摘 要 目的：探究達芬奇機器人輔助下肝癌根治術的臨床療效以及護理路徑在患者圍手術期的應用效果。方法：選取2020年1月—2022年12月在四川省人民醫(yī)院和成都市第三人民醫(yī)院接受達芬奇機器人輔助下肝癌根治術的80例患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各40例。對照組給予常規(guī)護理干預，研究組給予臨床護理路徑（CNP）。對比兩組臨床療效、肝功能指標、生活質(zhì)量評分、心理狀態(tài)評分及住院指標。結(jié)果：所有手術均順利完成，僅有1例膽漏，3例肝斷面積液，經(jīng)保守治療后相關患者癥狀均消失；隨訪6～36個月所有患者均無復發(fā)或死亡；比較兩組術后肝功能指標、各項生活質(zhì)量評分、心理狀態(tài)評分，差異具有統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；出院前，兩組肝功能指標和心理狀態(tài)評分均明顯降低，兩組各項生活質(zhì)量評分均明顯升高，且研究組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；研究組臥床時間、住院時間、住院費用明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論：達芬奇機器人輔助下肝癌根治術能夠取得良好的手術效果。同時與傳統(tǒng)護理干預措施相比，臨床護理路徑構(gòu)建的標準化護理流程能夠改善患者肝功能、提高生活質(zhì)量、調(diào)節(jié)不良情緒，具有較高的臨床應用和推廣價值。

關鍵詞 機器人輔助手術；肝癌根治術；臨床護理路徑；標準化護理流程

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0392-07

Efficacy of Da Vinci robot-assisted liver cancer radical resection and construction of postoperative nursing pathway

LIU Zhu1， ZENG Yuewei2， TAN Jie1， CHEN Qiurong3， LUO Yangyang1， YANG Yamei4

（1. Department of Hepatobiliary Surgery， Deyang People’s Hospital， Deyang 618000， China; 2.Department of General Surgery， the Third People’s Hospital of Chengdu， Chengdu 610014， China; 3.Department of Hematology and Oncology， West China Second University Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041， China; 4.Department of Hepatobiliary Surgery， Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan Provincial People’s Hospital， Chengdu 610000， China）

Abstract Objective： To explore the clinical efficacy of Da Vinci robot-assisted liver cancer radical resection and nursing pathway during perioperative period. Methods： A total of 80 patients who received robot-assisted liver cancer radical resection in Sichuan People’s Hospital and the Third People’s Hospital of Chengdu from January 2020 to December 2022 were selected and divided into the study group（n=40） and the control group（n=40）by random number table method. The control group was given routine nursing intervention， and the study group was given clinical nursing pathway. The clinical efficacy， liver function indexes， quality of life scores， psychological scores and hospitalization indexes were compared between the two groups. Results： All the operations were successfully completed， only 1 case of bile leakage， 3 cases of liver sectional effusion. After conservative treatment， symptoms of the relevant patients disappeared， and all patients were followed up for 6-36 months without recurrence or death. The liver function indexes， quality of life （QoL） scores and psychological scores were compared between the two groups， and the differences were statistically significant （Pgt;0.05）. Before discharge， liver function indexes and psychological scores of both groups were significantly decreased， and QoL scores of both groups were significantly increased， and the study group was significantly better than the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The bed time， hospital stay and hospital costs of the study group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Da Vinci robot-assisted liver cancer radical resection could achieve good surgical results. Compared with traditional nursing interventions， clinical nursing pathways could improve patients’ liver function， improve QoL， regulate negative emotions， and have better clinical application and promotion value.

Key words Robot-assisted Surgery; Liver Cancer Radical Resection; Clinical Nursing Pathway; Standardized Nursing Process

根據(jù)2022年相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，肝癌已經(jīng)成為我國致死率排第2位的惡性腫瘤，罹患肝癌的患者接近80萬，死亡人數(shù)占比達44%，比對和分析過去幾年的臨床數(shù)據(jù)，這兩項指標仍有增長趨勢[1-4]。隨著醫(yī)療技術發(fā)展迅速，機器人輔助腹腔鏡手術也逐漸成為主流，在肝部分切除、肝門部膽管癌根治術等高難度手術中發(fā)揮了重要作用[5]。對于機器人輔助肝癌根治術后的患者而言，如何有效地促進患者康復，顯著改善和提升患者生活質(zhì)量，已經(jīng)成為護理領域研究和關注的熱點問題之一[6-8]。對于手術的術后康復治療，可以采用臨床護理路徑（Clinical Nursing Pathway，CNP），這種系統(tǒng)性的護理方法能夠?qū)⑨t(yī)療流程進行標準化應用[9]。CNP已經(jīng)過大量的臨床實踐，被證實可以為患者提供安全、有效、標準的術后護理[10]。為此，本院結(jié)合臨床實際，將臨床護理路徑引入機器人輔助肝癌根治術患者的護理實踐中，并取得了令人滿意的護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年

