。Foroohar 等［18］研究發(fā)現(xiàn)與正常兒童髖關(guān)節(jié)相比，CP 兒童的HSA 更高，并且在合并髖脫位的兒童中升高更加明顯。

本研究統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)AI 是髖脫位的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一。AI 是臨床診斷髖臼發(fā)育不良的重要指標(biāo)，隨著病情進(jìn)展常伴有髖關(guān)節(jié)半脫位、全脫位的發(fā)生。Hagglund 等［22］發(fā)現(xiàn)，對(duì)于4 歲以上的CP 患兒，AI＞30°對(duì)預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)脫位具有明顯可靠性。

本研究發(fā)現(xiàn)高GMFCS 與高HSA、NSA、AI、MP數(shù)值密切相關(guān)。說(shuō)明CP 兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能的下降可能與股骨近端骨骺發(fā)育方向畸形、髖臼發(fā)育不良等情況密切相關(guān)，最終共同引起髖脫位的發(fā)生。

既往研究表明在正常髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中HSA、NSA、AI 等指標(biāo)數(shù)值常隨著年齡增長(zhǎng)而下降［23，24］。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在CP 患兒中HSA、NSA、AI 等指標(biāo)大小與年齡呈負(fù)相關(guān)。CP 伴有髖脫位的患兒隨著年齡增長(zhǎng)其脫位程度常進(jìn)行性加重［25］。本研究中年齡與MP 值呈負(fù)相關(guān)，這可能與本研究非患兒自身前后對(duì)照研究有關(guān)，后續(xù)有待進(jìn)一步開(kāi)展關(guān)于CP 患兒自身前后對(duì)照研究以提升數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)度的可靠性。

本研究認(rèn)為高GMFCS 分級(jí)、高HSA、AI 的痙攣型CP 患兒發(fā)生髖脫位的風(fēng)險(xiǎn)更高，宜盡早、定期行X 線檢查，以監(jiān)測(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育。