12月在四川省人民醫(yī)院和成都市第三人民醫(yī)院接受達芬奇機器人輔助下肝癌根治術的80例患者。采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各40例。對比兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。本研究已獲本院倫理委員會審批（倫理審查號：2021-04-149-K01）。

1.1.1 納入標準 ①年齡≥18歲者；②術前Child-Pugh分級為A級或B級者；③腫瘤位于肝臟的左葉或右葉者；④均符合機器人輔助肝癌根治術臨床指征；⑤術后病理診斷為肝惡性腫瘤者。

1.1.2 排除標準 ①術前合并糖尿病者；②術前伴有腫瘤向遠處轉(zhuǎn)移傾向者；③同期進行膽腸吻合手術和膽道探查手術者。

1.2 手術方法 患者均保持30o反Trendelenburg體位，同時保持雙腿分開。針對切除右肝的相關患者而言，要確保其體位略向左側(cè)方傾斜，并于臍右下方約1 cm處進行穿刺，同時建立CO2氣腹。本研究均采用了五孔法進行操作，將Trocar通過穿刺孔進入患者體內(nèi)，然后將其作為觀察孔，并通過觀察孔置入手術機器人鏡頭。機器人的1～3號機械臂的位置分別于劍突下、右腋前線肋下4 cm、左鎖骨中線肋下2 cm處。當鏡頭通過觀察孔成功進入患者體內(nèi)后，首先對患者局部進行詳細探查，主要明確是否存在出血或腸穿孔等不良情況。然后對患者病灶局部進行觀察，主要明確是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移情況，以及相關指征是否滿足手術條件。最后，明確患者腫瘤的具體情況（包括腫瘤的具體位置、形態(tài)、邊界等）。對肝臟周圍的韌帶進行充分的離斷，并對肝臟進行游離，將患者的第一肝門進行解剖，使其肝蒂得以充分暴露。然后，對其肝動脈分支和門靜脈分支進行有效的切除、分離。切除標準要確保切緣到腫瘤的距離超過1 cm。術畢，肝斷面采用雙極電凝止血，并采用Prolene線縫扎止血。

1.3 護理干預

1.3.1 對照組 組內(nèi)患者采用常規(guī)護理，主要流程包括：①進行術前健康宣教；②密切患者術后病情觀察；③加強飲食指導；④做好壓瘡預防；⑤做好補液和導管護理等。

1.3.2 研究組 組內(nèi)患者采用CNP的標準化護理。

1.3.2.1 初步擬定臨床路徑表：課題組根據(jù)實際情況初步擬定臨床路徑表，其基本步驟如下。①開展證據(jù)綜合，積極開展文獻查閱回顧、加強理論研究、對利益關聯(lián)人群進行焦點訪談。②擬定臨床路徑初稿，將?？铺攸c、既往臨床實踐經(jīng)驗以及我國文化背景等作為參考內(nèi)容，編寫入臨床路徑表初稿。③完善修改臨床路徑初稿，以德爾菲專家意見法為主，結(jié)合患者實際情況和當前診療水平，對臨床路徑表進行完善修改。④設置護理路徑協(xié)調(diào)員，主要負責溝通和聯(lián)系醫(yī)院相關領導，并成立多學科護理研究團隊，保證研究項目有足夠的人力、物力支持。

1.3.2.2 制定CNP終稿并進行預實驗：①制定溝通策略和教育培訓計劃，由護理路徑協(xié)調(diào)員提出初步意見，經(jīng)醫(yī)院相關領導修改后，結(jié)合業(yè)內(nèi)專家意見，以護理工作人員為主要對象，開展培訓和教育。②進行預實驗，選取符合條件的患者開展臨床預實驗。③形成CNP終稿，課題組工作人員應密切關注患者的病情變化和心理變化，積極與護理人員溝通，根據(jù)獲取的反饋信息和意見進行研究，并共同制定形成臨床護理路徑表終稿。其中設計的主要內(nèi)容有患者入院指導、術前準備事項、術后飲食標準、術后活動要求、制定藥物使用等（見表2）。

1.4 觀察指標 ①肝功能指標：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、直接膽紅素（DBIL）和總膽紅素（TBIL）。

②生活質(zhì)量：一般采用的評測工具為生存質(zhì)量測定量表（Quality of Life，QoL）評價，其中包含4個維度，分數(shù)設置為0～100分，具體內(nèi)容為生理職能、社會功能、軀體疼痛、一般健康狀況，得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好。③心理狀態(tài)：一般采用的測評工具為焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS），SAS≥50分、SDS≥53分則說明患者存在焦慮和抑郁風險，分數(shù)越高，則情況越嚴重。④住院指標：包括患者臥床時間、住院時間、住院費用。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用例（百分比）[n（%）]表示，比較采用 χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。Plt;0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者手術順利，僅1例出現(xiàn)膽漏現(xiàn)象，3例出現(xiàn)肝斷面積液現(xiàn)象。

2.1 肝功能指標 比較兩組術后AST、ALT、 DBIL和TBIL，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；出院前兩組患者AST、ALT、DBIL和TBIL均明顯降低，且研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.2 生活質(zhì)量 比較兩組患者術后各項生活質(zhì)量評分，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；與術后相比，兩組患者出院前各項生活質(zhì)量評分均明顯升高，且研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.3 心理狀態(tài) 比較兩組患者術后SAS、SDS評分，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；與術后相比，兩組患者出院前SAS、SDS評分均明顯降低，且研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表5。

2.4 住院指標 研究組臥床時間、術后住院時間明顯低于對照組，研究組住院費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表6。

3 討論

原發(fā)性肝癌是一種比較高發(fā)的惡性腫瘤，患者的致死率和惡性程度均較高，嚴重威脅人們的生命健康[11]。誘發(fā)原發(fā)性肝癌的因素可能涉及內(nèi)外多種因素的互相作用和互相影響[11]。進食霉變的食物可能會導致肝部功能過載，大量攝入酒精等物質(zhì)會導致肝硬化，這些都會導致人體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境失衡，從而降低肝部自我修復能力，進而導致原發(fā)性肝癌[12]。腹腔鏡肝癌根治術是一種比傳統(tǒng)開放手術更加簡潔、安全、高效的治療原發(fā)性肝癌的手段，在機器人輔助下極大地提高了手術成功率和效率[13]。

本研究進一步證實了達芬奇機器人輔助下肝癌根治術能夠提升肝癌根治術的治療效果，與既往報道結(jié)果也較為相符[14]。

CNP主張以人為本，從關切患者心理和生理健康出發(fā)，通過降低無意義、多頻次的低效溝通，轉(zhuǎn)而建立共同決策的護理模式，極大地提升了患者的心理舒適感，也提升了術后恢復的效率[15]。從本研究數(shù)據(jù)結(jié)果分析，給予CNP模式干預的研究組患者在多方面表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢。出院前，研究組各項肝功能指標和SAS、SDS評分明顯低于對照組（Plt;0.05）；且研究組各項生活質(zhì)量評分明顯高于對照組（Plt;0.05）。同時，研究組臥床時間、住院時間、住院費用明顯低于對照組。以上結(jié)果表明，CNP模式干預不僅能夠促進機器人輔助肝癌根治術患者身心健康的盡快恢復，還能夠提升護理滿意度。進一步分析，本團隊發(fā)現(xiàn)[16-20]：此模式充分體現(xiàn)了以人為本的理念，同時高效的利用宏觀醫(yī)療資源和微觀醫(yī)療資源構(gòu)筑了嚴格且標準的護理體系，護理人員在執(zhí)行體系標準時，責任清晰、方法明確、效率較高，而患者在接受護理時心情愉快、信任增加。通過CNP的實施，可以有針對性地給予患者護理干預，進而促進了術后患者恢復的效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，進而促進了術后患者肝功能的恢復，也避免了因并發(fā)癥而導致的肝功能損傷。

綜上所述，達芬奇機器人輔助下肝癌根治術的手術效果良好，同時與傳統(tǒng)護理干預措施相比，CNP的標準化護理流程在術中的應用可有效改善患者肝功能，提高生活質(zhì)量，調(diào)節(jié)不良情緒，具有較高的臨床應用和推廣價值。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：劉竹負責設計論文框架，起草論文；劉竹、曾月薇、譚潔、陳秋蓉、駱陽陽、楊亞梅均參與該項目具體操作及研究過程的實施；曾月薇、譚潔、陳秋蓉、駱陽陽負責數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學分析，繪制圖表；劉竹、楊亞梅負責論文修改；劉竹、楊亞梅負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